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예방접종 -3

관리자 | 기사입력 2008/01/31 [11:13]

예방접종 -3

관리자 | 입력 : 2008/01/31 [11:13]
 

소아 인플루엔자의 예방적 치료



▲최은화 교수<서울의대> 
1. 서론

인플루엔자 바이러스는 다른 호흡기 바이러스와는 달리 노령 인구에서 합병증 및 사망률의 증가의 원인이 되기 때문에 소아보다도 성인 의학에서 많은 관심을 갖고 있는 호흡기 바이러스 중의 하나이다.

 

특히, h5n1 조류 인플루엔자의 대유행 가능성으로 인하여 효과적인 백신의 개발과 항바이러스 제제로 계절성 인플루엔자 및 h5n1 조류 인플루엔자의 대유행을 효과적으로 예방하고자 전세계가 노력하고 있다. 최근에는 약독화 생백신 및 새로운 항바이러스 제제에 대한 소아의 적응증과 치료 및 예방 효과가 빠르게 변화하고 있으므로 이에 대한 올바른 적응증을 숙지해야 할 필요성이 대두되었다. 이 글에서는 소아의 인플루엔자 예방 중 백신에 대한 최신 지견을 다루고자 한다.


2. 소아의 인플루엔자 바이러스 감염증

인플루엔자 바이러스 감염의 빈도는 학동 전 및 학동기 소아에서 매년 20-50%로 가장 높다. 소아에서 감염시 60-80%에서 증상이 나타난다. 인플루엔자는 매년 겨울 또는 봄에 유행한다. 인플루엔자 바이러스의 전파에는 직접 접촉과 큰 비말도 기여하지만 작은 비말이 가장 중요한 역할을 한다. 잠복기는 24-48시간이다. 바이러스는 호흡기로만 배출되며, 비말당 105-106의 바이러스 입자가 포함되어 있다. 배출 기간은 대개 증상 발현 후 1주 미만이지만, 어린 소아에서는 더 많은 바이러스가 증상 발현 후 21일까지도 배출될 수 있으므로 인플루엔자의 전파에 있어서 매우 중요하다. 

 

임상 증세는 주로 호흡기 증상이며 전신 증상도 흔히 동반된다. a, B형 모두 증상이 비슷하며, 연령에 따라 증상에 차이가 있다. 성인과 큰 소아에서는 갑자기 고열이 나며 흔히 오한, 두통, 병감, 근육통 및 기침이 동반된다. 이어서 인두통, 비충혈 및 기침 등의 호흡기 증상이 뚜렷해진다. 일부에서는 단순한 감기나, 호흡기 증상이 없는 발열성 질환의 경과를 밟는다. 어린 소아에서는, 다른 호흡기 바이러스와 마찬가지로, 상기도 감염, 후두기관지염, 기관지염, 모세기관지염, 폐렴 등을 일으키며, 일시적인 반점상 구진성 발진도 흔히 동반된다. 영아에서는 흔히 패혈증의 양상을 보인다.


3. 인플루엔자 백신

호흡기 바이러스 중 일반적으로 사용할 수 있는 예방 백신이 개발 된 것은 인플루엔자뿐이다. 인플루엔자 백신에는 현재 가장 보편적으로 사용하고 있는 사백신과 새로이 개발된 약독화 생백신(flumist?, medimmune, inc)의 두 가지 종류가 있다. 두 가지 백신 모두 2가지 이상의 a형 바이러스주와 1가지의 B형 바이러스주가 포함되어 있으며 바이러스 성분이 모두 부화난에서 배양되었다. 또, 인플루엔자를 예방하기 위해서는 두 가지 백신 모두 매년 접종해야한다는 점이 유사하다.

 

인플루엔자 사백신의 효과는 70-90%이다. 인플루엔자 백신은 연령 6개월 이하의 영아에게는 접종하지 않는다. 인플루엔자 백신은 예방 효과의 지속 기간이 짧고 백신에 포함되는 바이러스주가 거의 매년 바뀌기 때문에 매년 접종하며, 유행이 시작되기 직전인 10-11월에 접종한다. 6개월에서 8세 이하의 소아에서는 처음으로 접종하는 해에는 4주 간격으로 2회 접종하고 다음 해부터는 1회 접종한다. 9세 이상의 소아 및 성인에서는 1회 접종한다.

 

인플루엔자 사백신의 접종 대상은 인플루엔자에 의한 합병증의 위험이 큰 집단으로서, 50세 이상의 모든 사람, 양로원 또는 만성 질환 환자를 수용하는 의료 기관에 거주하는 사람, 6개월-2세 소아, 폐 또는 심혈관계의 만성 질환을 가진 소아 및 성인(기관지 천식 포함), 만성 대사성 질환(당뇨병 포함), 신기능 장애, 혈색소 질환(hemoglobinopathies), 면역 기능 억제(약물에 의한 면역 기능 억제 포함) 등으로 인해 정기적인 의료 기관 방문 또는 입원이 필요한 소아 및 성인, 장기적인 아스피린 치료로 인해 인플루엔자 후에 reye 증후군의 위험이 있는 소아 및 청소년 (6개월-18세), 임신부 등이다.

 

인플루엔자의 고위험군이 아니더라도 고위험군에게 인플루엔자를 전염시킬 수 있는 사람들도 접종이 필요하다. 이에는 병실, 외래 및 응급실에 근무하는 의사, 간호사 및 다른 의료 종사자, 양로원 또는 만성 질환 환자를 수용하는 의료 기관에 근무하는 종업원으로서 거주자와 자주 접촉하는 사람, 집에 거주하는 고위험 환자를 자주 방문하는 사람(방문 간호사, 자원 봉사자 등), 고위험 환자의 가족(소아 포함) 등이 포함된다.

 

미국 acip(advisory committee on immunization practices) 권고안에서는 2006-2007년부터 소아에서의 인플루엔자 예방접종을 과거 6개월-2세 사이의 건강한 소아에서 6개월-5세의 건강한 소아로 확대하도록 권장하였으며, 5세 이하의 소아를 돌보는 모든 사람(부모, 형제, 유치원 선생님을 포함한 정기적으로 어린 소아와 접촉하는 사람)은 인플루엔자 접종을 하도록 강화하였다. 즉, 어린 소아의 인플루엔자 바이러스 감염증이 심각한 합병증을 일으킬 수 있고 역학적인 측면에서도 인플루엔자의 전파에 소아가 매우 중요한 역할을 한다는 사실이 강조되었음을 알 수 있다. 현재까지 우리나라에서는 건강한 6-23개월 소아를 고위험군으로 정하고 예방 접종을 시행하고 있다.  

 

약독화 생백신은 2003년 미국 식약품의약청의 인가를 얻어 사용되고 있다. 약독화 생백신은 38-39℃에서 증식이 저하되고(temperature sensitive) 저온(25℃)에서 증식이 잘 되는(cold ADAPTed) 변이주의 특징을 가지고 있어서 비강에 접종하였을 때 하기도에서의 증식능이 매우 저하된다. 또 사백신은 근육주사용인 반면, 생백신은 비강내 분무하여 투여하며, 사백신은 6개월 이상의 모든 사람에게 접종 가능하지만, 아주 최근까지 생백신은 12-59개월의 소아에서는 생백신 투여 후 과민성 기도 질환이 더 빈번하게 나타나는 이유로 5-49세의 건강한 사람을 대상으로 접종하여야 한다고 알려졌다.

 

하지만, 소아를 대상으로 한 사백신과 생백신의 효능과 안전성에 대한 최근의 연구에서, 생백신은 사백신에 비하여 소아에서 인플루엔자 예방 효과가 더 우수한 것으로 나타났다. 또, 이전의 결과와는 달리 생백신군과 사백신군에서 의학적으로 의미있는 천명의 전반적인 발생률의 차이는 없었다. 하지만, 생백신을 접종받은 12개월 미만의 영아는 사백신군에 비하여 천명으로 입원한 경우가 더 흔하였다(3.8% vs. 2.1%, p=0.076). 아주 최근인 2007년 9월 미국 FDA는 건강한 5-29세 이외에도 재발하는 천명의 변력이 없는 2-4세(24-59개월)의 건강한 소아에게까지 생백신을 사용할 수 있도록 허가하였다(표).

 

성인에서 항원성이 비슷한 주로 만든 불활성화 백신과 생백신을 비교한 5년간의 연구에서 두 가지 백신의 효능이 비슷하였다. 소아에서 약독화 생백신의 효과는 배양 검사로 확인된 h3n2와 B형 인플루엔자의 예방 효과가 93%이었으며, 접종자에서는 비접종자에 비해 발열성 중이염이 30%, 항생제를 처방한 중이염이 35% 감소하였다. 약독화 생백신은 항원성이 다소 차이가 있는 유행주에 대하여도 백신의 효과가 86-89%로 나타났다.

 

이러한 점으로 보아 약독화 생백신은 항원성이 다소 변한 바이러스에 대한 예방력이 생성될 수 있다고 판단된다. 생백신은 5세-49세 사이의 건강한 사람에서 접종할 수 있다. 예를 들면, 고위험군 환자와 긴밀한 접촉을 하는 의료 종사자나 인플루엔자를 예방하고자 하는 건강한 성인 등을 대상으로 접종할 수 있다. 특히, 사백신의 공급량이 부족할 때 이러한 대상에게 생백신을 투여하면 사백신이 필요한 고위험군에게 접종할 기회가 많아진다.

 

또한, 생백신은 사백신에 비하여 더 광범위한 점막 및 전신 면역 반응을 유발할 수 있으며, 비강내로 투여할 수 있으므로 근육주사보다는 투여 방법이 더 용이하다. 하지만, 5세 이하 또는 50세 이상에는 사용하지 말아야 하며, 천식 등의 과민성 기도 질환, 만성 폐 및 심혈관계 질환, 당뇨, 신장기능저하, 혈색소 질환 등의 대사성 질환, 면역저하자 또는 면역저하 치료를 받는 자에게는 투여하지 않는다. 또한, 장기적인 아스피린 치료로 인해 인플루엔자 후에 reye 증후군의 위험이 있는 소아 및 청소년, 임신부, guillain-barre 증후군의 병력이 있는 경우에 사용하지않는다. 사백신과 마찬가지로 계란에 아나필락시스가 있는 경우도 금기이다.  


4. 향후 전망

소아의 인플루엔자 바이러스 감염증은 성인에 비하여 바이러스 배출 농도가 높을 뿐 아니라 감염 후 장기간 바이러스가 배출됨으로써 인플루엔자 유행에 크게 영향을 미친다. 우리나라에서는 아직까지 약독화 생백신이 사용되지 않은 실정이며, 또한 건강한 소아에서의 접종 연령에 대한 재검토가 필요할 것으로 판단된다.

 

                   factor

         laiv

inactivated influenza

vaccine

 route of administration

 type of vaccine

 number of included virus strains

 

 vaccine virus strains updated

 frequency of administration

 approved age and risk groups

 

 can be administered to family members or close

  contacts of immunosuppressed persons not requiring

  a protected environment

 can be administered to family members or close

  contacts of immunosuppressed persons requiring a

  protected environment

 can be administered to family members or close

  contacts of persons at high risk but not severely  

  immunosuppressed

 can be simultaneously administered with other

  vaccines

 if not simultaneously administered, can be

  administered within 4 weeks of another live vaccine

 if not simultaneously administered, can be

  administered within 4 weeks of an inactivated vaccine

intranasal spray

live virus

3 (2 influenza a,

   1 influenza b)

annually

annually

healthy persons

 aged 2-49 years*

 

yes

 

inactivated influenza

vaccine preferred

 

 

yes

 

yes

 

prudent to space

 4 weeks apart

yes

 

intramuscular injection

killed virus

same as laiv

 

same as laiv

same as laiv

persons aged

 ≥6 months

 

yes

 

yes

 

 

 

yes

 

yes§

 

yes

 

yes

 


* approved for healthy children ages 2-4 years (24-59 months) old without a history of recurrent wheezing, as well as for healthy persons ages 5-49 years who are not pregnant in the usa. (on september 2007)

† no data available regarding effect of safety or efficacy.

§ inactivated influenza vaccine coadministration has been evaluated systematically only among adults with pneumococcal polysacCHAride vaccine.

Tag
#백신
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