광고
광고

The optimal regimen for renal protection of hypertensive patients with CKD-3

관리자 | 기사입력 2009/09/16 [11:06]

The optimal regimen for renal protection of hypertensive patients with CKD-3

관리자 | 입력 : 2009/09/16 [11:06]
 
 
 
최근 ‘당뇨병성 신증을 동반한 고혈압 환자 신장 보호를 위한 최적의 치료’를 주제로 학술좌담회가 개최됐다.
이번 학술좌담회는 성균관의대 삼성서울병원 신장내과 오하영 교수를 좌장으로 ‘당뇨병성 신증을 동반한 고혈압 치료에서 ACEI의 역할(한동철 교수, 순천향의대)’과 ‘mono. versus combi. therapy with ARB & ACEI in chronic renal failure(채동완 교수, 서울의대)’의 주제발표가 있었다. 
주제 발표 후에는 활발한 패널 토의가 진행됐으며 패널로는 가톨릭의대 김용수 교수, 한림의대 노정우 교수, 이화의대 최규복 교수, 연세의대 최규헌 교수 등이 참석했다.
이날 참석자들은 “만성신질환 환자에서는 RAS를 억제하는 것이 가장 중요하며 ARB 등 많은 약제가 있지만 가장 많은 evidence를 가지고 있는 ACE가 가장 효과적인 치료제”라는데 의견을 같이했다. 

▶ 좌장 오하영 교수(성균관의대)
1. 당뇨병성 신증을 동반한 고혈압 치료에서의 ACEI의 역할
한동철 교수(순천향의대)


 2. mono. versus combi. therapy with ARB & ACEI in chronic renal failure
채동완 교수(서울의대)


 3. Discussion

 Panel
김용수 교수(가톨릭의대) 노정우 교수(한림의대)
최규복 교수(이화의대)     최규헌 교수(연세의대)

Panel Discussion

좌장 오하영 교수 : 말기 신부전의 50% 이상이 당뇨병성 신증인 것으로 알려져 있습니다. ACE 억제제는 1980년 초에 한국에 도입되었고 많이 사용되기 시작한 것은 1985년쯤이었던 것 같습니다. Captopril이 처음에 나왔고 그 이후 enalapril이 개발되었고, 이후 ARB가 나오면서 오늘 날에 이르렀습니다. 사실 오늘 주제가 되는 imidapril은 나온 지는 꽤 된 것 같은데, 그 동안 홍보가 덜 되어서 여러 가지 면에서 활성화되지 못한 것 같습니다. 사실 ACE 억제제가 오래 전에 나온 약이기 때문에 vital prognosis 등 모든 면에서 ARB보다 유리한 점이 많습니다.

채동완 교수 : RAS는 1970년 후반부터 그 존재가 알려지면서 상당히 관심을 가지게 되었는데, 그 관심의 정도가 시간이 가면서 점점 더 증가하는 것 같습니다. ACE 억제제와 ARB가 품목으로 따지만 총 제약시장에서 10위 내에 들어가고 CCB가 밀려나는 추세에 있습니다. 이는 마케팅 시장뿐만 아니라 기본적으로 우리 몸의 병리에서도 RAS가 중요하다는 것을 이야기하는 것 같습니다.

최근 RAS의 개념이 많이 바뀌고 있습니다. 고전적인 개념의 circulating RAS 즉, 간에서 만들어지는 angiotensinogen이 폐의 모세혈관에 있는 ACE에 의해 angiotensin으로 바뀌어 돌아다니다가 수용체에 붙는다는 개념보다 조직(tissue) 내에, 즉 심근, 혈관 내피세포, 신장의 사구체 세포(glomerular cell), proximal tubular cell, 혈관 평활근 세포 등에 RAS의 renin부터 시작해서 모든 요소(component)가 존재한다는 개념이 얘기되고 있습니다.
 
실제로 약을 써서 혈장에서 측정되는 renin activity가 확 떨어짐에도 불구하고 질병이 존재하는 이유는 조직에 존재하는 RAS가 poly-supression이 안되기 때문으로 생각되고 있습니다. 그래서 가장 많이 따지는 것이 약제의 tissue affinity 같습니다. 약제가 세포에 붙어 uptake되어서 조직 자체에 있는 RAS를 억제하는 것이 어느 정도가 되느냐 인데, 그런 데이터들이 약간 있는 것 같습니다.
 
똑같은 ACE 억제제라고 하더라도 tissue affinity가 차이가 있는 것 같습니다. 강연에서 보여주신 데이터는 타나트릴이 상대적으로 bradykinin에 많이 영향을 안미치고 angiotensin에 대한 영향이 강해서 마른기침이 적다는 것이었는데, tissue affinity에 대한 데이터도 있습니까?

회사 : In vitro 데이터를 분석한 결과 타나트릴은 enalupril, captopril에 비해 ACE억제효과가 뛰어나며, 특히 대동맥에서의 ACE를 더 많이 억제함으로서 혈관 선택적이며 지속적인 혈압강화 효과를 나타내었습니다.
 
노정우 교수 : 이미 다 아시겠지만 병용치료가 좋은 것으로 나와 있었고 뜻하지 않게 ONTARGET에서 다른 데이터가 나왔는데, 사실 그 연구 배경을 보면 adjusted BP를 고려하지 않았기 때문에 제 생각으로는 크게 고려할 필요가 없는 것 같습니다. ARB와 ACE 억제제의 병용요법에 있어서 이론적으로, 실제적으로 ONTARGET이 초반에 혼란만 준 것 같습니다. 저는 ARB와 ACE 억제제의 병용요법을 선호하는데 채동완 교수님은 ONTARGET에 대해 어떻게 생각하시는지요?

채동완 교수 : 최근 Lancet에 메타분석 결과가 실렸습니다. 결국은 ACE 억제제나 ARB나 RAS 억제가 실제로 별 효과가 없고 혈압만 조절하면 그것으로 그만이라고 나와서 크게 반응을 일으켰습니다. 그 메타분석의 가장 단점으로 지적된 것이 연구들이 무엇을 target으로 했느냐가 중요하다는 것입니다.
 
처음부터 renal endpoint를 보는 연구이냐, 아니면 심혈관 질환의 사망률을 보는 연구인데 나중에 추가적으로 renal outcome을 본 것이냐에 따라서 연구의 결과가 달라진다고 합니다. ONTARGET은 일차평가지표가 renal endpoint가 아닙니다. 추가적으로 renal outcome을 본 것입니다. 또한 메타분석의 결정적인 단점이 ALLHAT 연구가 포함되었다는 것입니다. 
 
ALLHAT 연구는 다른 임상연구에 비해 대상자 수가 압도적으로 많습니다. 거의 만 명이 넘습니다. 그래서 메타분석 시 환자의 대부분이 ALLHAT 연구의 환자였습니다. Allhat 연구도 renal outcome을 본 것이 아닙니다. 그럼으로 renal outcome을 본 것이 아닌 연구가 대부분을 차지하면서 결과가 그렇게 되었다고 얘기되고 있습니다. 그래도 NEJM에 실리고 연구 디자인이 좋으므로 그것을 부정할 수는 없지만 일차 평가지표가 renal endpoint가 아니라는 것 때문에 조금 혼동이 있었던 것 같습니다. Cooperate 연구나 방금 보여드린 renal outcome을 본 연구들에서는 ACE 억제제와 ARB의 병용요법이 항상 좋게 나옵니다. 연구를 해석할 때 대상환자와 endpoint를 고려해야 합니다.

노정우 교수 : 혈압은 조금의 차이가 큰 영향을 미칠텐데, 병용치료로 혈압이 더 많이 떨어지는 것을 그냥 두고 목표를 심혈관계 사건으로 하고 나중에 renal outcome을 봤기 때문에 저도 같은 생각을 했었습니다.

채동완 교수 : 추가로 말씀드리면 저는 꼭 다 그렇게 하는 것은 아니지만 일단 ARB를 먼저 써서 최대용량까지 올립니다. Valsartan 연구를 보면 640mg까지 비례해서 항단백뇨 효과가 있다고 합니다. 하지만 보험관계 상 160mg 4정을 쓰지는 못하고 보통 1정을 쓰며 가끔 1.5정을 써보고 안되면 트리테이스를 2.5, 5, 10mg의 순서로 칼륨을 체크하면서 써보고 그래도 안되면 알닥톤을 추가로 사용합니다.

어째든 지금까지 나온 데이터를 보면 특히 당뇨병이나 이런 것들이 RAS에 거의 공적입니다. 그런 데이터가 너무 일방적이지 않은가 하는 생각도 있지만 그것을 지지하는 동물실험, cell data, human data, in vitro data가 너무 많기 때문에 저는 당분간 그렇게 가 보고 있습니다. 알도스테론 길항제를 추가해서 보면 ARB와 ACE억제제는 확실히 차이가 있고, 알도스테론 길항제를 추가해서 차이가 있는 경우와 없는 경우는 좀 갈리는 것 같습니다.
 
실제로 알도스테론 길항제를 추가하기 전에 혈장 알도스테론 수치를 측정해서 알도스테론 수치가 좀 높은 사람은 쓰고 아닌 사람은 안쓰고 하는 경우도 있는 것 같은데, 저는 다 쓰며 그래서 그런지 효과가 있는 사람도 있고 없는 사람도 있는 것 같습니다. ACE 억제제와 ARB의 병용요법은 확실히 효과가 있는 것 같고, 단 신질환이 너무 진행된 경우에는 잘 안듣는 것 같습니다.

최규헌 교수 : 채동완 교수님 말씀하신 tissue RAS가 중요하다는 것은 다 인정하고 있는 것 같습니다. 앞서 당뇨병성 신증에서 ACE 억제제가 ARB보다 더 낫지 않겠냐고 말씀하신 것은 심혈관 효과를 얻는 것은 신장 이외에 심근이나 혈관에도 있는 RAS에는 ARB보다 ACE 억제제가 작용 효과가 커서 tissue protection 효과가 있기 때문에 그런 것이 아닌가 하는 생각을 하고 있습니다.
 
방금 채동완 교수님도 알도스테론 길항제를 사용한다고 하셨는데, 확실치는 않지만 ARB가 더 알도스테론 escape가 있으니깐 ACE 억제제가 그런 면에서 더 유리하지 않나 하는 생각을 해 봤습니다. 제 개인적인 경험인데 논문을 리뷰할 때, 왜 차이가 있는가를 생각해 보면 환자의 따라 개인차가 있다고 생각합니다. 어떤 사람은 ACE 억제제가 더 잘 듣고, 단독요법을 할 때도 용량에 따라 최대용량을 썼을 때 혈압 강하 효과를 제외하고 이게 더 낫다는 확신을 갖기는 조금 조심스러운 것 같습니다. 대상 환자에 따라서 ACE 억제제가 좀 더 잘 듣거나 ARB가 좀 더 잘 듣거나 하는 것 같습니다.

최규복 교수 : 오늘 강의를 들으면 마른 기침을 빼면 타나트릴을 써야 할 것 같습니다. 신보호 효과에 대한 것은 똑같은데, ONTARGET에서는 심혈관에서는 ACE 억제제가 좋은 것으로 나왔는데, 그렇다고 하면 공히 renoprotective effect도 ACE 억제제에서 더 좋아야 하지 않을까요?

채동완 교수 : ACE 억제제와 ARB를 head to head로 연구한 것은 제가 알기로는 1개 있는 것으로 알고 있습니다. 당뇨병 환자에서 telmisartan과 ACE 억제제를 연구하였는데, ARB가 ACE 억제제에 대하여 비열등(inferior)하다고 나온 것 1개만 있습니다. 여기에 대해 evidence를 가지고 얘기하기는 문제가 있다고 생각합니다. 이론적 배경을 본다면 신장에서도 angiotensin II의 발현이 굉장히 증가되어 있습니다. 신장에서 본질적으로 너무 과도한 angiotensin II 효과를 견제하기 위한 장치가 필요한 가능성이 충분히 있고 그런 면에서 ACE 억제제가 renal PROGRESS에서도 더 괜찮다고 생각할 수도 있습니다. 이론적인 배경을 그렇지만 정말로 명확한 대상을 가지고 renal endpoint를 가지고 한 데이터는 없습니다.

김용수 교수 : 저희 신장전문의들은 RAS를 억제하는 것 빼고는 치료할 것이 없습니다. 당뇨병이든 비당뇨병이든 만성 신질환 환자에서는 RAS를 억제하는 것이 제일 중요합니다. ACE 억제제가 제일 먼저 나왔으며 가장 많은 evidence가 있고 그 이후 ARB, 알도스테론 길항제, 요즘 renin inhibitor까지 나오지만 아직까지도 가장 효과적이라고 생각되는 것은 ACE 억제제인 것 같습니다.
 
RAS에 대해 몇 십년 동안 연구했지만 아직도 모르는 것이 많아서 또 새로운 얘기가 많이 나옵니다. 아까 채동완 선생님 말씀하신 ACE 2라는 것과 angiotensin 1. 7이 최근에 각광을 받기 시작해서 논문이 쏟아져 나오고 있습니다. 신장뿐만 아니라 심장, 뇌에서도 굉장히 연구가 많이 되고 논문이 많이 나옵니다. 이것이 조금 더 진행되면 ACE 억제제와 연관이 되어서 그 동안 몰랐던 ACE 억제제의 효과적인 작용기전이 밝혀질지 모르겠습니다.
 
ACE 억제제가 단백뇨를 줄여주고 신보호 효과를 나타내는 기전에 대해 다 알고 있는 것이 아닙니다. 여태까지 가장 많은 임상효과가 ACE 억제제에 있었고, ARB가 나중에 나와서 정말 많은 연구를 했지만 ACE 억제제보다 좋다는 연구는 하나도 없었으며 가장 좋은 것이 비슷하다는 것이 결과였기 때문에 사실은 ACE 억제제를 먼저 선택하는 것이 제일 배경이 있다고 생각합니다. 또한 환자 치료에 있어서 굳이 병용요법을 안 할 이유가 없다고 생각합니다. 단독요법을 최대용량으로 사용했는데 계속 단백뇨가 많이 나오면 ARB를 병용해야지 그냥 놔 둘 수는 없습니다. 부작용이 없는 한 모든 약을 병용을 하고 최대용량을 써서라도 RAS를 억제하는 것이 도움이 될 것이라고 생각됩니다.
1-2년 사이에 몰랐던 작용기전이 규명되면 거꾸로 ACE 억제제가 각광을 받을 가능성이 있다고 생각합니다.

좌장 : 많은 분이 ACE 억제제의 효능에 대해서는 동의하시는 것 같습니다. 또 신장을 보호하고, 단백뇨를 줄이기 위한 병용요법에 동의하시는 것 같습니다.
타나트릴이 마른기침 발생률이 제일 낮다고 했는데 발생률이 몇 %였는지요?

회사 : 일본에서 임상한 것에는 0.9%였는데 일본 사람들보다 한국 사람들에서 기침 발생이 더 많기 때문에 통상 7~8%로 보고되고 있습니다.
ACE 억제제가 가장 큰 단점이 마른 기침인데, 일본에서는 타나트릴이 마른 기침이 가장 적은 것으로 알려져 있습니다. 한국에서 타나트릴을 가지고 마른 기침의 발생에 대한 임상연구를 실시하는 것이 가치가 있는지 여쭤보고 싶습니다. 마른 기침을 객관적으로 평가할 수 있는 어떤 기준이 있다면 임상연구를 하는 것이 가치가 있는지 궁금합니다.

좌장 : ARB를 써도 기침한다고 주장하는 사람이 있습니다. 일본에서 0.9%라고 하는 것은 ARB와 거의 같은 수준이라고 생각됩니다. 그것이 진짜 0.9%라고 하면 비용대비 효과도 있으니깐, 이점이 있을 것 같습니다.

김용수 교수 : 사실 ACE 억제제, ARB는 종류가 다양합니다. ACE 억제제 중에서 이 약이 다른 것에 비해서 마른 기침이 적다는 것을 입증한다면 굉장히 매력이 있다고 생각됩니다. 정말 마른 기침 발생률이 10%라면 ACE 억제제 중에서는 정말 최고로 기침이 적다고 생각합니다.

노정우 교수 : 한국에서는 발생률이 10%라는 것은 어떤 근거로 나온 것인지요?

회사: 한국에서 마른 기침에 대해 구체적으로 임상을 한 것은 없지만, 허가를 위해서 저희가 임상한 것에는 2.5% 정도 나왔고 PMS 6000 케이스에서는 약 5%가 나왔습니다. 실제로 타나트릴을 많이 사용하시는 선생님들을 대상으로 조사했는데, 약 10% 정도가 조금 안되는 수치로 나왔습니다. 다른 ACE 억제제는 20-30% 정도가 나온다고 알고 있으며, 한국에서도 역시 일본의 임상결과를 뒷받침하는 결과가 아닌가 생각됩니다. 한국보다도 중국에서 마른 기침이 월등히 많고, 한, 중, 일에서의 민족간의 차이는 저희도 규명된 것이 없습니다.

최규복 교수 : 일본에서 market share가 어느 정도 되는지요?

회사 : 일본에서는 ACE 억제제 중에서 타나트릴이 가장 많은 매출을 올리고 있는데, 약 1500억원 정도입니다.

좌장 : 이로서 오늘 좌담회를 마치도록 하겠습니다. 참석해 주신 모든 선생님들께 감사드립니다.
Tag
#20090625
닉네임 패스워드 도배방지 숫자 입력
내용
기사 내용과 관련이 없는 글, 욕설을 사용하는 등 타인의 명예를 훼손하는 글은 관리자에 의해 예고 없이 임의 삭제될 수 있으므로 주의하시기 바랍니다.
 
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고