▲ 위식도 역류질환과 관련된 전문가 미팅이 최근 개최됐다. 이번 미팅은 막바지에 이른 대한소화기기능성질환운동학회의 위식도역류질환 치료 가이드라인 개정 작업을 재점검하기 위해 열렸다. 이날 미팅에서는 위식도 역류질환의 정의, 증상 등에서부터 기능성 가슴쓰림의 진단 및 비교 그리고 치료 목표 관련 주제 발표와 토론이 이었다.참석자들은 특히, GERD 환자에서 PPI 장기복용에 따른 부작용이 발생할 수 있으며 이 경우 외과적 치료(수술)가 고려될 수 있다면서도 수술 치료가 성공할 수 있는 환자를 예측할 수 있는 파라미터가 거의 없다며 이에 대한 신중한 접근을 주문하기도 했다.이에 본지는 위식도역류질환 치료 가이드라인 개정에 앞서 진행된 이번 회의 내용을 총 3회에 걸쳐 연재한다.<편집자 주>

▲ 좌장 이준성 교수/순천향의대

1. GERD, NERD and Functional Heartburn....김나영 교수(서울의대)
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2. Medical Treatment of GERD and NERD....이준행 교수(성균관의대)
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3. PPI versus Laparoscopic Fundoplication in GERD....손정일 교수(성균관의대)  
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4. Treatment of Extraesophageal Symptoms in GERD...이광재 교수(아주의대)
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= 패널
조유경 교수(가톨릭의대), 김지현 교수(연세의대), 성인경 교수(건국의대)
 
 

 Medical Treatment of GERD and NERD
 

▲ 이준행 교수/성균관의대

위식도역류질환 치료 목표
위식도역류질환(GERD)의 치료방법으로는 생활습관의 개선, 제산제, H2 차단제, PPI, 수술 등 다양하지만 치료의 핵심은 PPI 치료이다.

GERD의 치료 목표로는 증상개선이 가장 중요하다. 하지만 과연 증상의 개선만이 치료의 목적인지 아니면 식도염의 치료, 합병증의 예방, 재발 예방도 한꺼번에 고려해야 하는지는 논란이 된다. 즉, 증상이 있는 환자에서는 증상을 치료하면 되지만 내시경상 역류성 식도염이 있는데 실제로는 증상이 없는 무증상 역류성 식도염 환자에서는 증상을 치료한다는 관점에서 보면 약물 치료가 필요없고 염증을 치료하거나 합병증을 예방한다는 관점에서는 약물 치료가 필요하다.

우리나라에서 역류성 식도염 환자를 많이 보는 전문의를 대상으로 무증상 역류성 식도염에 어떤 치료를 권하는지에 대해 질문을 한 결과, 생활습관 개선 등과 같은 비약물적 치료를 선택한 경우가 58%, 한가지 이상의 약물 치료를 선택한 경우가 42%로 양 군의 의견이 대등하였다<슬라이드 1>.
 
따라서 향후 이에 관련된 자료를 모으고 어떤 치료를 환자에게 권하는 것이 가장 좋은지 좀 더 연구를 해야 할 것으로 보인다.

Step down과 Step up 접근법
일반적인 증상이 있는 위식도역류질환 환자에서는 단계적 하향(Step down) 접근법을 권하고 있다. 위식도역류질환에서 사용하고 있는 산 억제 치료의 강도를 보면 PPI를 1일 2회 사용하고 저녁에 H2 차단제를 사용하는 것이 가장 강력하다. 단계적 상향(Step up) 접근법의 단점은 증상 개선이 느리다는 것이다.
 
반면 Step down에서는 빠른 증상 개선이 일어난다. 따라서 Step down을 선호하고 있으며, 증상이 있는 경우에는 초 치료로 PPI를 투여하게 된다.

Gastroenterology 2001에 발표된 연구에서는 초 치료로 PPI를 사용한 경우 58%에서는 Step down이 되고 42%에서는 Step down이 되지 않는다고 보고하였다. Step down을 하더라도 H2 차단제나 prokinetics를 사용하는 경우가 많았고 실제로 약물을 완전히 끊을 수 있었던 경우는 전체의 16%에 지나지 않는 것으로 나타났다. 국내에서도 Step down을 선호하는 경향이 있지만 Step down을 했을 때 증상이 발생하는 사람도 많기 때문에 오히려 장기간 무단계 치료를 하는 것을 권하는 의견도 있다. Step down 접근법이 표준이지만, 예외는 임신한 경우로 가능한 약을 사용하지 않기 위해 Step up 접근법을 한다.

위식도역류질환 중 내시경상 특별한 소견이 없는 경우를 비미란성 역류질환(NERD)이라고 한다. 비미란성 역류질환은 하부식도 내시경에서는 전혀 이상이 없지만 pH 검사를 하면 병인성 식도역류가 보이는 경우가 많다.

비미란성 역류질환과 역류질환 환자를 비교해 보면, 비미란성 역류질환 환자에서 식도열공 헤르니아 합병증이 있는 비율이 낮고, H pylori 감염률이 높으며 위점막 선위축의 비율이 높고 PPI의 효과가 낮다. J Clin Gastroenterol 2007에 발표된 연구에서는 4주내 증상개선이 미란성 식도염에서는 70-80% 정도인데 반해 NERD의 경우 50-60%로 10-20% 정도 PPI에 대한 반응성이 낮은 것으로 보고되었다. PPI에 반응하지 않는 나머지 40%의 환자에 대해서 어떤 것이 최선의 치료법인지는 명확하지 않으며 다양한 접근법이 시도되고 있다.

유지치료의 필요성
산역류 치료를 통해 증상이 개선된 환자에서 유지치료가 필요한 예가 많은데, 이 부분에 혼란이많다. 즉 환자가 증상이 있어서 약물치료를 했고 증상이 현저히 좋아져서 약을 끊으면 다시 증상이 발생하는 악순환의 고리가 반복된다.
 
이상하게 약을 끊으면 또 아프다고 하는데 이상한 것이 아니고 원래 그런 것임을 설명해야 한다. 이 병은 치료하는 병이 아니고 관리하는 병이며, 당뇨병과 고혈압이 치료되지 않는 것처럼 이 병도 치료가 목표가 아니며, 잘 관리하여 증상없이 삶의 질을 좋은 상태로 유지하는 것이 목표라는 것을 이해시켜야 한다. 장기간 유지요법이 필요하다는 것을 설명하면 환자 스스로 증상을 조절하는데 최소한의 약을 복용함으로써 장기간 무증상으로 좋은 삶의 질을 유지할 수 있게 된다.

Korean J Gastroenterol 2009에는 서울대병원에서 전국 2, 3차 의료기관 소화기내과 전문의를 대상으로 위식도역류질환의 초 치료 및 유지치료에 관해 설문조사를 실시한 결과가 발표되었다.  NERD에서는 On-demand를 사용하는 경우가 더 많았고 미란성 식도염에서는 유지치료를 하는 경우가 더 많았다. On demand 치료는 실제로 증상이 있을 때 약을 복용하고 48시간 동안 증상이 사라지면 약물 복용을 중단하는 것을 말한다.

APT 2005에 발표된 연구에서는 On demand 치료를 받는 환자는 일주일에 1-3회 정도의 half dose PPI를 사용하는 것으로 나타났고, 환자들이 스스로 증상에 따라서 약을 복용하고 있는 것으로 나타났다. 결국은 일주일에 2-3번 약물을 복용하면서 유지요법을 하는 환자들이 실제로는 제일 많음을 알 수 있다.

과거에는 NERD, EE의 증상의 경중에 따라 복잡한 알고리듬으로 치료원칙을 제시했지만, 실제로는 간단한 알고리듬에 따라 약을 투여하고 그 이후에 PPI로 바꾸고 그래도 안되면 유지요법으로 하는 간단한 치료지침으로 대부분의 환자를 관리할 수 있다<슬라이드 2>.

요약
전형적 GERD 환자의 초 치료는 하향식 접근법에 따른 표준용량 PPI 1일 1회 투여가 권장된다. GERD 환자의 초 치료 후 유지요법이 필요한 경우가 많고 질병의 치유보다 적절한 관리를 강조하여 환자의 삶의 질이 떨어지지 않도록 주의할 필요가 있다. 또한 생활습관 개선을 지나치게 강조하면 오히려 환자의 삶의 질이 저하될 수 있다. 무증상 미란성 식도염의 초 치료로 비약물치료가 선호되고 있다.

현재 약이 꼭 필요한 환자, 증상이 있는 역류성 식도염 환자들은 보험상의 제약 등으로 인해 충분히 약을 사용하지 못하고 under-treatment 되고 있으며, 무증상 역류성 식도염 환자에서는 필요한 것보다 약을 더 많이 복용하고 있는 것이 아닌가 생각된다. 약이 더 필요한 분에게 충분한 약을 공급하고 약이 없이도 생활할 수 있는 환자에서는 약을 줄이는 조절이 필요한 것이 아닌가 한다.

 

Panel Discussion 좌장: 짧은 시간 안에 정리를 잘 해주셨습니다. 질문이나 코멘트를 해주시기 바랍니다. 성인경 교수: 두 달 치료하고 6개월간 절반 용량으로 유지요법을 하고, 시간이 꽤 지나 약을 끊고 나니 다시 재발되었습니다. 유지요법을 어떻게 할 지 잘 결정하는 것이 중요할 것 같습니다. 증상이 없는 경우에 치료를 할 것인지, 말 것인지가 논란이 되는데, 개인적으로는 증상이 없는 경우에도 합병증이 생길 수 있으므로 두 달간 약을 투여하는데 선생님은 어떻게 하시는지요? 이준행 교수: 후향적 분석이긴 하지만 데이터를 모아 보았습니다. 매년 건강검진을 받는 환자나 외래 환자의 데이터를 보면, 몇 년 사이에 LA grade 1이 2-3으로 진행하는 것 같지는 않습니다. 저는 증상이 있는지 물어보고 증상이 없으면 과식, 지방식을 피하고 체중조절과 적절한 운동을 하는 등 생활습관 개선에 중점을 두고 설명을 하고 있습니다. 약을 끊으면 증상이 다시 나타나는데, 어떤 환자에서 약을 끊을 수 있는지는 참 어려운 문제인 것 같습니다. 약을 끊어보고 증상이 있으면 다시 약을 쓰면 되는데, 우리나라 의료환경에서는 약을 끊었을 때 증상이 다시 나타나면 아무리 사전에 설명해준다고 해도 환자들이 의사에 대한 신뢰가 감소하여 다른 병원으로 가버리는 경우도 생깁니다. 환자에게 하루에 1알 드렸다가 이틀, 삼 일에 한 알로 조금씩 줄여보면 스스로 약을 끊을 수 있는지 아닌지를 결정할 수 있습니다. 좌장: 무증상 역류성 식도염에 관해 의견이 나왔는데, 그것은 자연경과가 가장 중요합니다. 역류성 식도염 LA classification에서 A, B, C, D로 나눌 때 역류성 식도염 C, D 같은 경우에는 합병증이 생깁니다. C, D는 당연히 치료를 해야 하는 것이 맞고 A, B는 다시 재발해도 A, B로 되는 경우가 거의 대부분이고 A, B가 C, D로 가는 경우는 드물기 때문에 일반적으로 치료를 안해도 증상이 없다면 큰 문제가 없다고 봅니다. 김지현 교수: 유지치료에서 continuous와 on demand를 말씀해 주셨는데, 저도 EE 환자에서는 continuous를 하고 NERD 환자에서는 on demand를 합니다. 실제 유지요법에는 intermittent라는 방법도 있는데, 선생님께서 유지요법을 할 때 continuous, on demand, intermittent 요법을 어떤 기준을 가지고 적용하고 계신지요? 이준행 교수: 저는 every other day로 하고 있습니다. 환자에게는 짝수 날 드시라고 설명하고 every other day로 4-8주 내 증상조절이 잘 되면 일주일에 두 번 복용하라고 합니다. 환자에게는 월요일, 목요일에 드시라고 합니다. 일주일에 두 번 복용해도 불편한 환자는 짝수 날 드시라고 합니다. 일주일에 두 번 복용해서 증상조절이 잘 되는 환자들은 일정시간 이후에 약을 끊어보는 것을 권장하고 있으며, 환자분들이 그 차이를 확연하게 느끼게 되는 개인적인 접근법을 합니다. 성인경 교수: On demand를 어느 정도 지속하다가 환자들에게 그만 오시라고 하는지요? 이준행 교수: 보통 환자들이 증상이 좋아지면 안 옵니다. 분명히 두 달분 약을 드렸는데 6개월 이후에 오는 경우도 있습니다. GERD의 유지요법에 있어서 합병증 예방을 위해 장기간 약을 투여해야 하는 경우 의사가 주도권을 가지고 투약용량과 투약간격을 결정해야 하지만 경증의 역류성 식도염 환자에서는 증상 조절을 함에 있어서 환자에게 약간의 자유를, 스스로의 증상에 따라 약을 조절할 수 있는 것을 미리 허락하면 환자가 편안하게 따라 올 수 있다고 생각합니다. 좌장: 나이드신 분들은 매일 꼬박꼬박 드시지만 젊은 사람들은 on demand를 하지 말라고 해도 잘 하는 경우가 많지요?. 이준행 교수: 미리 말씀해 주시는 것이 좋습니다. 스스로 on demand를 하면서 죄책감을 느끼거나 걱정하는 사람이 있습니다. 이것은 증상을 줄여 주는 치료라는 것을 미리 말씀해주시면 좋을 것 같습니다. 좌장: 오랫동안 약을 복용할 때 부작용도 생각해 봐야 할 것 같습니다. 이준행 교수: 위산 분비는 호모사피언스가 살아오면서 가장 핵심적인 생리적인 현상입니다. 위산은 세균으로부터 몸을 보호하는 1차 방어막인데, 위산을 강력하게 억제하면 여러 가지 생리적인 현상이 깨지면서 다른 부분에 세균 과성장하거나 소화흡수에 장애가 올 수 있습니다. 가장 좋은 방법은 꾸준히 비약물적 치료를 강조하면서 최소한의 약제로 증상을 조절할 수 있도록 유도하는 것입니다. 전향적 연구에서 초기에 걱정했던 심각한 합병증들이 생각보다 그 정도가 덜 한 것으로 결과가 나오고 있어 안전성에 대한 우려가 일부 있지만 그 정도는 경감되어 가는 추세입니다.  좌장: 크게 우려할 염려가 없다는 말씀이신 것 같습니다. 실제로 갑자기 끊었을 때 위산분비의 리바운드 현상도 생기기 때문에 최소한 치료로 최대 효과를 노리는 것이 올바른 정답이 아닌가 합니다.