고혈압과 만성 콩팥병
 

▶ 조원용 교수<고려의대>

세계적으로 통용되고 있는 고혈압의 정의는 수축기 혈압 140mmhg 이상, 확장기 혈압 90mmhg 이상으로 현재 국내에는 1265만 명 정도가 고혈압에 이환되어 있는 것으로 알려져 있다. 이들 중 자신이 고혈압이 있다는 것을 알고 있는 사람이 152만 명이며, 치료를 통해 혈압이 조절되고 있는 사람이 20만 명에 불과하다고 한다.
 
대부분의 고혈압은 원인이 분명하지 않은 본태성 고혈압으로 특별히 치료할만한 질병을 가지고 있지 않으나, guyton이 pressure-natriuresis 가설을 통해서 혈압의 조절에 신장이 중요함을 주장하였으며 고혈압 환자에서는 pressure-natriuresis curve가 좌편향(left shift)되어 있다는 사실을 발표하고, 또한 그 후에 많은 연구등을 통해 밝혀진 사실에서 실제로 눈에 보이는 신기능의 이상 (apparent renal dysfunction)이 없는 본태성 고혈압에서도 신장내 nephron 숫자의 감소등이 원인이 되거나 신장내의 pressure set point의 변화등이 원인이 되어 고혈압이 발생할 수 있다는 주장이 있어 신장의 이상이 고혈압의 원인이라는 학설을 뒷받침하고 있다. 특히 만성 콩팥병의 병기가 진행됨에 따라 고혈압의 유병율은 현저히 증가하여 투석중의 환자(CKD stage 5)에서는 75~85%의 유병율을 보이고 있다. 이와 같이 고혈압은 신장기능의 이상이 중요한 요인이 되어 발생하므로 만성 콩팥병에서 중요한 증상 또는 증후(sign)로 간주될 수 있다.

또한 만성 콩팥병에서 고혈압에 이환되게 되면 만성 콩팥병을 진행시켜(renal disease progression) 결국 말기신부전으로 투석이 필요한 상태로 이르게 하며, 말기 신부전에서 나타나는 사망의 원인중 거의 절반에 이르는 심혈관계 질환의 위험인자로서도 중요한 의미를 가진다. 세계 신장 재단에서 제정한 세계 콩팥의 날 행사의 2009년도의 슬로건도 만성 콩팥병과 고혈압으로 정했을 만큼 고혈압과 만성 콩팥병과의 연관이 크다고 할 수 있다.
즉 신기능의 이상에 의해 발생하는 고혈압은 기존의 신기능을 악화시킬 수 있고, 악화된 신기능으로 인한 유병율과 사망율에도 중대한 영향을 미칠 수 있으므로, 이에 대한 효과적인 대처가 매우 중요하다고 할 수 있다.
 
1. 고혈압의 정의
  고혈압을 정의하는 일은 그렇게 쉽지는 않아서, 어느 정도 이상을 고혈압으로 정의해야 하는지에 대하여 많은 논란이 있다. 최근 미국에서 보고된 JNC(joint national committee)7 에서는 고혈압을 140/90mmhg 이상으로 정의하였고, 120/80mmhg를 정상, 120~139/80~89mmhg는 고혈압 전단계(prehypertension), 140~159/90~99mmhg는 1단계 고혈압, 160/100 mmhg이상은 2단계 고혈압으로 정의하였다.  이를 기준으로 본 고혈압의 유병율은 전인구의 약 30%에 해당한다고 하며, 이는 국내와 유사한 정도의 유병율이다.
 
2. 고혈압의 분류와 만성 콩팥병에서 나타나는 고혈압의 특징
  고혈압중에서는 prehypertension, white coat hypertension 혹은 pseudolypertension 과 같이 아직 고혈압이 없는 상태에서 고혈압이 있는 것 같은 상태로 진단되는 경우도 있다. 과거에는 고혈압중 이완기 혈압이 높아진 경우(이완기 고혈압)에 위험성이나 임상적 의의가 크다고 하였으나 최근에는 수축기 고혈압의 임상적 의의를 강조하고 있다. 
 
특히 50세 이상의 환자에서 수축기 혈압의 증가 및 맥압(pulse pressure)의 상승이 허혈성 심질환이나 stroke의 위험성을 높이는 것으로 알려지게 되었고(framingham study), 이를 효과적으로 낮추는 것이 위험성을 현저히 낮춘다고 보고되고 있다.  isolated systolic hypertension(ish)은 수축기 혈압 140mmhg 이상, 확장기 혈압 90mmhg 미만으로 정의되며 일반인중에는 주로 노령화에 따라 나타나는 현상으로 되어 있으나, 만성 콩팥병에서 나타나는 고혈압의 특징이기도 하다.  특히 투석중인 만성 콩팥병 환자에서 ish와 함께 맥압(pulse pressure)의 상승이 함께 나타나게 되는 경우가 많으며 이는 동맥혈관의 경화로 인한다고 한다.  증가된 맥압은 좌심실 비대로 이어지고 심부전을 초래하게 된다.

일반적인 고혈압 환자나 정상인의 경우에 야간중에는 혈압이 떨어지는 현상(noctuRNAl dip)을 보이게 되는데, 만성 콩팥병 환자에서는 이런 현상이 없어지는 것도 흔히 보이며(nondipper), 자율신경계의 부조(autonomic dysfunction)에 의한다고 하며, 이 역시 심혈관계의 위험인자로 작용한다.
 
3. 고혈압이 만성 콩팥병에 미치는 영향.
만성 콩팥병의 치료에서 중요한 사항은 만성 콩팥병이 점차 진행하여, 더 높은 단계의 만성 콩팥병이 되고, 결국에는 투석이 필요한 말기 신부전으로 이행된다는 것이다.  일반적으로 신기능이 감소됨에 따라 남아있는 사구체로 들어가는 혈관(afferent arteriole, 수입세동맥)은 확장되어 사구체당 혈류가 증가하여 개개의 사구체당 사구체 여과율을 높이려는 방향으로 적응이 일어나게 되어 이를 ADAPTive hyperfiltration이라고 한다.
 
신기능이 정상인 상태에서는 전신적인 고혈압이 있어도 신장 혈관내의 자율조절에 의해서 사구체내로 전달되는 압력은 감소된 상태가 유지되지만 ADAPTive hyperfiltration이 일어나 있는 상태의 신장은 전신적인 고혈압이 그대로 사구체로 전달되어 사구체내 고혈압(intraglomerular hypertension)으로 나타나게 되어 사구체의 손상을 촉진시키게 된다. 또한 ADAPTive hyperfiltration의 결과 사구체내 모세혈관은 확장되고, 부분적으로 커지게 되어 혈관 내경이 커지면 증가된 압력과 함께 혈관벽에 가해지는 장력(wall tension)이 증가되어 내피세포의 손상, 혈액응고계의 활성화, 혈관내 물질의 extravasation등이 촉진되어 사구체 및 그 주변의 경화(glomerulosclerosis 및 periglomemlar fibrosis)가 촉진되어 신기능의 손상이 촉진되게 된다. 이와 함께 대부분의 만성 콩팥병에서 증가되어 있는 RAS(renin angiotensin system)는 신장내 성장 촉진인자(growth factor)로 작용하게 되어 신섬유화를 더욱 촉진하게 된다. 이들 여러 기전들의 복잡한 상호작용으로 신기능의 손상은 점차 심화되는 결과를 초래한다.
 
4. 고혈압이 만성 콩팥병의 예후에 미치는 영향.
  신기능의 저하로 정의되는 만성 콩팥병 자체가 심각한 심혈관계 위험요소(cardiovascular risk factor)로 간주되고 있으며, 이에 더하여 고혈압이 있는 경우는 더 높은 위험성을 야기한다. 투석중인 만성 콩팥병 환자의 절반 정도가 혈관 질환으로 사망할 수 있다.
 
말기 신부전에서 생각할 수 있는 심혈관계 위험요소는 매우 많으며 이들 여러 가지 인자들이 복합적으로 작용하여 심혈관계 합병증을 초래한다.  칼슘 및 인의 이상, 동반되는 지질 대사 이상등에 의해 혈관중벽의 경화(medial sclerosis)로 arterial stiffness가 초래되어 ish가 많이 발생할 수 있다는 것은 전술한 바와 같으며, 이로 인해 좌심실 부전이 발생하고, 동맥 경화로 인해 심혈관 질환 또는 뇌혈관의 stroke의 발생이 증가된다.  이러한 복잡한 양상의 병태 생리적 기전으로 인해 투석중인 환자의 많은 수가 심혈관계 질환을 가지고 있게 되며, 심장에 원인이 있어 사망하는 투석환자의 많은 수가 심혈관계 질환을 가지고 있게 되며, 심장에 원인이 있어 사망하는 투석환자의 60~70%는 예측할 수 없는 갑작스러운 사망(sudden cardiac death)을 통한다. 이는 lvh나 전해질이상, 자율신경계 이상등에 의해 초래되는 부정맥등이 원인이 된다고 하며, 최근 들어 myocardial fibrosis (nonischemic)에 대한 연구도 활발하게 진행되고 있다.
 
5. 만성 콩팥병에서 고혈압의 치료.
만성 콩팥병이 있는 상태에서 고혈압을 치료하는 것은 특별한 의미가 있다. 즉 만성 콩팥병이 있는 환자에서 고혈압을 충분히 치료 또는 조절을 하면 신장병이 점차 악화되는 것을 막을 수 있고, 또한 만성 콩팥병에서의 중요한 유병율과 사망률의 원인인 심혈관계 위험요소를 낮출 수 있다는 두가지 의미가 있는 것이다.
 
고혈압의 치료에서 절반의 법칙이 있다고 한다. 즉 고혈압이 있는 환자의 절반이상이 고혈압으로 진단받지 못하였고, 고혈압으로 진단 받은 환자중 절반이상이 치료를 받지 못하고 있으며, 치료 받은 환자의 절반이상이 충분히 혈압이 조절되고 있지 않다는 것으로 국내의 사정은 더욱 심각하여 국내 전체 인구중 고혈압으로 추산되는 1265만 명의 환자중에서 치료를 통해 충분히 혈압이 조절되고 있는 환자는 20만 명에 불과한 실정이다. 실제로 고혈압은 치료될 수 있는 질환이 아니고 혈압을 원하는 수준으로 조절하는 질병이다.
 
일부의 경한 본태성 고혈압에서는 수년간 혈압을 조절하면, 이후에 특별한 치료없이도 정상혈압을 유지하는 경우가 있으나 신기능저하를 동반한 만성 콩팥병 환자에서는 지속적으로 약물을 투여해야 하며, 이 경우에 목표로 하는 target bp는 130/80mmhg이다. 일부 보고에서는 일일 단백뇨가 1gm/이상으로 나오는 경우에는 125/75mmhg이하로 낮출 것을 권장하기도 한다.  만성 콩팥병 환자에서 고혈압이 있는 것으로 판정되면 적절한 체중감량과 금연, 운동, 저염식등의 생활개선과 함께 추천되는 약물을 사용해야 한다.  일일 na 섭취량 2.4gm 이하를 섭취해야 하는 것이 저염식이며, 이는 24시간 뇨 검사상 na 배설량이 100mmol 이하로 유지되는 것으로 감시할 수 있다.  만성 콩팥병 환자에서 저염식은 혈압 감소와 함께 단백뇨를 줄이는 효과도 있어서 매우 효과적이다. 만성 콩팥병 환자에서 권장되고 있는 약물요법은 주로 RAS를 억제하는 약물들이다.
 
과거의 대단위 연구들에서는 만성 콩팥병 환자를 포함시키지 않은 상태에서 연구가 진행되었으나. 최근의 많은 연구들에서 만성 콩팥환자의 고혈압 치료에 ACE inhibitor 또는 angiotensin ii receptor antagonist(ARB)를 사용하는 경우 신기능이 악화되는 것을 막고, 단백뇨를 줄여주며, 심혈관계 유병율과 사망율을 줄여줄 수 있다는 보고들이 많이 있어 이의 사용이 적극 추천된다. 칼슘 채널 길항제(calcicium CHAnnel antagonist)중에는 non dihydropyridine 계열의 약물이 단백뇨를 감소시키는 효과가 있어 권장되고 있다.  이뇨제의 사용도 적극 추천되고 있으며, 이 경우에 특히 저용적 상태가 되지 않도록 잘 조절하는 것이 필요하다.
 
만성 콩팥병 환자에서 고혈압을 치료할 때 ACE inhibitor 나 ARB를 사용하면 일시적인 신기능의 감소를 경험하게 되며, 동반되는 고칼륨혈증의 위험성으로 사용을 주저하게 되는 경우를 많이 보게 되나 이는 약물사용 초기에 적절한 감시를 하고, 저칼륨식이, 이뇨제나 중탄산염등의 사용등으로 예방할 수 있으므로 크게 걱정할 필요는 없다.  신질환의 진행과 관련된 이론이나 실제적인 임상연구등에서 이들 약제의 장점(benefit)은 충분히 증명되어 있으므로 risk를 최소한으로 하면서 사용해야 할 것이다.
 
6. 요약.
  이상을 요약하면 다음과 같다.
● 고혈압은 만성 콩팥병의 중요한 증상이며 증후이다.
● 고혈압은 만성 콩팥병을 악화시켜 말기 신부전으로 진행하게 할 뿐 아니라 만성 콩팥병에서 나타나는 합병증의 중요한 원인이 된다.
● 만성 콩팥병에서 혈압의 조절목표는 130/80mmhg이며, 이 수준으로 혈압을 조절하기 위해 충분한 약물의 투여 및 저염식, 체중조절, 규칙적인 운동 등을 병용한다.
● 만성 콩팥병과 병합된 고혈압에서 우선적으로 선택되는 혈압약은 RAS 억제제이며, 주로 ACE inhibitor나 ARB로, 이들 약제의 사용으로 혈압의 조절과 함께 단백뇨의 감소를 유도할 수 있다. 이들 약제는 cardiovascular remodeling을 통해서 심혈관계 합병증의 위험도도 낮추어 줄 수 있다.
  결론적으로 만성 콩팥병에서 나타나는 고혈압은 아주 위험한 증상으로 반드시 목표혈압(130/80mmhg)까지 낮추어야 하며, 권장되는 사용 약물은 ACE inhibitor나 ARB이다.