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예방접종 -8

관리자 | 기사입력 2008/01/31 [11:47]

예방접종 -8

관리자 | 입력 : 2008/01/31 [11:47]
 

인유두종 바이러스 백신

 

▲김경효 교수<이화의대>
원인 바이러스, 역학 및 임상 양상

생식기 인유두종 바이러스 (human papillomavirus, hpv)는 dna 바이러스로 “형(types)"으로 분류되며 발견된 순서대로 숫자가 정해진다. hpv는 성매개 감염을 일으킨다. 생식기 hpv 감염은 대부분 증상이 없이 저절로 낫지만 지속적인 감염은 여성에게 자궁경부암을, 여성과 남성 모두에게는 항문생식기 암과 생식기 사마귀를 일으킬 수 있다.

 

약 100가지의 hpv 형 중 40가지 이상이 생식기 감염을 일으키며 자궁경부암과의 역학적 관련성에 따라 저위험(low risk) 형과 고위험(high risk) 형으로 분류된다. 저위험형은 양성 혹은 저등급(low grade) 자궁 경부 세포 이상, 생식기 사마귀 및 재발성 호흡기 인유두종증(recurrent respiratory papillomatosis)을 일으키며 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54형 등이 있다. 고위험형은 자궁경부암과 항문생식기 암의 전구인 저등급과 고등급(high grade) 자궁 경부 세포 이상을 일으키며 자궁경부암의 99%에서 발견되는데 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58형 등이 있다.

 

hpv는 자궁경부암의 원인으로 hpv 16과 18은 편평상피암의 68%, 선암의 83%의 원인이다. 또한 hpv는 질과 음문의 암 및 상피내 종양과 관련이 있고 항문 편평 세포암의 약 90%와 관련이 있다. hpv는 생식기 사마귀(genital warts, condyloma)도 일으키며 약 90%가 hpv 6과 11과 관련이 있다. 저위험 hpv 형인 6이나 11에 감염되면 드물게 상부호흡기 특히 후두에 재발성 사마귀나 호흡기 인유두종증을 일으키며 이 중 아동 발병형은 분만 중 모체에서 아기로 수직 감염되어 생긴다.

hpv 감염의 대부분은 일시적이며 증상이 없다. 그러나 고위험 hpv형에 의한 지속 감염은 자궁경부암 전구와 침습성 자궁경부암을 일으킬 수 있다. 감염이 지속되거나 전암 병소로 진행할 위험 요인은 hpv 형에 따라 다르며 hpv 16이 다른 고위험 hpv 형에 비해 발암성이 더 크다. hpv 감염 후 자궁경부암이 발생할 때까지는 약 20~30년이 걸린다.

 

자궁경부암은 전 세계적으로 여성의 암 사망 원인 중 두 번째로 흔하며 매년 약 50만 명이 새로 진단받고 25만 명이 사망한다. 개발도상국에서는 여성에서 가장 흔한 암이다.

 

우리나라에서는 2002년 한국암등록사업 연례 보고서에 의하면 여성에서 다섯 번째 흔한 암으로 한 해 약 4,000여명의 환자가 발생한다. 최근 정기적인 암 검진 실시로 자궁경부암에 의한 사망이 줄고 있지만, 2005년 통계청의 사망원인통계연보에 따르면 연간 약 1,000여명이 자궁경부암으로 사망하여 사망률은 인구 10만 명당 4.4명이었다. hpv 감염 유병율은 약 10~50%로 성별, 연령 및 인구 특성 별로 다양하다.


hpv 백신

생식기 hpv 감염을 예방하기 위해 현재까지 세계적으로 두 가지의 hpv 백신이 개발되었다. merck사는 자궁경부암의 원인이 되는 hpv 16과 18형 및 생식기 사마귀를 일으키는 6과 11형을 포함하는 4가 백신인 가다실 (gardasil)을 개발하였으며, glaxosmithkline사는 16과 18형을 포함하는 2가 백신인 서바릭스™(cervarix™)을 개발하였다. 가다실은 2006년 6월 승인된 이후 2007년 10월까지 우리나라를 포함하여 약 90여개국가들에서 사용이 승인되어 있다. 서바릭스™는 2007년 10월 현재 전 세계적으로 약 30여개 국가에서 사용이 승인되어 있으나 국내에서는 승인되어 있지 않다.

 

hpv 백신은 l1주 캡시드 단백질이 항원으로 사용된다. 재조합 dna기술을 사용해 l1 단백이 매개체에 표현되면 형태적으로 온전하며 감염성은 없는 바이러스 유사 입자(virus like particle, vlp)로 스스로 조립(self-assemble) 된다. 4가 백신에는 hpv 6, 11, 16, 및 18형의 l1 단백이, 2가 백신에는 hpv 16과 18이 포함되어 있다.


백신효능

4가 hpv 백신의 효능 평가를 위해 16~23세 여성을 대상으로 임상 연구들이 시행되었으며 백신형 관련 지속적 hpv 감염, cin, vin, vain 및 생식기 사마귀 등이 평가되었다. 북미, 남미, 유럽, 호주 및 아시아에서 시행되었는데 4가 hpv 백신은 hpv 6, 11, 16 및 18 관련 지속감염, 백신형 관련 cin, cin 2/3  및 외부생식기 병소(생식기 사마귀, vin 및 vain)의 예방에 높은 효능을 보였다. 백신의 hpv 16, 18 관련 cin 2/3 혹은 ais의 방어 효능은 100%이었다.

 

또한 4가 hpv 백신의 hpv 6, 11, 16, 18 관련 외부생식기 사마귀에 대한 방어 효능은 98.9%이었고 hpv 16, 18 관련 vin 2/3 혹은 vain 2/3에 대한 효능은 100%이었다. 백신접종 시 하나의 백신 hpv 형에 이미 감염된 여성에서 백신은 감염되지 않은 나머지 백신 hpv 형에 의한 질병 방어에 높은 효능을 보였다. 4가 hpv 백신 연구에서 처음 접종 후 60개월 간 추적 시 백신 hpv형에 의한 지속적 감염이나 질환에 대한 효능은 95.8%이었고, 백신형 관련 cin이나 외부 생식기 질환에 대한 효능은 100%이었다. 백신의 방어 기간에 대한 임상 연구가 계속 진행 중이다.


면역원성

16~26세 여성과 9~15세 소년·소녀를 대상으로 한 임상 연구에서 3회 접종 1개월 후 백신에 포함된 4가지 hpv형에 대해 성별, 민족, 국가, 흡연여부, 혹은 체질량 지수와 관계없이 99% 이상의 항체 양전율을 보였다. 백신 접종 후 항체가는 자연감염에 의한 항체가보다 높았다. 백신의 면역원성은 9~15세 여성들에서 효능 연구에 참여한 16~26세 여성들의 면역원성에 비해 우수하였다.

 

백신 접종 후 혈청 양성율은 모든 나이 군에서 hpv 6, 11, 16 및 18에 대해 99%이었으며 항 hpv 항체가는 9~15세 여성들이 16~26세 여성들에 비해 2~3배 높았다. 혈청 항체가는 약 60개월간 추적되었는데 항체가는 3차 접종 후 시간이 지남에 따라 감소하지만 24개월에 안정기(plateau)를 이루고 그 이후 60개월까지 지속되었다. 백신 접종한 사람의 경우 5년 후 백신 재접종 시 기왕 반응을 보였다.

 

한국에서 시행된 4가 hpv 백신의 면역원성 연구는 9세~23세 건강한 여성 176명을 대상으로 수행되었다. 4가 hpv 백신 3차 접종 후 항체 반응은 hpv 6, 11, 16, 18에 대해 각각 98%, 100%, 99% 및 99%의 양전율을 보였다. 특히 청소년군(만 9~17세)은 모든 형에서 혈청 양전율이 100%이었다. 7개월째 항체가는 hpv 6, 11, 16, 18에 대해 각각 565 mmu/ml, 1,005 mmu/ml, 5,181 mmu/ml 및 886 mmu/ml으로 항  hpv 6의 항체가는 외국 임상 결과와 유사했고 항 hpv 11, 16, 18의 항체가는 외국 임상 자료보다 약간 높았다. 청소년군(만 9~17세)의 7개월째 항 hpv 6, 11, 16, 18 항체가는 성인 여성군(만 18~23세)보다 2배 이상 높아 외국의 결과와 유사하였다.


이상 반응

국소 이상 반응으로 통증이 가장 흔하여 백신군 83.9%, 알루미늄 포함 대조약 접종군 75.4%, 식염수 접종군 48.6%에서 있었다. 부종과 발적이 다음으로 흔한 국소 반응이었다. 국소 이상 반응은 대부분 경증에서 중등증이었고 심한 통증, 부종 및 발적은 각각 2.8%, 2.0%, 및 0.9%에서 있었다. 발열, 오심, 인후염 등의 전신이상 반응은 2차 접종이나 3차 접종 후에 비하여, 일차 접종 후 더 많이 보고되었다. 전신 이상 반응은 대부분은 경증 혹은 중등증이었다. 백신을 접종받은 여성의 4.0%~4.9%가 38℃ 이상의 열이 있었다.

 

4가 hpv 백신은 수정의 결함이나 태아에 대한 유해성 증거가 없어 임신 중 약물 사용 분류에서 category b에 해당된다. 모유수유 중 예방접종은 영아에게 이상 반응을 일으키지 않는다.

국내 임상 연구에서는 통증, 종창, 홍반의 순으로 흔하였으며 대부분 경증이었다. 전신 이상반응은 발열(13.7%)이 가장 흔하였고 대부분 경증과 중등증이었다. 백신 관련 중대한 이상반응은 없었다.


접종 대상 및 방법

hpv 백신은 보호자에게 질병의 위험과 백신 접종으로 얻을 수 있는 이점과 비용 등을 충분히 설명한 후에 접종을 결정하도록 한다. 백신을 접종하기로 한 경우에는 대한소아과학회에서는 다음의 방법에 따라 실시하도록 추천한다.

 

1. 접종 대상

   4가 hpv 백신은 11~12세 여성에게 3회 접종하도록 한다.

     ● 예방접종은 9세부터 시작할 수 있다.

     ● 13~18세의 여성 중 4가 hpv 백신을 접종 받지 않았거나 완전히 접종받지 않은 경우 예방접종을 받을 수 있다.

 

2. 접종 용량 및 접종 방법

   0.5 ml 용량, 3회 근육 주사

   1차 접종 2개월, 6개월 후에 각각 2차, 3차 접종  

 

3. 이상 반응

     통증, 부종, 발적의 국소 반응과 발열, 오심, 인후염 등의 전신 반응

 

4. 금기사항

   백신 접종의 일반적인 금기 사항에 준함

     효모(yeast)나 백신성분에 대한 즉각적 과민 반응 병력이 있는 경우

 

5. 보관

   백신은 2~8℃에 보관하고 얼리지 말아야 한다.

 

백신 접종 대상 연령 결정에서 who와 hpv 백신을 기본 예방접종으로 채택한 여러 국가에서는 1) 성매개 감염인 hpv 감염은 성적 데뷔 후 획득되기 때문에 성 접촉을 통해 hpv에 노출되기 전 백신을 투여해야 하며 2) 비용 효과 면에서 12~15세에 접종 시 효과가 크고 3) 10대에 감염 시 hpv에 의한 자궁경부 감염의 진행이나 편평상피내 병소가 더 많이 발생하므로 기본 접종 연령을 9~17세에서 정하였다. 성적으로 활발하여 이미 hpv에 노출되었을 가능성이 있는 여성도 백신접종은 받을 수 있고 예방접종으로 이익을 얻을 수 있지만 어느 정도나 이익이 될 지 정확한 평가는 어렵다.

 

예방접종 전 파파니콜로 바른표본, hpv dna 혹은 hpv 항체에 대한 선별 검사는 어떤 연령에서도 추천되지 않는다.

백신의 최소 접종 간격은 1차와 2차 접종의 최소 간격은 4주, 2차와 3차 접종의 최소 간격은 12주이다. 다른 백신과의 동시접종에 대해서는 4가 hpv 백신은 생백신이 아니므로 기본 예방접종 수칙을 따른다.

 

hpv 백신을 접종받은 여성도 정기적인 자궁경부암 선별 검사는 필요하다. 백신에 포함된 hpv 형들은 자궁경부암의 약 70%의 원인이며 접종받았더라도 4가 백신이 방어하지 못하는 암 유발 hpv형에 다시 감염될 수 있기 때문이다.

남성에서 4가 hpv 백신의 효능 자료는 없고 9~15세 소년에서 면역원성과 안전성 자료가 있다. 미국 등의 국가들에서는 남성에게 사용이 허가되지 않았지만 우리나라를 포함하여 유럽 국가들, 호주, 뉴질랜드, 필리핀 등에서는 남성에게 접종이 허가되었다.

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#백신
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