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만성폐쇄성폐질환의 치료 -4

관리자 | 기사입력 2009/12/22 [15:00]

만성폐쇄성폐질환의 치료 -4

관리자 | 입력 : 2009/12/22 [15:00]
 
 
▲   만성기관지염이나 폐기종에 의해 기도가 서서히 막히는 이른바 '숨찬병'인 만성폐쇄성폐질환이 최근 대기오염, 흡연인구 증가 등으로 인해 최근 급증하고 있다. 특히 전 세계적으로 사망원인 4위를 차지할 정도로 위험한 질병으로 통계청에 따르면 이로 인한 사망자가 20년만에 5배 정도 증가한 것으로 나타났다. 이에 본지는 만성폐쇄성폐질환의 원인과 진단, 최신치료법에 대한 특집을 마련, 연재한다.
    
    1. COPD의 원인..............................................김영균 교수(가톨릭의대)

    2. COPD의 진단..............................................박명재 교수(경희의대)

    3. 치료

         ① COPD의 흡입 치료...............................정기석 교수(한림의대)

         ② COPD의 합병증 치료...........................심재정 교수(고려의대)

COPD의 합병증 치료

▲ 심재정 교수    
COPD의 합병증은 병의 진전에 따른 질환과 COPD의 병으로 인한 합병증으로 크게 나눌 수 있다. 우선 COPD의 병으로 인한 중요한 합병증은 COPD의 악화와 폐동맥 고혈압에 의한 우심실 부전증이다. COPD는 증상악화를 자주 동반한다. COPD에 있어서 호흡기 증상의 악화는 의학적 평가와 치료를 요하는 매우 중요한 임상적 소견이다.
 
둘째로는 COPD의 진전에 따른 동반되는 질환으로는 고혈압을 포함한 심혈관계 장애, 골근육의 위축 및 골다공증, 소화기장애, 당뇨를 포함한 대사 및 영양장애 뿐 만아니라 폐렴을 포함한 감염성 질환 등이 있다.
 
본 고찰은 주로 COPD의 급성 악화의 치료 및 COPD의 치료에 서 간과하기 쉬운 동반된 질환의 발생과정과 치료에 논하고자 한다.

1. COPD의 급성악화

만성폐쇄성폐질환에서는 종종 증상의 급성 악화가 나타난다. 만성폐쇄성폐질환 악화시 경제적, 사회적 부담은 매우 높다. 악화의 가장 일반적 원인은 기관-기관지계의 감염과 공기오염이다. 하지만 심각한 악화원인의 약 1/3은 밝혀지지 않았다. 한때 만성폐쇄성폐질환 악화의 주된 원인으로 여겨졌던 세균감염의 역할은 논쟁의 여지가 많다. 폐렴, 울혈성 심부전, 기흉, 흉막 삼출액, 폐동맥 색전증, 그리고 부정맥은 급성 악화 시와 증상이 유사하다.

악화의 주된 증상인 호흡기곤란은 가끔 천명음과 흉부 압박감, 기침 및 객담의 증가, 객담의 색 및 점도 변화, 발열 등을 동반한다. 악화는 권태, 불면증, 졸음 피로감, 우울감, 및 혼돈감 등의 비 특이적인 증상을 동반 할 수 있다. 폐질환을 시사하는 운동내성의 감소, 발열 혹은 새로운 방사선학적 이상 등은 만성폐쇄성폐질환의 악화를 시사한다. 만성적 객담 생성과 마찬가지로, 객담 양과 화농의 증가 역시 세균감염을 의미 한다.

1) 경미한 COPD의 악화에 대한 치료

COPD의 악화 치료에 우선 경미한 경우에 부터 입원을 요하는 심각한 악화까지 있다.

일반적으로 경미한 경우는 별 문제 없이 치료되나, 때로는 심각한 악화를 이룰 수 있으므로 주의를 요한다.

㉮ 기관지 확장제 요법: COPD의 악화에 대한 기관지 확장제 요법의 투여량 혹은 빈도의 증가를 포함한다. 만일 이미 사용하지 않았다면, 증상이 개선될 때 까지 항콜린제 또는 b2 항진제, xanthine계열의 제제를 병용할 수 있다. 더욱 심각한 경우에는, 적절한 분무기를 사용할 수 있다면, 고용량 분무요법을 몇일 간 필요할 때마다 시행할 수 있다. 그러나 급성 사건 이후 장기적으로 분무기를 이용한 요법을 사용하는 것은 통상적으로 권고되지 않는다.

㉯ 부신피질홀몬제 : 전신성 부신피질혼몬제는 만성폐쇄성폐질환의 급성 악화 치료에 유용하다. 회복기간을 단축시키고 폐기능을 더욱 신속하게 회복시키는데 도움을 준다. 만일 환자의 기저 FEV1이 <50%으로 예상된다면, 평소의 COPD의 안정 시에도 기관지확장제에 흡입 부신피질홀몬제를 추가하는 것을 고려해야 한다. 악화 시에 10일에 걸친 1일 프레드니솔론 40mg 투여가 권장된다.

㉰ 항균제 : 항균제는 호흡곤란과 기침이 악화되는 환자에서 객담의 양과 화농이 증가되는 경우에만 유용하다. 약물은 s.pnuemoniae, h.influenzae 와 m. catarrhalis 를 겨냥한 항균제를 선택한다.

2) 심각한 COPD의 악화에 대한 치료

COPD의 급성 악화로 인해 사망할 위험성은 호흡성 산증의 발생, 심각한 동반 질환 및 인공호흡기 사용 여부와 아주 밀접하게 관련되어 있다. 이러한 특징이 없는 환자는 사망 위험이 높지 않지만, 중증의 잠재 만성폐쇄성폐질환 환자는 경우에 따라 입원치료가 필요하다. 입원치료가 필요한 경우는 표1과 같다.


표 1) COPD 급성 악화 환자의 입원 적응증

․ 급작스러운 안정 시 호흡곤란 발생과 같은 증상 중증도의 뚜렷한 증가

․ 중증의 기저 만성폐쇄성폐질환

․ 새로운 신체적 징후의 시작 (청색증, 말초부종)

․ 악화에 대한 초기 치료의 실패

․ 심각한 동반 질환

․ 새로 발견된 부정맥

․ 불확실한 진단

․ 고령

․ 불충분한 가정의 지원

또는 심각한 COPD의 악화로 인하여 중환자실에 입원이 필요한 경우도 있다 (표 2). 

 

표 2) COPD 환자의 중환자실 입원 적응증

․ 초기의 응급요법에 부적절하게 반응하고 심각한 호흡곤란

․ 혼동, 기면 혼수

․ 추가적인 산소와 비 침습성 양압 환기 법에도 불구하고, 지속적이거나 악화되는 저산소혈증

(pao2<6.7kpa, 50 mm hg) 혹은 심각한 /악화되는 과탄산증(pao2>9.3kpa, 70 mm hg),

혹은 심각한/악화되는 호흡성 산증 (ph7.30)

입원 치료가 요하는 환자의 치료에는 약물 치료 뿐 만아니라 환기 및 산소 치료가 중요한 요소이다.

㉮ 산소요법 : 산소요법 병원치료의 초석이다. 적절한 산소농도(pao2>8.0kpa, 60mm hg 혹은 sao2>90%)는 단순 악화 시에는 쉽게 도달될 수 있지만, 증상은 거의 변화시키지 않으면서 이산화탄소의 저류를 발생시킬 수 있다. 이산화탄소의 저류 혹은 산증의 발생 없이 만족스럽게 산소가 투여되고 있는지를 확인하고 산소 흡입 시작 30분 후에 동맥혈 가스를 검사해야 한다.

㉯ 기관지 확장요법: COPD 급성악화 치료에 일반적으로 선호되는 기관지 확장제는 속요성의 흡입용 b2-항진제이다. 임상적으로 널리 사용되지만 COPD악화 치료에 있어 aminophylline의 역할은 논란의 여지가 있다. 대부분의 aminophylline 연구에서 이 약제는 폐 기능은 약간 개선시켰지만 가스교관 악화 및 저산소혈증을 가져오기도 했다. 보다 중증의 악화에 있어 치료에 경구용 또는 정맥을 통한 methylxanthine 추가가 고려될 수 있다. 그러나, 이런 약들의 부작용을 피하기 위해 혈청 theophylline의 면밀한 모니터링이 실시되어야 한다.

㉰ 부신피질홀몬제: 부신피질홀몬제의 급성악화에 대한 치료에 기관지 확장요법에 추가하여 경구용 또는 정맥을 통한 부신피질혼몬제 투여가 추천된다. 투여해야 하는 정확한 용량은 알려져 있지 않지만, 고용량의 투여는 유의한 부작용의 위험성과 관련이 있다. 10-14일간 하루 30-40mg의 경구용 프데드니솔론 투여가 효능과 안정성의 합리적이다. 연장치료해도 효능은 더 커지지 않고 부작용의 위험률은 더 증가된다.

 ㉱ 항균제 : 항균제는 객담량 증가와 화농성이 있으면서 호흡곤란과 기침이 악화된 환자에서만 효과적이다. 약물선택은 s.pneumoniae, h,influenzae m. catarrhalis에 대한 그 지역에서의 항생제 감수성의 유형에 따른다.

㉲ 환기법 : 제 Ⅲ 병기 만성폐쇄성폐질환 환자의 급성악화에서 기계 환기법의 주목적은 사망률과 이환률을 줄이고 증상을 완화시키기 위한 것이다. 환기법은 음압 또는 양압 장치를 이용한 비침습적 기계 환기법과 구-/비-기관(oro-/naso-tracheal) 튜브나 기관절개술을 이용한 침습적(재래식의) 기계 환기법이 있다

3) COPD의 급성악화에 대한 치료 요약

COPD는 자주 증상악화를 동반한다. 만성폐쇄성폐질환에 있어서 호흡기 증상의 악화는 의학적 평가와 치료를 요하는 매우 중요한 임상적 소견이다.

증상악화의 가장 흔한 원인은 기관, 기관지의 감염 및 공기오염물질 등이지만 심각한 악화의 1/3에 서는 원인을 규명할 수 없다.

만성폐쇄성폐질환의 악화의 치료에는 흡입용 기관지확장제 (베타항진제 및 항콜린제), 테오필린, 전 신 부신피질호르몬제 등이 효과적이다.

 객담의 색이 바뀌거나 양이 증가하고, 발열과 같은 기도 감염의 임상적 증상과 함께 악화가 진행된 환자에게는 항생제 사용이 도움이 될 수 있다.

악화 시 비침습적 양압 환기(noninvasive positive pressure ventilation, nippv)는 동맥혈가스분 압과 ph를 개선시키고, 병원 내 사망률을 낮춘다. 또한 침습적 기계 환기와 기도삽관의 필요성을 감소시키고 입원기간을 단축시킨다.

2. COPD의 진전에 따른 동반된 질환의 치료

COPD의 진전에 따른 동반되는 질환으로는 고혈압을 포함한 심혈관계 장애, 골근육의 위축 및 골다공증, 소화기장애, 당뇨를 포함한 대사 및 영양장애 뿐 만아니라 폐렴을 포함한 감염성 질환 등이 있다. 최근의 tiotropium의 4년간 연구인 UPLIFT에 따르면 COPD의 많은 환자가 동반된 질환을 갖고 있음을 알 수 있다(표 3).

표3)%patients with most common concomitant diagnoses in UPLIFT
COPD에 동반되는 질환의 발생과정이나 치료에 대한 논란이 많지만, COPD를 일으키는 여러 가지 염증 매개에 의해서 발생되는 것으로 알려져 있다(그림 1). COPD는 이러한 동반된 질환이 많음에 대하여 주의가 요하며, COPD에 대한 자체의 치료 뿐 만 아니라, 환자의 영양상태 및 운동을 포함한 각 질환에 대한 치료에도 심여를 기울려야 할 것으로 사료된다.

▲   그림1. COPD와 전신적 질환의 발생과정


 

3. 참고 문헌

1) golbal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. gold 2006.

2) UPLIFT: COPD forum in berlin, 2008.

 

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