광고
광고

신장질환 치료의 최신지견 -3

관리자 | 기사입력 2009/03/19 [09:36]

신장질환 치료의 최신지견 -3

관리자 | 입력 : 2009/03/19 [09:36]
 
 당뇨 만성콩팥병 환자의 치료
 
 
 
▶ 이태원 교수<경희의대>    
당뇨 만성콩팥병 환자의 치료의 주안점은 당뇨병 환자에서 당뇨 신질환 발병을 예방하고 신부전의 진행을 감소시키는데 있다. 이러한 목적으로 철저한 혈당  및 혈압 조절, 안지오텐신 전환 효소 억제제 (ACE inhibitor) 또는 안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단체 (angiotensin Ⅱ receptor blocker)의 사용이 근간을 이루고 있으며, 이외에  고지혈증의 조절, 금연, 저 단백식이 등이 시행되고 있다. 그러나 이들 치료가 당뇨병성 신증 발생의 예방이나 진행 차단 면에서 완전하지는 않은 것으로 알려져 있다.
 
1) 혈당 조절
 2007년 k/doqi 지침에 의하면 만성신질환의 유무에 관계없이 목표 당화 혈색소 (hba1c)는 7% 미만, 공복 혈당은 90~130mg/dl, 식후 1~2시간 내 최고 혈당은 180mg/dl 이하로 조절할 것을 권고하고 있다. 당화 혈색소는 최근 6~8주의 평균 혈당치를 반영하며 7%이면 평균 혈당은 150mg/dl 정도이다. 만성신질환 3단계 이상에서는 지나치게 엄격한 혈당 조절이 저혈당의 위험성이 증가될 수 있어 다소 완화된 기준인 7% 미만을 제시하고 있다. 장기적으로 투석을 시행중인 환자에서는 신기능의 악화를 예방할 목적으로 엄격히 혈당 조절을 시행할 필요는 없지만, 혈당 조절을 통해 당뇨병성 망막증, 신경병증 및 거대신경합병증을 지연시키는 의미가 있고 혈액투석 환자에서 당화 혈색소를 1% 감소시키면 생존률이 13% 증가한다는 보고도 있다.
 
당뇨병에 의한 만성신질환에서 혈당 조절에는 여러 변수들이 영향을 미친다. 신부전이 진행하면 인슐린 저항성의 증가보다는 인슐린의 분해가 감소되어 인슐린의 요구량이 감소하게 되며 식욕부진이나 구역, 구토 등에 의해 영양 섭취 저하 및 경구 혈당강하제의 약물 대사 및 배설에 변화가 일어나 저혈당 등의 위험성이 증가될 수 있다. 투석을 시작할 경우 인슐린 저항성이 일부 개선되지만 개인에 따른 차이가 심하고 복막투석의 경우 투석액에 함유된 당에 의해 혈당 조절에 변화가 초래되는 등 변수가 많아 환자 별로 개별적인 치료가 필요하다.
 
경구 혈당강하제 중에는 신장기능 감소와 연관되어 약물 축적 위험이 적은 약제를 우선적으로 사용해야 하는데, 인슐린 분비를 직접 자극하는 sulfonylurea계 중에는 glipizide 나 gliclazide (Diamicron, gliclazide) 계통이 좋다. 이외  meglitinide 계통 중 repaglinide 가 안전하게 사용 가능한 약제로 알려져 있다. 그러나 biguanide 계통의 metformin은 젖산혈증의 위험성이 있어 혈청 크리아티닌이 남성 1.5mg/dl 이상, 여성 1.4mg/dl 이상 이면 피해야 하며, α-glucosidase inhibitor는 정상 신기능 환자에 비해 체내 흡수가 증가되므로 사용에 주의해야 한다. thiazolidinedione (rosiglitazone, pioglitazone)은 기왕의 울혈성 심부전을 악화시킬 수 있으므로 nyha 분류 3, 4에 해당되는 경우 사용하지 말아야 한다.
 
신기능이 감소된 환자의 경우 혈당 조절을 위한 경구 혈당강하제의 병합요법에 많은 한계를 가지게 되므로 인슐린의 적극적인 사용이 필요하다. 인슐린은 경구 혈당강하제와 병용 시 기저인슐린으로 nph나 insulin glargine, insulin determir를 취침 전 또는 아침에 병용하는 방법을 많이 쓰고 있다. 이러한 방법으로 혈당 조절이 안될 때는 특히 혈당이 높은 시간을 선택하여 식전 인슐린을 투여하거나 좀 더 자주 인슐린을 투여할 수 있다.
 
 2)혈압 조절
 당뇨병과 고혈압이 같이 동반된 경우 신부전 뿐만 아니라 심혈관계 질환, 망막증의 위험도 증가한다. 따라서 효과적인 항고혈압 치료는 당뇨 신질환 환자에서 신질환의 발생과 진행의 위험도를 감소시키며 심혈관계 질환 및 미세혈관 합병증에 의한 유병률과 사망률을 낮춘다.
 
신질환이 동반된 당뇨병 환자에서 자동조절 기전에 이상이 생겨 전신 혈압을 사구체 모세혈관에 직접적으로 전달하게 되고 사구체 모세혈관 고혈압을 유발하여 사구체 경화증이 발생하게 된다. 따라서 전신 및 사구체내 고혈압을 조절함으로써 당뇨병성 신증의 발생 및 진행을 예방할 수 있다. 따라서 안지오텐신 전환 효소 억제제와 안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단체는 사구체 내의 고혈압을 막아주고, 당뇨병 환자에서 신장의 비후를 부분적으로 예방할 수 있는 매우 중요한 약제이다. 따라서 이 두 약제는 다른 기전의 약제에 비해 혈압조절, 단백뇨 감소, 신질환의 진행과 심혈관계 위험도의 감소에 효과적이므로 우선 약제로 권장되고 있다.
 
JNC Ⅶ 보고에서는 만성신질환을 원인질환에 관계 없이 약물 요법이 필요한 심혈관계 최고 위험군으로 제시하고 있으며 심혈관계 위험도를 낮추기 위해 목표 혈압을 130/80 mmhg 미만으로 제시하고 있다. mdrd 연구에서는 1g 이상의 단백뇨를 보인 만성 신질환에서 목표 혈압을 125/75 mmhg 미만으로 낮추는 것이 효과적이다 하였다. 그러나 수축기 혈압이 120 mmhg 미만인 군에서 사망률이 증가되었다는 보고도 있으므로 주의해야 한다.
 
 3) 고지혈증 치료
 만성신질환 1~4단계 환자 중 심혈관계 질환을 가지고 있는 경우 LDL 콜레스테롤이 100 mg/dl 이상, 총 콜레스테롤이 175 mg/dl 이상이면 치료적 생활 개선 및 약물 치료를 한다. 당뇨병과 만성신질환을 가진 환자들은 심혈관 질환의 최고 위험군이므로 LDL 콜레스테롤의 목표를 70mg/dl 미만으로 해야 한다.
 
statin 제제의 경우 만성 신부전 환자에서는 사구체 여과율에 따라 용량 조절이 필요하지만, atorvastatin과 fluvastatin은 대부분 담즙으로 배설되기 때문에 용량의 조절이 필요하지 않다. LDL 콜레스테롤을 더 낮추어야 할 필요가 있다면 ezetimibe를 추가할 수 있다. statin 사용 초기에는 혈청 ck와 간기능 검사가 필요하다.
 
중성지방이 높은 경우에는 일단 혈당 조절을 철저히 하고 지방 섭취를 줄이고 술을 끊으면 좋아질 수 있다. 이런 조치 후에도 중성지방이 500mg/dl 이상 계속 높은 경우는 피브린산 유도체로 치료해야 한다. gemfibrozil 용량은 만성신질환 4단계의 환자라도 조절할 필요는 없으나 복막투석 환자에서는 600mg 이상 투여했을 때 ck의 증가가 보고된 바 있다. 그러나 fenofibrate는 만성신질환 2단계에서는 용량의 3분의 1까지 줄여야 하고 3~4단계는 또 3분의 1을 더 줄여야 하며 5단계 신부전 환자에서는 투여해서는 안된다. fibrate와 statin의 병합요법은 만성 신부전 환자에서는 횡문근융해증의 위험 때문에 절대로 해서는 안된다.
 
 
 4) 투석과 이식
 당뇨병 환자는 다른 원인에 의한 만성신질환보다 신기능 감소 속도가 빠르고 신기능이 저하되면서 혈압 조절, 체내의 전해질 및 수분 조절이 더욱 어려워지고, 요독 증상이 비교적 빨리 발생하므로 상대적으로 조기에 신대체요법을 시작해야 한다.
 
혈액 투석은 당뇨병성 신부전의 치료에 있어 가장 일반적인 치료 방법이다. 그러나 당뇨병 환자는 비당뇨병 환자에 비해 투석 중 저혈압의 빈도가 약 20% 정도 증가하며, 오심과 구토의 빈도는 세 배 이상 높고, 투석간 체중 증가가 30~50% 더 심하다. 또한 혈관 접근로의 1년 개통율은 비슷하나 성숙 불량 또는 실패로 인한 동정맥루의 조기 실패는 당뇨병 환자에서 더 흔히 나타난다. 혈관 접근로와 관련된 합병증으로 인한 입원 빈도와 기간도 더욱 증가한다. 당뇨병과 연관된 감각운동 및 자율 신경병증은 혈액투석환자에서 더 심각해질 수 있다. 투석이 불충분한 요독 상태의 당뇨병 환자는 하지마비나 전신마비가 생길 수도 있다.
 
이식을 시행한 경우나 복막 투석 환자에서는 신경병증의 빈도 및 중증도가 덜한 것으로 알려져 있어 심한 신경병증을 보이는 혈액투석 당뇨병 환자의 경우 복막투석으로의 전환을 고려할 수 있다. amitriptyline을 취침전 10mg까지 사용하고 gabapentin을 매 투석시 200~300mg 사용하는 것이 유용할 수 있다. 골모세포(osteoblast)의 증식 감소 및 무기질 침착 결함으로 인해 골형성이 잘 되지 않는 무력성 골질환 (adynamic bone disease)도 당뇨병 환자에서 흔히 관찰된다. 당뇨 혈액투석 환자에서 영양 실조가 더 흔히 관찰되는데 그 원인으로는 불량한 혈당 조절로 인해 당 신생성과 근육 이화를 유발하고, 위마비에 의한 오심과 구토, 당뇨성 설사, 혈관 접근로 사용상의 어려움이나 재발성 저혈압으로 인해 투석의 조기 종료로 인한 투석량 부족 등이 있다.
 
복막투석은 혈액투석에 비해 초여과가 지속적으로 일어나므로 체액 조절 및 혈압 조절이 잘 되고 전해질의 급격한 변화가 적으며, 잔여 신기능이 더 장기간 유지되고, 복강내 통로를 통한 인슐린 주입으로 혈당 조절이 용이하다는 장점이 있다. 또한 동맥경화증과 같은 혈관 변성이 조기에 오기 때문에 동정맥루 사용 중에 협착증과 혈전 발생으로 혈관이 자주 폐쇄되므로 혈관 상태가 좋지 않은 당뇨병 환자에서는 초기 투석 치료로서 복막투석 방법이 더욱 유용하다. 신장 이식 시 수술 초기에 발생하는 지연성 이식신 기능장애의 발생 빈도가 복막투석 환자에서 더 낮은 것으로 보고되고 있어 신이식 대기 중인 환자에서 더 유용하다.
 
그러나 당뇨병 복막투석 환자에서는 복막염이나 출구 감염과 같은 감염증 증가 가능성, 투석액을 통한 단백질의 지속적인 손실로 인한 영양학적인 문제, 투석액으로부터 당의 지속적인 흡수로 인한 과도한 체중 증가, 고지혈증 등이 단점으로 제기되고 있다.
 당뇨병에 의한 말기 신부전 환자에서의 이식은 신이식만 받는 경우와 신장-췌장 이식을 같이 받는 경우로 나눌 수 있다.
 
당뇨병 신이식 환자의 사망 위험성은 신이식 대기중인 비교적 건강한 당뇨병 투석 환자와 비교해도 사망의 위험율이 낮은데 이것은 이식 후 여러 미세혈관, 또는 일반 혈관의 합병증의 진행이 억제되거나 호전되기 때문일 것으로 생각된다. 따라서 당뇨병에 의한 말기신부전 환자에서 신이식은 삶의 질에 향상을 가져올 뿐 아니라 환자 생존율도 월등하게 높아지므로 이식에 대한 특별한 금기 사항만 없으면 신이식이 가장 좋은 치료법이다.
 
 
 

Tag
#신장
닉네임 패스워드 도배방지 숫자 입력
내용
기사 내용과 관련이 없는 글, 욕설을 사용하는 등 타인의 명예를 훼손하는 글은 관리자에 의해 예고 없이 임의 삭제될 수 있으므로 주의하시기 바랍니다.
 
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고