■ 청구내역

○ 사례1(여/63세)

- 청구 상병명: 어지럼증 및 어지럼

- 주요 청구내역: 간호·간병 AO240004 종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과] 1*1*4

○ 사례2(남/37세)

- 청구 상병명: 어지럼증 및 어지럼

- 주요 청구내역: 간호·간병 AO240004 종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과] 1*1*4

○ 사례3(남/67세)

- 청구 상병명: 어지럼증 및 어지럼

- 주요 청구내역: 간호·간병 AO240004 종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과] 1*1*4

○ 사례4(여/51세)

- 청구 상병명: 어지럼증 및 어지럼

- 주요 청구내역: 간호·간병 AO240004 종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과] 1*1*5

○ 사례5(여/65세)

- 청구 상병명: 어지럼증 및 어지럼

- 주요 청구내역: 간호·간병 AO240004 종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과] 1*1*5

○ 사례6(여/60세)

- 청구 상병명: 어지럼증 및 어지럼

- 주요 청구내역: 간호·간병 AO240004 종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과] 1*1*6

○ 사례7(여/62세)

- 청구 상병명: 어지럼증 및 어지럼

- 주요 청구내역: 간호·간병 AO200004 종합병원기본입원관리료 [내,소,정신과] 1*1*4

○ 사례8(남/71세)

- 청구 상병명: 어지럼증 및 어지럼

- 주요 청구내역: 간호·간병 AO200004 종합병원기본입원관리료 [내,소,정신과] 1*1*5

 

■ 심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

 

○ 이 건(8사례)은 ‘어지럼증 및 어지럼’ 등 상병으로 235제제 투약 및 검사(자율신경계이상검사, 신경학적검사, 평형기능검사, MRI 등)를 시행하며 종합병원급 기관에 5~7일 입원을 시행한 건으로, 관련문헌 및 전문가 의견에 따르면 50세 이상의 환자에서 급성으로 발병한 경우, cerebrovascular disease를 의심될 경우, 약제 등 처치에도 불구하고 환자의 증상이 호전되지 않고 일상생활에 지장이 있을 경우 일정기간 경과관찰을 위한 입원이 필요하다고 논의됨.

 

○ 어지럼증 및 어지럼 상병은 신중한 병력 청취가 반드시 필요함에 따라 어지럼증에 대한 강도, 빈도, 특성, 지속되는 정도 및 일상생활에 미치는 영향들에 대하여 진료기록부 등에 기술 없이 시행한 입원은 적절하지 않다고 판단함.

 

○ 따라서, 이 건(8사례)은 다음과 같이 사례별로 결정함.

 

- 다 음 -

○ 사례1(여/63세)내원 당일 어지러움, 식은땀 등을 주호소로 외래 통해 5일 입원 진료 후 ‘간호·간병 AO240004종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

입원 당시 진료기록 상 presyncope으로 추정되며, 입원기간 동안 조절되지 않는 혈당으로 환자상태 및 감별진단 등을 위한 입원의 필요성은 확인됨. 다만, 입원 이후 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 어지럼증을 확인할 수 있는 강도, 빈도, 특성, 지속성 등에 대한 구체적인 기록이 미비하여 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료 중 2일 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

 

○ 사례2(남/37세)내원 2일 전 어지러움을 주호소로 외래 통해 5일 입원 진료 후 ‘간호·간병 AO240004 종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

입원 당시 진료기록 상 Gr.3의 nystagmus를 동반한 어지러움을 호소하는 환자로 간호기록에도 몸을 비틀거리며 힘들어한다는 기록으로 보아 중등도 이상의 어지럼증으로 판단되어 환자상태 및 감별진단 등을 위한 입원의 필요성은 확인됨. 다만, 입원 이후 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 어지럼증을 확인할 수 있는 강도, 빈도, 특성, 지속성 등에 대한 구체적인 기록이 미비하여 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에, 증상 호전이 기록된 일자를 기준으로 청구된 입원료 중 3일 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

 

○ 사례3(남/67세)내원 1일 전 어지러움, 오심을 주호소로 응급센터 내원 후 귀가하였으나, 증상 지속되어 외래통해 5일 입원 진료 후 ‘간호·간병 AO240004 종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

입원 당시 어지럼증, 오심 등을 호소하는 고령의 환자로 초기 환자상태 및 감별진단 등을 위한 입원의 필요성은 확인됨. 다만, 입원 이후 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 어지럼증을 확인할 수 있는 강도, 빈도, 특성, 지속성 등에 대한 구체적인 기록이 미비하여 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음.

이에, 증상 호전이 기록된 일자를 기준으로 청구된 입원료 중 1일 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

 

○ 사례4(여/51세)내원 당일 어지러움, 오심, 두통을 주호소로 응급센터 내원하여 6일 입원 진료 후 ‘간호·간병AO240004 종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

입원 당시 어지럼증, 오심 및 두통 등을 호소하여 응급센터 통해 입원한 환자로, 환자상태 및 감별진단 등을 위한 입원의 필요성은 확인됨. 다만, 입원 이후 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 어지럼증을 확인할 수 있는 강도, 빈도, 특성, 지속성 등에 대한 구체적인 기록이 미비하여 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에, 증상 호전이 기록된 일자를 기준으로 청구된 입원료 중 2일 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

 

○ 사례5(여/65세)6개월 전부터 하루 1~2회 번개 치듯이 어지러움을 주호소로 외래 통해 6일 입원 진료 후 ‘간호·간병 AO240004 종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

고령의 환자로 “잠깐 눈앞이 안 보이는 것 같다”는 기록은 허혈성 뇌졸중 증상으로도 의심해볼 수 있어 환자상태 및 감별진단 등을 위한 입원의 필요성은 확인됨. 다만, 입원 이후 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 어지럼증을 확인할 수 있는 강도, 빈도, 특성, 지속성 등에 대한 구체적인 기록이 미비하여 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에, 증상 호전이 기록된 일자를 기준으로 청구된 입원료 중 2일 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

 

○ 사례6(여/60세)내원 당일, 어지러움, 오심, 구토를 주호소로 응급센터 통해 7일 입원 진료 후 ‘간호·간병AO240004 종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

입원 당시 어지러움, 오심 등을 호소하는 고령의 환자로 초기 환자상태 및 감별진단 등을 위한 입원의 필요성은 확인됨. 다만, 입원 이후 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 어지럼증을 확인할 수 있는 강도, 빈도, 특성, 지속성 등에 대한 구체적인 기록이 미비하여 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에 증상 호전이 기록된 일자를 기준으로 청구된 입원료 중 4일 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

 

○ 사례7(여/62세)내원 당일 어지러움, 오심을 주호소로 응급실 통해 5일 입원 진료 후 ‘간호·간병 AO240004 종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

과거 BPPV로 입원치료 기왕력이 있고, 입원 당시 어지러움, 오심 등을 호소하는 고령의 환자로 초기 환자상태 및 감별진단 등을 위한 입원의 필요성은 확인됨. 다만, 입원 이후 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 어지럼증을 확인할 수 있는 강도, 빈도, 특성, 지속성 등에 대한 구체적인 기록이 미비하여 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 입원 3일째 외출 기록으로 보아 퇴원할 정도의 상황으로 판단되어 청구된 입원료 중 2일 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

 

○ 사례8(남/71세)4개월 전 코로나 백신 접종 이후 어지러움 등을 주호소로 응급실 통해 6일 입원 진료 후 ‘간호·간병 AO240004 종합병원4인실입원관리료 [내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

입원 당시 어지럼증, 오심 등을 호소하는 고령의 환자로 환자상태 및 감별진단 등을 위한 입원의 필요성은 확인됨. 다만, 입원 이후 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 어지럼증을 확인할 수 있는 강도, 빈도, 특성, 지속성 등에 대한 구체적인 기록이 미비하여 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에, 증상 호전이 기록된 일자를 기준으로 청구된 입원료 중 2일 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

 

■ 참고

○ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

[2022. 8. 12. 수원지원 지역분과위원회]

[2023. 2. 16. 입원료심사조정위원회]

[2023. 3. 14. 중앙심사조정위원회]

(공개심의사례 20230331 일련번호 01-03)