▲ 위식도 역류질환과 관련된 전문가 미팅이 최근 개최됐다. 이번 미팅은 막바지에 이른 대한소화기기능성질환운동학회의 위식도역류질환 치료 가이드라인 개정 작업을 재점검하기 위해 열렸다. 이날 미팅에서는 위식도 역류질환의 정의, 증상 등에서부터 기능성 가슴쓰림의 진단 및 비교 그리고 치료 목표 관련 주제 발표와 토론이 이었다.참석자들은 특히, GERD 환자에서 PPI 장기복용에 따른 부작용이 발생할 수 있으며 이 경우 외과적 치료(수술)가 고려될 수 있다면서도 수술 치료가 성공할 수 있는 환자를 예측할 수 있는 파라미터가 거의 없다며 이에 대한 신중한 접근을 주문하기도 했다.이에 본지는 위식도역류질환 치료 가이드라인 개정에 앞서 진행된 이번 회의 내용을 총 3회에 걸쳐 연재한다.<편집자 주>

▲ 좌장 이준성 교수/순천향의대

1. GERD, NERD and Functional Heartburn....김나영 교수(서울의대)
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2. Medical Treatment of GERD and NERD....이준행 교수(성균관의대)
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3. PPI versus Laparoscopic Fundoplication in GERD....손정일 교수(성균관의대)  
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4. Treatment of Extraesophageal Symptoms in GERD...이광재 교수(아주의대)
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= 패널
조유경 교수(가톨릭의대), 김지현 교수(연세의대), 성인경 교수(건국의대)
 
 
 
GERD, NERD and Functional Heartburn

▲ 김나영 교수/서울의대

위식도역류질환, 기능성 가슴쓰림의 진단
GERD와 관련된 증상으로는 가슴쓰림(heartburn), 위산역류, 가슴통증, 쉰 목소리, 여러 가지 식도 외 증상이 있다.
가슴쓰림은 위식도역류질환에 의한 경우와 기능성 가슴쓰림의 경우로 나누어 볼 수 있다.

2006 Montreal Workshop에서는 식도증상과 식도외 증상에 따라 위식도역류질환의 분류를 마련하였는데, 내시경을 통해서 진단해야 한다는 것에서 많이 벗어난 것을 볼 수 있다.

가슴쓰림 환자를 진단하는 방법을 살펴보면, 내시경을 통해 식도미란 내지 궤양이 있으면 미란성 식도염으로 진단하고 없으면 24시간 식도산도검사를 한다.
 
이에 양성이면 비미란성 위식도질환으로 진단하고 음성이면 다시 24시간 식도산도검사를 통해 증상-역류인과관계에 양성이면 비미란성 위식도질환으로 진단내리고 음성이면 PPI 검사를 실시한다. 여기서 양성이면 비미란성 위식도질환, 음성이면 기능성 가슴쓰림으로 진단내린다<슬라이드1>.

위식도역류질환의 진단검사 중 내시경 검사는 높은 특이도에 비해 민감도가 30-50%로 낮다. 24시간 식도산도검사는 높은 민감도(79-96%)와 특이도(85-100%)를 가지지만 환자에게 불편하고 1차 기관에서 시행하기가 어렵다. PPI (proton pump inhibitor) 검사는 강력한 위산분비억제제를 1일 2회 복용하여 식도산도를 24시간, ph 4 이상으로 유지하여 위식도역류 증상과 위산역류와의 연관성을 알아보는 검사이다. 이 검사는 특이도가 낮은 문제점이 있고, 40세 이하에서 경고 증상이 없을 때 유용하게 사용할 수 있다.

위식도역류질환과 기능성 가슴쓰림의 비교
Digestion 2009에 발표된 연구에서는 미란성 식도염(ERD), 비미란성 식도질환(NERD), 기능성 가슴쓰림 환자그룹에서 임상적, 심리적인 특성을 비교하였다. 미란성 식도염과 비미란성 식도질환은 큰 차이가 나지 않지만 기능성 가슴쓰림은 여성에서 많고 과민성장증후군, 불안 증상이 많은 것으로 나타났다.

24시간 식도산도검사와 PPI 검사에 대한 반응에서도 미란성 식도염과 비미란성 식도질환은 큰 차이가 나지 않지만 기능성 가슴쓰림은 반응이 없는 것을 볼 수 있다.

2006년 건강검진자 22,960명을 대상으로 실시한 역학연구에서는 GERD를 일주일에 적어도 한 번 이상 가슴쓰림과 산역류가 있는 경우로 정의했을 때, GERD 유병률이 5.13%인 것으로 나타났다. 하지만 이들 GERD 환자의 내시경 소견을 보면 73.2%가 정상, 12.8%가 미세변화(정상의 일부)만을 보여 거의 85%의 환자에서는 내시경으로 진단할 수 없음을 알 수 있다.

결국 2006년도 건강검진수진자에서 GERD 분류를 했을 때, 미란성 식도염이 7.91%, 비미란성 식도질환이 3.97%로 GERD의 유병률이 11.9%인 것으로 나타났다.

미란성 식도염과 비미란성 식도질환 비교
임상적 특징; 미란성 식도염(ERD)과 비미란성 식도질환(NERD)에서 임상적 특징을 비교해 보면, ERD에서는 남성, NERD에서는 여성의 비율이 더 높다. NERD에서는 40-59세의 비율이 적은 반면 40세 이하나 60세 이상의 비율이 높다. 
 
Aliment Pharmacol Ther 2009에 발표된 ERD와 NERD 환자군의 기본적인 특성을 비교한 자료에 의하면 ERD에서 남성이 68.3%로 많았고 음주, 흡연의 비율이 높았으며 열공 헤르니아(Hiatal hernia)인 비율이 높고 BMI와 중성지방 수치가 높았다<슬라이드 2>. 
 
또한 이들의 역류증상을 비교해 보면, ERD에서는 속쓰림과 소화불량의 증상이 많고 NERD에서는 목의 이물감 같은 식도외 증상이 많다고 보고되었다. 식도증상과 식도외 증상을 비교했을 때, ERD는 식도증상이 87.5%로 많은 반면에 NERD는 식도증상이 61.3%, 식도외 증상이 38.7%로 나타났다. 8주간 PPI에 대한 치료반응을 봤을 때 ERD에서는 치료 반응이 좋았지만, NERD에서는 불응성인 경우가 16.7%로 높게 나타났다. On demand 치료와 1년간 재발률이 NERD에서 ERD에 비해 더 높을 것으로 생각되었지만, 의외로 ERD에서 더 높게 나타났다.

위험요소; ERD군과 NERD군의 위험요소를 살펴보면, ERD에서는 남성, H. pylori의 제균 과거력, 음주, 높은 BMI, 1cm 이상의 열공 헤르니아가 위험요소이며, NERD에서는 여성, 40세 이하의 연령, 낮은 BMI, 적은 소득, 높은 혈당 수치, 항생제 복용 과거력, 흡연이 위험요소로 보고되었다. ERD에서는 열공 헤르니아가 가장 큰 위험요소인 것으로 나타났지만 NERD에서는 모든 요소가 비슷한 위험도를 가지는 것으로 나타났다.

의료이용 및 의료비; 2년의 추적기간 중 ERD군과 NERD군의 의료비를 비교한 자료를 보면, 두 군간 약제비용에는 차이가 없었고 NERD군에서 입원환자수가 더 많았고 입원비용이 더 높았다. 하지만 전체적으로 직접적인 비용은 두 군간 차이가 없었다.

외래방문 횟수는 NERD군에서 더 많을 것으로 생각했는데, ERD군에서 약간 더 많았고 응급실 방문 횟수는 NERD군에서 더 높았다. 입원기간과 정신과에 자문한 비율은 NERD군에서 훨씬 더 높았다. 의료비 비용을 비교해 보면, ERD군에서는 약제비용이 총 비용의 49.8%를 차지해 가장 많았고, NERD군에서는 입원비용이 7.7%로 높은 비율을 차지하고 있었다.

작용기전; ERD는 공격인자와 방어인자의 균형이 깨진 결과로 나타나지만 NERD는 세포간에 간격이 벌어져 H+가 유입되어 식도 과민성이 발생하고 그 과정에 수축이 일어나면서 통증을 느끼게 된다.  

요약
가슴쓰림 등의 증상을 유발할 수 있는 질환으로 위식도역류질환과 기능성 질환으로 대별할 수 있다. 내시경상 미란을 동반하는 미란성 식도염과 정상 소견을 보이는 비미란성 식도질환은 임상소견, 위험요소, 의료이용 측면에서 매우 다른 소견을 보인다. 따라서 각 상황에 맞는 적절한 치료가 필요하다 하겠다.

 

Panel Discussion 좌장: 잘 정리해 주셨습니다. 과거에는 역류성 식도염에만 관심을 가졌지만 요즘은 식도염은 나타나지 않지만 역류에 의한 증상이나 질환에 관심이 집중되고 있습니다. 또한 이러한 증상이나 질환이 역류에 의한 것인지를 찾는 것이 관건이라고 생각합니다. 역류에 의한 질환을 얼마만큼 많이 찾는지에 따라 기능성 가슴쓰림은 점점 범위가 좁아질 것이고, 그러자면, 어떻게 진단하는 것이 좋을지에 논란이 있을 것 같습니다. 이런 관점에서 말씀부탁드립니다. NERD인지 기능성 가슴쓰림인지 알기 위해 실제로 어떤 검사를 주로 하시는지요? 조유경 교수: 저는 우선 PPI 검사를 하는데 매우 주관적이어서 어디까지 양성으로 볼 것인지가 문제입니다. 50% 정도라도 좋아졌는지 물어봐서 조금이라도 효능이 있다고 하면 투여 기간을 늘려보는 편입니다. 만약 그래도 좋아지지 않는다고 하면 약을 끊고 나서 pH 검사를 하는데 이 검사에서 음성으로 나오면 그때부터 환자를 어떻게 치료를 해야 하는지 딜레마에 빠지게 됩니다. pH 검사는 저한테 유리하게 해석하게 되는데, 조금이라도 증상이 있다면 GERD 가능성이 일부는 있을 것이라고 환자에게 설명합니다. pH 검사까지 음성으로 나오는 경우에는 어떤 식으로 접근하시는지 궁금합니다. 김나영 교수: 제 외래 환자의 50%는 GERD와 기능성 가슴쓰림입니다. 제가 느낀 것으로는 기능성 가슴쓰림의 50%는 증상을 가집니다. 그 분들의 특성을 본 다음 약간 정신적인 측면에서 문제가 있으면 처음부터 관계가 있다고 하고 환자가 자기가 왜 아픈지 알고자 하는 경우에는 pH 검사로 직접 진행하고 환자가 애매모호한 경우에는 PPI 검사를 해서 2주 후에 다시 만나서 이야기 하자고 하는데, PPI 검사에서 양성으로 나오는 경우는 20-30% 정도 밖에 안됩니다. 그 때는 기전에 대해 자세히 설명합니다. 생활습관과 관련이 있으면 GERD이고 아니면 기능성 가슴쓰림이라고 처음부터 이야기 하여 환자가 자기가 알아서 관리하도록 하고 있습니다. 이 질환이 오래 지속되어도 크게 문제가 없다는 것을 강조함으로써 기능성 가슴쓰림 환자를 많이 안정시키는 편입니다.  이준행 교수: 굉장히 좋은 말씀입니다. 최근에는 건강염려증이 보편화되면서 머리 끝부터 발 끝까지 아무 증상이 없는 것을 정상이라고 생각하는 분이 많습니다. 그러나 특별한 병이 없이도 옆구리가 결릴 수 있고 목 뒤가 당길 수 있고, 목이 잠기거나 가슴이 조금 답답한 불편한 증상 등이 있을 수 있습니다. 지나치게 예민하게 걱정해서 모든 것의 원인을 찾기 위해 노력하는 환자분이 많이 있습니다만 일정 수준의 검사를 한 후 특별한 원인이 없으면 생활습관 개선과 적절한 운동으로 좋아지는 분도 많습니다. 김나영 교수: 환자들이 자기가 스스로 분석을 하는 것 같습니다. 증상과 상황을 잘 설명하면 그 다음에는 안 오는 경우도 있습니다. 기능성 가슴쓰림은 약을 먹어도 안 낫는 특징이 있기 때문에 본인이 치료해야겠다고 깨닫는 것 같습니다. 설명을 잘 하고 오래 지속되어도 문제가 없다고 설명하면 환자가 안심하게 되는 것 같습니다. 좌장: 미란성 식도염은 남성에서, 비미란성 식도염은 여성에서 많다고 했는데, 남자가 술, 담배를 많이 해서 그럴까요? 김나영 교수: 술과 담배를 많이 하고 또한 복부비만도 관계가 있지 않을까 합니다 여성은 폐경기 이후에 배가 나오는 경우가 많지만 남자는 술, 담배를 계속하고 업무시간이 길어져 야식도 많이 해서 복부비만이 많아지며, 이것과 관계가 있을 것 같습니다.