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인슐린치료-과거에서 미래로-2

관리자 | 기사입력 2010/01/30 [09:54]

인슐린치료-과거에서 미래로-2

관리자 | 입력 : 2010/01/30 [09:54]
 
 
▲ 최근 당뇨병 환자의 급속한 증가와 함께 당뇨 치료 경향 또한 과거 경구 투여에서 최근에는 인슐린을 조기에 투여하는 처방이 관련 의료진 사이에서 주목받고 있다. 이에 본지는 ‘인슐린 치료의 패러다임의 변화’를 주제로 국내 인슐린 대가들의 원고를 총 4회에 걸쳐 연재한다.연재 내용은 ‘인슐린 치료의 패러다임 변화(우정택, 경희의대)’를 시작으로 ‘기저인슐린 치료(김재현, 성균관의대)’, ‘속효성 인슐린 및 인슐린 복합제(장학철, 서울의대)’, ‘다양한 인슐린 치료법(송영득, 일산병원)’ 등이다.   

1. 인슐린치료 파라다임 변화..................................우정택 교수(경희의대)
2. 기저인슐린 치료...............................................김재현 교수(성균관의대)
3. 속효성 인슐린 및 인슐린 복합제.........................장학철 교수(서울의대)
4. 다양한 인슐린 치료법 ......................................... 송영득 과장(일산병원)
 
기저인슐린 치료
 

▲ 김재현 교수    
인슐린 치료는 당뇨병 치료에 있어서 없어서는 안될 근간이 되는 치료 방법으로 여러 연구들에서 제 1형 및 2형 당뇨병 환자들의 혈당 조절을 개선하고 만성합병증의 위험성을 줄여주는 효과가 입증되었다. 즉, 장기적으로 혈당 수치가 개선되는 경우 미세혈관 합병증 및 대혈관 합병증의 빈도가 줄어들며, 특히 UKPDS (united kingdom prospective diabetes study) 10년 추적결과로 이미 합병증이 진행된 경우보다는 당뇨병 초기부터 철저한 혈당 조절이 미세혈관합병증을 예방하고 나중에는 대혈관합병증도 줄어든다는 연구 결과와 제 2형 당뇨병이 점진적으로 췌장의 베타세포 기능과 양이 감소하는 진행형 질환인 점을 고려하면, 대부분의 제 2형 당뇨병환자에서 경구약 사용에도 불구하고 적절한 혈당 조절의 목표에 도달하지 못하는 경우에는 가능한 빨리 인슐린 치료가 필요하다는 것은 자명한 사실이다.
 
실제로, UKPDS (united kingdom prospective diabetes study) 연구에서도 당뇨 진단 후 6년이 지나면 53%, 9년이 지나면 80%에서 인슐린 치료가 필요하였다. 하지만 안타깝게도 실제 임상에서는 환자 및 의사들의 인슐린 주사에 대한 거부감과 저혈당에 대한 공포 등으로 인해 더 이상 인슐린 사용을 미룰 수 없을 때까지 상당히 오랜 기간 인슐린 치료 시작을 주저하는 경향이 강하다. 즉, UKPDS 연구에서도 인슐린 치료를 권유 받은 환자의 약 26%가 인슐린 사용을 거부하였고, 2006년도에 peyrot 등이 아시아, 유럽, 북미 13개국에서 시행한 dawn (the diabetes attitudes, wishes, and needs study)연구를 보면 약 절반 이상의 의료진들이 더 이상 인슐린을 사용을 늦출 수 없을 때까지 인슐린 사용을 주저하는 경향을 보였다.

식후 혈당과 공복혈당이 당화혈색소에 미치는 영향은 혈당이 조절되는 정도에 따라서 미치는 영향이 다르다. 즉, 2003년도에 monnier 등의 보고에 의하면 혈당이 높을수록 공복혈당이 식후혈당에 비해 당화혈색소에 많은 영향을 미쳐서 당화혈색소가 10.2%가 넘는 경우에는 공복혈당이 당화혈색소 수치에 미치는 영향이 약 70% 정도에 이르고 당화혈색소가 7.3% 미만에서는 식후혈당이 당화혈색소에 약 70% 정도 영향을 미친다.
 
따라서 하루 1회 주사라는 환자의 편의성을 고려하여 먼저 중간형의 nph 인슐린 혹은 glargine과 determir 등의 지속형 인슐린 유사체의 하루 1회 주사를 기존 경구혈당강하제에 추가하여 먼저 공복혈당을 먼저 조절하는 기저인슐린과 경구혈당강하제 복합요법이 인슐린 초기치료 방법으로 많이 선호되며 이를 흔히 기저인슐린 (basal insulin) 치료라 부른다.
 
실제로 여러 연구에서 기저인슐린 치료를 시작할 때 경구혈당강하제를 복합하는 경우가 기저인슐린 단독요법보다 적은 인슐린 용량으로 더 많은 혈당 강하효과를 보이고 저혈당 빈도와 체중증가도 적은 경우가 많다.
 
특히, 메포민의 경우 다양한 인슐린 요법과 동시 사용이 가능하며, 설폰요소제, glinide, acarbose, glitazone 등도 기저인슐린과 함께 사용하여 기저인슐린 단독요법보다 좀 더 뛰어난 혈당 강하효과를 보인 연구들이 있다. 기저인슐린으로 nph와 지속형인슐린 유사체와 비교한 연구에서는 혈당 감소 효과는 비슷하거나 지속형인슐린이 우수하다는 보고들이 많으며 야간저혈당 빈도는 대부분에서 지속형인슐린 유사체에서 nph에 비해 감소하는 결과를 보였다. determir와 glargine을 비교한 연구에서는 determir가 좀 더 많은 인슐린이 필요하였지만 체중 증가는 좀 더 적은 결과를 보였으며 저혈당 빈도는 두군 간에 차이가 없었다.

한편, 경구약으로 조절하던 제 2형 당뇨병 환자에서 인슐린 치료를 시작하는 경우 실제 임상에서 다양한 방법으로 인슐린 치료의 시작이 가능하다. 즉, 제 2형 당뇨병 환자에서 초기 인슐린 치료 방법은 앞에서 언급한 기저인슐린 치료 이외에도 초속효성 인슐린만 매식전 하루 3회 사용하는 식전인슐린 방법이나 premixed 인슐린 제제 2회 요법, 기저 인슐린과 매식전 초속효성 인슐린을 사용하는 기저-식사 인슐린 요법 (basal-bolus)이 모두 가능하다.
 
lasserson 등이 2009년도에 diabetologia에서 여러 인슐린 요법에 대한 결과들을 메타분석한 결과를 보면 초기 인슐린 치료로 식전인슐린 3회 요법, premixed 인슐린 2회 요법, basal-bolus 인슐린 요법을 사용하면 기저인슐린 요법에 비하여 당화혈색소 감소 정도와 식후 혈당 감소 효과가 큰 반면, 저혈당 빈도가 증가하고 체중 증가 폭이 큰 경우가 많았다.
 
holman 등은 설포요소제와 메포민 복합요법으로도 당화혈색소가 7-10%인 환자들을 대상으로 3군으로 나누어 경구혈당강하제에 추가로 식전인슐린 3회 요법, premixed 인슐린 2회 요법, 기저인슐린 요법을 각각 추가로 시작하고, 첫 1년 동안에 당화혈색소가 10%가 넘거나, 2번 연속해서 당화혈색소가 8%가 넘거나 혹은 6개월 이후에도 당화혈색소가 8%가 넘거나 1년이 지난 이후에는 당화혈색소가 6.5%가 넘으면 설폰요소제를 2차 인슐린 요법으로 대치하는 방법으로 3년간의 연구결과를 new england jouRNAl medicine에 발표하였다. 2차 인슐린 요법의 시작은 premixed 인슐린 2회 요법에서는 점심에 식전 인슐린을 하루 전체 인슐린의 10%로 (4~6단위를 한계로) 시작하고, 식전인슐린 3회 요법 군에서는 기저인슐린을 10단위부터, 기저인슐린 군에서는 하루 인슐린 투여량의 10%씩을 (4~6단위를 한계로) 매 식전마다 투여하는 방법을 이용하였다.
 
2007년도에 new england jouRNAl of medicine에 1년까지의 결과를 발표하였을 때에는 기저인슐린 군에 비해 식전인슐린 3회 군과, premixed 인슐린 2회 군이 당화혈색소 감소효과가 큰 반면 저혈당 빈도가 높고 체중증가가 심하였다. 하지만 3년째 결과에서는 당화혈색소가 premixed 인슐린 2회 군 7.1%, 식전인슐린 3회군 6.8%, 기저인슐린 군 6.9%로 세 군간에 통계적 차이는 없었지만 6.5% 미만으로 조절되는 비율은 premixed 인슐린 2회 군 31.9%로 식전인슐린 3회 군 44.7%, 기저인슐린 군 43.2%에 비하여 의미 있게 낮은 빈도를 보였으며, 2차 인슐린 요법이 추가된 비율도 premixed 인슐린 2회 군 67.7%, 식전인슐린 3회 군 73.6%, 기저인슐린 군 81.6%로 의미 있는 차이를 보였다. 환자 한 명당 1년마다 발생하는 심한 저혈당 빈도는 기저인슐린 군 1.7회로 premixed 인슐린 2회 군 3.0, 식전인슐린 3회 군 5.7회에 비해 의미 있게 낮은 결과를 보였다. 체중 증가는 식전인슐린 3회 군에서 다른 두 군에 비해 많은 체중증가가 있었다 (그림 1).

상기의 결과는 경구혈당강하제 사용으로 혈당조절이 불량한 경우 기저인슐린을 추가하고 이후에도 혈당 조절이 원활치 않은 경우 (약 81.6%에 해당함) 기저인슐린과 식전인슐린을 함께 사용하는 인슐린 강화 요법을 이용하게 되면 대부분의 환자에서 저혈당 빈도 및 체중 증가가 많지 않으면서도 혈당 조절 목표에 도달하고 오랜 기간 유지가 가능한 것을 보여주고 있으며 이는 현재 미국당뇨병학회 등의 여러 인슐린 치료 가이드라인과 일맥상통한다. holman 등의 연구에서 중요한 점은 기저인슐린 치료만으로 목표 혈당이 3년간 유지되는 경우는 18.4%로 대부분에서 당화혈색소 6.5%에 도달하기 위해서는 기저-식사 인슐린 요법 (basal-bolus)이 필요하였다.
 
하지만 일부의 환자에서는 목표 혈당에 도달하지 못하였는데 이의 원인이 환자 및 담당 의사의 생리적 혹은 행동 양식 요소와 연관성이 있는지 추가적인 분석이 필요하다. 실제로 개별 환자 혹은 진료 의사에 따라서 인슐린 시작 및 인슐린 강화 요법으로의 진행하는데 정도에 차이가 있을 것으로 생각된다. 결론적으로 경구혈당강하제로 혈당 조절이 되지 않은 2형 당뇨환자에서 먼저 기저인슐린을 추가하는 요법으로 인슐린 치료를 시작해보고 목표 혈당에 도달하지 못한 경우 기저인슐린과 매식전 인슐린을 함께 사용하는 인슐린 강화 요법으로 빠르게 진행하는 것이 환자에게 인슐린 치료에 대한 거부감이 적고 저혈당과 체중 증가의 위험성이 상대적으로 적으면서도 효과적으로 목표혈당에 도달하고 장기간 유지하는 방법으로 생각된다.
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