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당뇨병 치료 - 지금은 변해야 한다 -4

관리자 | 기사입력 2008/01/31 [10:49]

당뇨병 치료 - 지금은 변해야 한다 -4

관리자 | 입력 : 2008/01/31 [10:49]
 

왜 인슐린 치료를 망설이는가? (조기 인슐린 치료의 필요성)


▲정인경 교수<경희의대>
1. 혈당 조절 빠르면 빠를수록 좋은가 ?

국내 당뇨병 환자의 유병률은 8-10%로 보고되고 있으며 비만인구의 증가로 제2형 당뇨병의 위험도 같이 늘고 있다. 췌장 베타세포의 파괴로 인한 인슐린의 절대적인 결핍으로 오는 1형 당뇨병과 인슐린 저항성이 있으면서 이를 극복할 만큼의 충분한 인슐린 분비가 되지 않는 2형 당뇨병에 의해 만성 고혈당이 지속되면 망막, 신장, 신경의 미세혈관 합병증뿐 아니라 뇌혈관, 심장 혈관, 그리고 말초 동맥 혈관의 대혈관 합병증으로 사망하게 된다.

 

제1형 당뇨병 환자를 대상으로 한 DCCT, 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 UKPDS1)의 대규모 역학연구를 통해 혈당 조절을 잘 할수록, 당뇨병의 만성합병증을 의미있게 줄일 수 있음을 확인하였다.

 

또한 최근에 보고된 epidemiology of diabetes interventions and complications (edic) follow-up 연구에 의하면 조기에 적극적인 치료효과가 여전히 지속되어 합병증을 줄이는 metabolic memory 효과가 있다고 한다. 제1형 당뇨병을 대상으로 했던 DCCT 연구 종료 후에 이 연구에 참여 했던 사람들을 추적검사 했던 edic 연구에서 이전에 DCCT 연구에서 conventional arm(기존 치료방식 군)에 있던 사람이나 intensive arm(집중 치료 군)에 있던 사람 모두 8년이 지나서 당화혈색소는 8% 근처에 머물러 있었지만, 8년이 지나 비슷한 혈당 수준을 보이더라도, 망막합병증, 미세단백뇨, 경동맥내중막 두께가 모두 집중치료군에서 의미있게 낮았다(그림 1).

 

이런 효과는 제2형 당뇨병을 대상으로 했던 UKPDS 이후에 poststudy monitoring(psm) 연구에서도 비슷한 결과를 보였다. UKPDS 연구 종료 후 5년이 지나 기존의 치료방식 군이나 집중 치료군 모두에서 혈당조절은 비슷하게 유지되고 있었지만, 합병증에 대한 위험은 여전히 과거 집중치료군에 속했던 사람들에서 의미있게 낮았다. 그러므로, 당뇨병에서 조기의 적극적인 혈당 조절로 얻었던 이득은 시간이 지나더라도 유지가 된다는 것을 확인하였으며, 당뇨병 진단 후 가능하면 빨리 적극적인 혈당조절을 함으로써 합병증의 예방 및 진행을 억제할 수 있다는 결론을 얻었다.

▲그림 1. diabetes control and complications trial (DCCT) and epidemiology of diabetes interventions and complications (edic) 연구에서 혈당 조절과 당뇨병성 망막증의 진행에 대한 조기 적극적인 혈당 치료의 효과2).
 

2. 2형 당뇨병 환자의 인슐린 치료 왜 필요한가?, 그렇다면 언제부터 해야 하나?

1형 당뇨병 환자는 평생 인슐린 치료를 받아야 하는 것이 당연하지만 2형 당뇨병 환자도 인슐린 치료를 해야 하나? 이에 대한 해답을 제시하기 위해 2형 당뇨병의 진행 과정을 살펴보면 인슐린 저항성은 높은 상태로 일정하게 유지되는 반면 베타세포의 기능이 떨어질수록 혈당은 상승한다. 당뇨병 진단 당시에 베타세포의 기능은 50%가 벌써 소실 되어 있고, 외삽법을 통해 추정해 보면 당뇨병 진단 받기 15년 전부터 베타세포의 기능이 소실되기 시작했을 것으로 본다3). 또한 UKPDS 연구를 통해 입증되었듯이 식사 및 운동요법, 설폰요소제, 메트포르민, 인슐린제제 등 어떤 치료방법을 쓰더라도 베타세포의 기능소실을 막을 수는 없었고 시간이 지남에 따라 당화혈색소가 증가하였다.

 

특히 국내 당뇨병 환자의 특징은 서양인과 달라서 인슐린 분비능의 감소가 더 현저하다. 또한 당뇨병 전단계인 내당능 장애 상태에서 비만한 서양인은 인슐린 분비가 과다한 고인슐린혈증 상태이나 우리나라의 비비만형인 경우는 내당능 장애 일지라도 이미 정상인에 비해 인슐린의 분비능이 감소되어 있다4). 심 등5)은 인슐린을 투여 받지 않고 경구혈당강하제 만을 복용하고 있는 제2형 당뇨병 환자 1162명을 대상으로 인슐린 분비능과 저항성의 상대적인 중요성에 대해 homa 법을 이용하여 분석하였다. 그 결과 당뇨병의 유병기간이 증가할수록 HOMA-IR은 변화가 없었으나, homa-beta cell은 감소하였다. HOMA-IR이 낮고 homa-beta cell이 높은 군에서 혈당 조절이 가장 잘 되었고, HOMA-IR 이 높고 homa-beta cell 이 낮은 군은 혈당 조절이 가장 안 되었다. 또한 HOMA-IR이 높고 homa-beta cell 이 높은 군보다 HOMA-IR이 낮고 homa-beta cell이 낮은 군에서 혈당 조절이 불량하였다. 그래서 한국인 당뇨병 환자에 있어서는 혈당조절에 있어서 인슐린 분비능의 저하가 인슐린 저항성보다 상대적으로 더 중요한 것으로 생각된다. 그러므로 2형 당뇨병환자도 적절한 시기에 저하된 인슐린 분비능에 대한 치료가 매우 중요하다. 

 

과거의 혈당조절 방법은 대개 단계적인 접근법을 이용하였다. 일차적으로 식사 및 운동요법을 해서 조절 되지 않으면, 그 다음 약물 한가지로 단독요법을 시행하고 또 조절되지 않으면 약물의 용량을 증량한다. 증량 후 초기에 조절이 되다가 또 혈당이 올라가면 다른 종류의 약물을 병합하고 그래도 조절이 안되면 인슐린 요법으로 바꾼다. 이렇게 혈당조절이 잘 되지 않는 단계에 가서 한가지씩 용량을 증량하거나 또는 추가 요법의 방법으로 천천히 조절해 가는 방식은 혈당 조절 목표에 도달하기 쉽지 않다. 또한 혈당 조절이 잘 되지 못함으로써 당뇨병으로 인한 합병증을 줄일 수 없다.

 

최근 미국 당뇨병학회에서 제시한 2형 당뇨병 환자의 치료 algorithm을 보면 과거의 단계적 치료방법에서 탈피하여 인슐린 치료는 초기에 생활습관 개선과 메트포르민으로 혈당 조절이 되지 않았을 때 기저 인슐린 치료를 조기에 시작 하거나, 경구 약제를 병합 치료해도 혈당 조절이 되지 않으면 기저 인슐린과 식후 혈당을 조절할 수 있는 인슐린을 같이 투여하여 조기에 적극적인 인슐린 치료가 권유되고 있다6) (그림2). 그 외에도 2형 당뇨병 환자일지라도 심한 체중 감소와 마른 체격인 경우는 처음부터 인슐린 치료를 시작하였다가 포도당 독성을 감소시켜 인슐린 감수성 및 분비가 증가되면 경구 혈당 강하제로 전환이 가능하며, 공복혈당이 지속적으로 300 mg/dl 이상이면서 케톤뇨 또는 케톤혈증이 있는 환자, 경구용 약제를 복용할 수 없는 간질환 및 신질환이 심한 경우, 급성 질환으로 입원한 경우, 식이 요법으로 조절되지 않는 임신성 당뇨병 여성 및 2형 당뇨병 환자가 임신한 경우에는 인슐린 치료의 적응이 된다.

그림 2. algorithm for the metabolic management of type 2 diabetes. (adopted form nathan dm, diabetes.diabetes care. 2006 aug;29(8):1963-72.)6)
 
 

3. 인슐린 치료의 좋은 점은 ?

인슐린 치료는 고혈당으로 인한 포도당 독성을 감소시켜 줌으로써 췌장의 베타세포 기능 감소를 향상시키고 근육 등의 말초조직에서의 당대사 저해가 개선되어 인슐린 감수성을 증가시킨다. 또한 UKPDS연구에서는 인슐린 강화요법시 체중을 증가시키지만 심혈관계 나쁜 영향을 미치지 않았고, 스웨덴의 digami 연구에 의하면 심근경색환자의 급성기에 적극적인 인슐린 투여를 한 경우 1년 사망률을 30% 감소시켰다는 보고가 있어, 적절한 인슐린 치료는 심혈관계 사망률을 감소시킨다. 즉 조기에 인슐린으로 적극적인 혈당 관리를 함으로써 당뇨병으로 인한 만성 합병증을 줄일 수 있다. 그 외에도 중성지방을 감소시키고 HDL을 증가시켜 지질대사에도 좋은 효과가 있다.

 

4. 인슐린 치료의 장애물은 무엇인가, 그것을 극복하는 방법은?

환자들이 인슐린 치료를 거부하는 요인들에는 주사에 대한 두려움, 인슐린을 맞는 것은 당뇨병이 악화된 것이라는 걱정, 규칙적인 주사에 따른 생활의 불편, 체중 증가나 저혈당에 따른 공포 등이 있다. 의사입장에서 인슐린 치료에 대한 우려는 인슐린 주사의 종류나 용량 선택시의 복잡함, 인슐린 주사법 및 저혈당에 대한 환자 교육 등이 있다.

 

이를 극복하기 위해 최근에는 주사시 통증을 경감시키기 위한 보다 미세한 주사 바늘이 나오고 중간형과 속효성의 혼합인슐린이나, 조작이 용이한 인슐린펜 등이 나옴으로써 환자의 불편감을 많이 감소시킬 수 있게 되었다. 앞으로 경구 인슐린 이나 인슐린 흡입제와 같은 다양한 제형의 인슐린이 개발되어 주사의 고통을 피할 수 있을지도 모른다. 또한 다양한 인슐린의 동족체가 개발되어 저혈당의 빈도를 줄이고 인슐린 치료가 생체 인슐린 분비양상과 비슷하게 맞출 수 있게 되었다. 인슐린 치료시 체중증가는 크게 4가지 이유 때문인데 첫째 저혈당의 두려움 때문에 저혈당이 발생하기 전에 더 많이 먹게 되고, 둘째로는 혈당조절이 호전되어 섭취한 에너지의 손실이 적어지므로 이전보다 식사량을 줄이지 않으면 체중이 늘게 된다. 셋째로는 인슐린 자체가 가지고 있는 동화작용으로 단백질 합성 및 지방합성이 증가되며, 넷째로 인슐린이 중추신경계에 작용하여 식욕을 증가시킨다는 것이다7). 그러므로 인슐린 치료 시 체중증가를 줄이기 위해서는 식사와 운동을 통한 생활습관 교정이 매우 중요하며 최근에 개발된 인슐린 동족체는 체중증가가 적은 것으로 보고되고 있어 이를 이용해 볼 수 있다. 따라서 인슐린 치료를 위해서는 2형 당뇨병의 자연경과, 인슐린 제재의 종류와 효과 및 사용법, 인슐린 투여 기기 및 투여법, 인슐린 치료 장단점을 충분히 설명하고 환자의 동의를 구하는 것이 인슐린 치료에 대한 거부감을 극복할 수 있다.

 

결 론 

당뇨병에 대한 많은 역학연구를 통해 당뇨병 진단 후 가능하면 빨리 적극적인 혈당조절을 함으로써 합병증의 예방 및 진행을 억제할 수 있으며, 조기의 적극적인 혈당 조절로 얻었던 이득은 시간이 지나더라도 유지가 된다는 것을 확인하였다. 한국인 당뇨병 환자는 인슐린 분비능이 저하되어 있을 뿐 아니라 다양한 약제를 쓰더라도 결국은 인슐린 분비능이 저하되기 때문에 가장 효과적이고 강력한 인슐린 치료를 조기에 함으로써 적극적인 혈당조절을 할 수 있다. 인슐린 치료의 장애물인 저혈당, 주사에 대한 고통, 체중증가 등은 현재 개발되고 있는 다양한 인슐린 제형과 동족체의 개발, 그리고 주사법과 생활습관 개선에 대한 철저한 환자 교육을 통해 극복할 수 있을 것으로 기대된다.

 

 

 

 

 

참고문헌

1. stratton im, adler ai, neil ha, matthews dr, manley se, cull ca, hadden d,turner rc, holman rr.association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of ype 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. bmj. 12;321(7258):405-12, 2000

2. writing team for the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications research group. sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellitus on development and progression of diabetic nephropathy: the epidemiology of diabetes interventions and complications (edic) study. JAMA. 22;290(16):2159-67, 2003

3. bagust a, beale s. deteriorating beta-cell function in type 2 diabetes: a long-term model. qjm 96:281-8, 2003

4. kim dj, lee ms, kim kw, lee mk: insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of korean type 2 diabetes mellitus. metabolism 50:590-3,2001

5. 심완섭, 김수겸, 김혜진, 문재훈, 강은석, 이유미, 안철우, 임승길, 김경래, 이현철, 차봉수.한국인 제2형 당뇨병 환자에서 homeostasis model assessment법을 이용한 인슐린저항성 및 인슐린 분비장애의 상대적 중요성에 대한 평가. 당뇨병: 29: 206-214

6. nathan dm, buse jb, davidson mb, heine rj, holman rr, sherwin r, zinman b. management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the american diabetes association and the european association for the study of diabetes.diabetes care. 2006 aug;29(8):1963-72.

7. carver c.insulin treatment and the problem of weight gain in type 2 diabetes. diabetes educ. 2006 nov-dec;32(6):910-7.

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