1. 노년기 정신약물치료의 기본원칙 - 성형모 교수(순천향의대)   2. 노년기 우울증의 특징과 치료에서 유의점 - 서정석 교수(중앙의대)   3. 노년기 양극성장애의 특징과 치료 전략 - 박성용 부장(계요병원)   4. 노년기 수면장애, 어떻게 치료할 것인가? - 장세헌 부장(봉생기념병원)   5. 노년기 불안장애 및 초조 증상의 이해 및 치료적 접근 - 윤성훈 교수(원광의대)   6. 우울증의 맞춤 치료 - 김문두 교수(제주의대)

 

 

1. 노년기 정신약물치료의 기본원칙 - 성형모 교수

 

▲ 성형모 교수(순천향대학교부속 구미병원 정신건강의학과)

현재 우리나라는 초고령사회로 진입을 앞두고 있고, 2025년도 말을 기준으로 한다면 고령인구의 비중이 20.6%에 도달할 것으로 예상되고 있다.

 

관련 통계에 따르면 장기요양 등급을 받은 노인 환자들 중 약 80%는 중추신경계 작용 약물을 복용하고 있고, 이들 중 많은 수의 환자들이 정신건강과 관련하여 약물을 처방받고 있을 것으로 예상할 수 있다. 노인 환자들에게 정신약물을 처방할 때는 노년기에 나타나는 각 내부 장기들의 변화, 인지기능의 저하와 같은 신체적 기능적 변화들을 우선 고려해야 한다. 이를 고려하지 않고 약물을 선택하고 용량을 적절히 조절하지 않으면 상대적으로 많은 부작용들과 심각한 부작용을 경험하게 될 수도 있고, 심한 경우 생명에도 위협을 가하게 될 수 있다.

 

또한, 대부분의 노인들이 한 가지 이상의 약물을 복용하고 있기 때문에 여러가지 약물을 복용하였을 때 나타날 수 있는 다양한 약물상호작용에 대해서도 충분한 고려가 있어야 할 것이다. 노인들에서 나타나는 이러한 신체적, 기능적 변화, 약물의 효과와 부작용 등은 연령 증가에 따른 차이도 있지만, 개인간의 차이도 통상적인 성인기에서 보이는 정도보다 더 크게 나타난다고 한다. 따라서, 노년기 환자들에게 정신약물을 처방할 때에는 공통적인 노화현상에 따른 변화와 차이 이외에서도 개인별 특성과 차이를 확인하기 위한 다양한 병력청취, 약물복용 이력의 확인, 이학적 검사가 반드시 필요하다. 이를 토대로 개인이 가진 정신질환과 개인별 차이를 고려한 적절한 약물을 선택하고 용량을 조절할 수 있을 것이다. 이 글에서는 이와 관련된 기본적인 내용들을 확인하고, 이를 통해 노년기 정신약물의 처방에 있어 주의해야 할 사항들을 대략적으로나마 알아보고자 한다.

 

노년기에 나타나는 약동학적 변화와 주의할 점

 

노화에 따라 우리 신체에는 다양한 노화현상이 나타나게 된다. 체중이나 피부의 변화처럼 겉으로 보이는 것들도 있지만, 체내 수분량의 감소, 간이나 신장과 같은 체내 장기들의 기능저하 등으로 인해 약물을 복용하였을 때 흡수와 대사, 배설 과정 등에서 많은 약동학적 변화가 필연적으로 동반되는 것이다. 하지만, 노화의 정도나 속도에 있어 개인차가 매우 심하기 때문에 이러한 약동학적 변화도 개인간 차이가 많이 나서 그 정도를 예측하고 약물을 처방하기란 현실적으로 매우 어려운 일이며, 앞서 언급한 것처럼 이에 대해서는 다양한 방법들을 이용한 충분한 고려가 필요하다.

 

(1) 흡수 

노화로 인한 위장관의 기능변화, 즉 위산감소와 위배출시간의 지연 등으로 인해 약물이 위장관에서 흡수되는 속도나 정도는 일부 변화될 수 있는 것으로 알려져 있지만, 일반적으로 그 영향은 크지 않다. 특히, 약물 복용 후 혈중 최대농도에 이르는 시간이나 혈중 최고 약물농도 등은 거의 변화가 없는 것으로 알려져 있다. 다만, 저역가 항정신병약물과 같이 위장관운동을 저해할 수 있는 약물에 의한 변비 등의 부작용이 더 자주, 더 심하게 나타날 수 있다는 점도 염두에 두어야 한다. (표 1.)

 

(2) 분포 

나이가 들면서 체내 수분과 혈장 단백질(알부민)은 감소하고 체지방은 증가하게 되는데, 이로 인해 수용성 약물과 지용성 약물의 분포는 적접적인 영향을 받게 된다. 리튬과 같은 수용성 약물의 경우 혈중 약물농도가 높아질 수 있고, 벤조디아제핀, 삼환계 항우울제와 같은 지용성 약물의 경우에는 체내 잔류시간이 길어질 수 있어 약물의 부작용과 효과가 예상보다 강하게 나타나거나 오래 지속될 수 있다. 예를 들어, 대표적인 지용성 약물인 디아제팜의 경우 반감기가 두배 이상 길어질 수 있지만, 지용성을 보이지 않는 로라제팜은 반감기의 변화가 없다. 노화에 따른 혈장단백질의 감소는 와파린, 발폰산과 같은 단백질 결합 약물의 자유형 농도가 증가되어 낮은 용량에서도 독성이 나타날 수 있다.

 

(3) 대사 

간 기능의 저하로 인해 간내 대사효소에 의한 약물대사가 특히, 1상 대사(산화, 환원, 가수분해)가 감소하여 일부 약물의 반감기가 길어질 수 있다. 하지만 2상 대사(접합)는 상대적으로 영향을 적게 받는 것으로 알려져 있다. 노화에 따른 간혈류량도 감소하게 되는데, 이로 인해 간으로부터의 약물 제거가 느려져 약물 축적의 위험이 높아질 수 있다.

 

(4) 배설 

신장을 통한 배설능력의 저하는 노화의 두드러진 특징 중 하나이다. 신장 관류, 세포수, 사구체 여과율 등의 감소가 나타나는데, 이로인해 약물들의 반감기가 길어지고, 독성이 나타날 가능성도 높아진다. 특히, 리튬, 디곡신, 세로토닌 노르에피네프닌 재흡수차단제 등 크레아티닌 청소율 등 신장기능에 영향을 많이 받거나 줄 수 있는 약물들은 용량조절이 반드시 필요하다.

 

노년기에 나타나는 약력학적 변화와 주의할 점

 

정상적인 노화과정이라고 해도 약물이 작용하게 되는 신경전달물질 수용체의 감수성 변화 등으로 인해 약물에 대한 반응이 달라질 수 있다. 예를 들어, 베타 아드레날린 수용체의 민감도 감소로 인한 베타차단제의 효과가 감소할 수 있고, 중추신경계 약물에 대한 감수성은 오히려 증가할 수도 있다. 이로인해 약물의 효과가 나타나는 정도, 최대치, 지속시간 등이 변할 수 있어 용량조절과 신중한 모니터링이 필요하다. 신경전달물질과 관련된 대표적인 노화에 따른 약력학적 변화를 살펴보자(표 2.)

 

(1) 도파민 체계 

나이가 들면 대뇌 흑질에서의 도파민 세포가 감소하고, 선조체에서 도파민 D2 수용체의 감소가 나타난다. 도파민의 감소는 파킨슨 병을 유발할 수 있고, 수용체의 감소는 항정신병 약물 투약시 추체외로 부작용과 같은 운동장애를 증가시킬 수 있다. 따라서, 노인에서 이런 약물들은 보다 낮은 용량으로 처방할 필요가 있다.

 

(2) 콜린체계 

나이가 들면 정상적으로 콜린 세포의 감소와 함께 아세틸콜린 합성효소인 콜린-아세틸 전환효소의 활동이 감소하게 된다. 이는 노화에 따른 인지기능의 감소, 나아가 알츠하이머 치매의 발병에 직접적인 원인으로 작용하게 되며, 항콜린성 약물 투여 시 발생하는 섬망 현상의 주요 병리학적 요인으로 작용한다. 따라서, 항콜린성 작용으로 인한 부작용을 유발할 수 있는 항파킨슨제, 삼환계 항우울제, 신경이완제의 사용에 신중을 기해야 하며, 코르티솔, 항구토제, 칼슘길항제, 비뇨기계 약물 등을 사용할 때도 항콜린성 부작용에 대한 고려가 필요하다.

 

(3) 아드레날린 체계 

cAMP의 감소와 베타 아드레날린 수용체의 감소, 알파-2 아들레날린 수용체의 반응성 감소가 대표적인 노화에 따른 변화들이다. 특히, 알파-2 아드레날린 수용체 반응성의 감소는 노인에서 고혈압을 증가시키거나, 불안장애, 항정신병약물로 인한 초조감의 증가를 유발하며, propranolol, clonidine과 같은 약물의 효과도 떨어뜨리게 된다.

 

(4) GABA 체계 

노화에 따른 GABA에 대한 시냅스 후 수용체 효과의 증가는 노인에서 벤조디아제핀의 사용에 있어 반드시 고려되어야 한다. 즉, 노인에서 벤조디아제핀을 사용하게 되는 경우 정신운동 활성의 감소와 과다 진정과 같은 부작용이 문제가 될 수 있기 때문이다.

 

3. 노년기에 주의해야할 약물상호작용

 

노인들은 대부분 고혈압, 당뇨 등의 만성질환, 통증, 수면장애 등으로 다양한 약물을 복용하고 있는 경우가 많아 약물 간의 상호작용이 빈번하게 문제가 된다. 이미 설명한 바대로 노화에 따른 약동학 및 약력학적 변화도 이러한 상호작용의 위험성을 증가시키게 된다. 이러한 약물의 상호작용은 약물 효과를 증가시키거나 감소시키고, 부작용을 심화시킬 수 있어, 약물 상호작용에 대한 이해는 약물의 효과를 극대화하고 부작용을 최소화하기 위해 필수적이다. 약물간의 상호작용은 간에서의 cytochrome P450 효소군에 의한 약물대사에 가장 크게 영향을 받는다. 노화는 CYP450 효소 활성을 일부 감소시킬 수 있으나, 효소별로 차이가 있으며 개인차가 크다. 따라서, 간 대사 능력의 저하로 인한 약물 대사 지연의 가능성을 염두에 두고, 특히 CYP450 대사 의존성이 높은 약물은 주의 깊게 용량을 조절하고 모니터링해야 한다. 이외에도 효과와 부작용이 유사한 약물들의 충첩효과, 동일한 대사나 배설과정을 갖는 약물들끼리의 경쟁 등도 문제가 될 수 있다. 관련된 정신건강의과 약물의 주요 약물상호 작용들의 예시를 들어보자.

 

- CYP450 관련된 상호작용 : 예를 들어, CYP450 효소 활성이 감소하면 해당 효소에 의해 대사되는 다른 약물의 혈중 농도가 높아져 약물 효과가 증가하거나 부작용 위험이 커질 수 있습니다. 항정신병약, 항우울제, 항응고제, 벤조디아제핀 등 많은 정신과 약물이 CYP450 경로로 대사되므로, 용량 조절과 부작용 모니터링이 필요하다.

 

- 항우울제와 항응고제/항혈소판제 : 세로토닌 재흡수차단제(SSRIs)는 혈소판의 기능을 억제하여 출혈의 위험을 증가시킬 수 있다.

 

- 항정신병약물과 항고혈압제 : 콜린성 작용이 강한 일부 항정신병약물과 항고혈압제를 병용할 때 저혈압의 증상이 심해질 수 있다.

 

- 벤조디아제핀과 중추신경억제제(진통제, 수면제 등) : 효과의 중복으로 인한 졸음, 진정, 호흡억제, 낙상, 인지기능 저하 등의 위험이 증가된다.

 

- 항우울제와 MAO 억제제 : 세로토닌 증후군의 위험이 심해 병용을 피해야 한다.

 

- 리튬과 이뇨제/NSAIDs : 혈중 리튬 농도의 상승으로 독성 작용이 나타날 수 있다.

 

- 신장 및 간기능의 저하로 인한 대사 및 배설지연 ; 상호작용으로 인한 약물농도의 변화와 부작용이 더 심하게 나타날 수 있음

 

- 영양제, 한약제와의 상호작용도 항상 고려의 대상이 되어야 한다.

 

기타 노년기 정신약물치료와 관련된 일반적인 원칙들과 주의사항들

 

(1) 일반적 지침 

노년기 정신약물 치료와 관련해서 가장 중요한 것은 안전한 약물의 처방과 사용이다. 이미 설명한 대로 노인은 약물학적, 약동학적 변화로 인해 통상적인 약물 반응이 다르게 나타날 수 있다. 간과 신장 등 약물의 대사와 관련된 장기들의 기능이 떨어져 약물의 용량을 조절할 때 매우 주의를 해야 한다. 이는 약물의 체내 축적을 줄이고 부작용의 위험성을 중이기 위해서는 필수적이라 할 수 있다. 환자의 기저질환, 현재 복용 중인 약물, 전반적인 건강상태 등을 종합적으로 고려하여 치료 계획을 세워야 하며, 다양한 변수들을 고려하여 가장 적합한 약물을 선택해야 한다. 부작용의 발생 가능성 등을 고려하여 흔히 낮은 용량을 시작하고, 점진적으로 서서히 증량하는 것이 바람직하다. 예를 들면, 성인에서보다 노인에서는 항우울제의 치료반응이 나타나는데 대략 2주 이상 더 걸릴 수 있다.

 

(2) 약물의 부작용에 대한 고려와 관리 

노인은 특히 약물 부작용의 발생률이 높고, 여러 가지 약물을 혼용하여 복용하는 경욱 많다. 일부 연구에 따르면 10종 이상의 약물을 복용하는 경우 부작용 발생가능성이 100%에 달한다고 한다. 대표적인 부작용으로 인지기능 저하, 콜린성 부작용, 과다 진정, 낙상 등이 있다. 특히 항콜린성 부작용이 강한 약물, 진정작용이나 운동기능의 저하를 가져올 수 있는 약물 등을 사용할 때는 특별히 더 많은 관심을 가져야 한다. 이런 부작용을 최소화하기 위해서는 정기적인 모니터링과 관찰이 반드시 필요하며, 환자의 신체기능 등 개인의 특성과 약물반응을 평가하여 적절한 용량을 유지해야 한다.

 

(3) 약물의 선택과 용량의 조절 

노년기 정신약물의 선택에 있어 고려해야 할 사항들은 너무나 많고, 이에 대해서는 앞에서 충분히 설명하였다. 이와 함께 통상적으로 약물을 선택할 때 도움이 될 수 있는 몇 가지 중요한 사항들을 알아보면 첫째, 이전에 사용된 약물의 치료반응과 부작용 등을 병력청취 시 확인하는 것이다. 둘째는 환자의 유전적인 성향을 알아보는 것이다. 이를 위해 가족들 중 비슷한 약물을 복용했던 경우 치료반응 등을 보면 대략적으로 환자에게 적합한 약물을 예측하는데 도움이 될 수 있다. 셋째, 현재 환자가 복용 중인 약물을 반드시 확인해야 한다. 여기에는 한약이나 영양제로 포함이 되어야 한다. 넷째, 효과를 극대화하고 부작용을 최소화하기 위해 병합요법을 고려하기도 한다. 병용 투약에 의해 나타날 수 있는 다양한 문제들을 고려해야 하지만, 경우에 따라서는 아주 좋은 전략이 되기도 한다. 다섯째, 약물 복용의 순응도를 반드시 고려하여, 환자가 약물을 빠뜨리지 않고 안정적으로 꾸준히 복용할 수 있도록 고려하는 것이 필요하다.

 

노년기 정신약물치료에 있어서 가장 기본이 되는 원칙은 안전한 약물의 사용일 것이다. 이를 위해서 반드시 필요한 것은 개인 맞춤형 치료의 설계로, 개인의 신체생리적 상태, 동반질환, 약물치료 과거력, 환경요인 등 다양한 요소들을 고려하여 약물치료 계획을 세워야 하며, 사회심리적 치료와 같은 비약물적 치료의 병행이 바람직할 경우가 많다. 이때 우선 적으로 고려해야 할 요인으로는 노화의 과정에서 나타나는 피할 수 없는 변화들이다. 간이나 신장기능의 저하로 인한 약물대사와 배설 과정의 변화를 반드시 고려하여야 하며, 약동학적 및 약력학적 측면에서의 변화도 필수적으로 고려해야할 요소들이다.

 

이외에도 다양한 약물의 복용에 따른 약물 상호작용의 위험성, 인지기능의 저하나 콜린성 부작용과 같은 심각한 부작용 등도 반드시 고려되어야 할 요소들이다. 약물을 선택하여 사용하게 되었다면, 최소용량으로 시작하고 서서히 증량하는 것이 일반적인 원칙이며, 가능하면 최소 유효용량으로 단기간 사용하는 것이 이득이다. 효과와 안정성에 대한 지속적인 모니터링과 정기적인 재평가도 반드시 필요할 것이다.