원형 탈모의 전신 치료

▲임철완 교수<전북의대>

서론

신문 잡지의 의학 기사를 담당하는 기자가 “현대인의 고민거리중의 하나인 탈모치료의 최신 경향과 예방법” 을 물어보면 여러 가지로 마음이 착잡하다.  도대체  현대인의 고민거리라는 것이 무엇인가.  여기에서 현대인의 고민거리라는 말의  의미는  더 이상 묻지 않더라도 탈모가 되어 머리숫이 적어지면 나이가 더 들어 보인다는 것, 즉 늙게 보일까를  걱정하는 것이 현대인의 고민이라는  말이다.  사람은 결국 늙어가기 마련인데 늙게 보이는 것으로 고민하는 것은 신체의 문제가 아니라 정신의 문제라고 생각한다.

나이가 들어  보일까봐 고민하는  탈모증은 소위 남성형 또는 여성형 탈모증으로 흔히 부르는  유전성안드로겐 탈모증이다.  이들 유전성안드로겐 탈모증도 의학연구의 중요한 대상이기는 하나 이 탈모증은 영어로 common baldness라고도 부를 정도로   질환 취급을 하지 않기도 한다. 이들 유전성안드로겐 탈모증은 정확히 말하면 두피의 정상 성모(종모, terminal hair)가 점차 가늘어가는 것이며 아무리 심하여도 후두부와 측두부는 침범을 받지 않는다.

그러나 원형탈모증은 진행하여 전두부를 포함하여 전신피부의 모발을 전부 탈락시켜 포유류(모발은 지구상의 동물중 포유류에만 있다)에 속하는 사람을  개구리와 같은 파충류처럼 만들기도 하는 심각한 질환이다.  

원형 탈모증의 임상증상은 의사들이 다 알고 있는 듯 하나 전두 및 범발성 원형 탈모증환자의 고통을 소개하면 다음과 같다.

 1) 노출된 두피가 태양광선과 추위를  비롯한 유해한 외부자극으로부터 보호받지 못한다.

    인체의 두뇌신경조직중 생명유지에  필수적인 후두 및 측두 엽을 보호하는 후두부 와 측두부의 모발도 전부 탈락되고 없다.

 2) 눈이 분진과 눈부신 빛 및 빗 물 등으로부터 보호받지 못한다.

 3) 비점막이 분진과 세균으로부터 보호받지 못한다.

 4)  심각한 사회적 및 정신적 장애

본론

  원형탈모증은  t림프구 매개성 자가면역질환 이며 이들 관련면역세포는  그 개인의 유전자의 지배를 받고 있으므로 오늘 현재의 의학실력으로  그 발병과 재발을 사전에  예방하는 것이 불가능하다.  

그러므로 현재 사용되는  치료법은 모두  탈모 증상을 일시적으로 완화시켜줄 뿐이며 재발이 없는 근본적인 치료법은 최소한 가까운 장래에 기대할 수는 없는 듯하다.    현 시점에서  피부과 의사가 원형 탈모증  환자에게 할 수 있는  치료법은 정확히 말하면 완화요법(palliative therapy)이다. 그러나   비록 완화요법에 불과하지만 미용상 만족이 되는 외관상 정상 두발을 상당기간 유지하는 치료법이다.

 본증은  환자 각 개인마다 치료 약제에 대한 의학적 반응이 다르다.  누가 치료를 하든지 지금 치료하고 있는 환자가  이전에 같은 방법으로 치료하여 성공하였던 환자처럼 치료가 잘 될 것인가를 미리 예측 할 수가 없다.  사실 의사의 치료 시작 전에  치료가 잘 될 환자와 잘 되지 않을 환자는 이미 정하여져 있다.   근래 두피조직세포의 thioredox reductase 농도가 치료( 부신피질 홀몬제나 dpcp 면역요법)에 대한 반응 여부를 미리 예견할수 있는 지표가 될 수 있다는  논문이 발표되기도 하였지만 아직 임상에 이용되는 것은 아니다.     결론적으로 본 질환의 치료는 소위 환자마다 맞춤형 치료를 하여야 한다.

본증의 전신치료는 기본적으로 t림프구 또는 림프구에서 생성되는 사이토카인을 억제하는 제제들이다. 그러므로 매년 새로 개발되는 면역세포 또는 사이토카인 억제제는 본 증에 한번씩 시도해보는 경향이 있다. 예로서 Etanercept와 infliximab등이다. 이들 신약들 중 원형탈모증에서  그 효과를 인정받고 있는 것은 아직 없다. 오래전부터 있던 methotrexate도 이용하여 일시적으로 효과를 보았다는 보고는 있었으나 역시 본증의 치료약으로 추천할수는 없다.  

이외에 비교적 최근에 나온 cyclosporine이 있다 .  원형탈모증이 아토피피부염과 동반할 때 증상이 더 심하고 예후도 좋지 않으므로 이 경우에 cyclosporine 투여는 비교적 긍정적인 의미가 있다고 할 수 있다. 그러나 cyclosporine을 원형탈모증의 치료약으로 투여하는 것은 역시 무리가 있다. 즉 약물투여를 중단하면 재발하고, 투여용량도 성인에서 1일 6mg/kg을 수개월 이상 투여하고 ,  약값도 비싸고 부작용도 부담이 되고 또 모든 환자에서 효과가 있는 것은  아니기 때문이다.  그러나  환자에 따라 부신피질홀몬제를 투여할수 없을 때, 그리고 단기간이나마 모발 재생을 원할 때 시도하여 볼 수는 있겠다.  이상을 종합하여 보면  반세기 전에 등장한 부신피질홀몬제가 지금도 가장 많이 사용되며 또 효과도 가장 좋다.

 중증 원형탈모증(severe alopecia areata)은 국한성 원형탈모증에서 탈모반이 융합되어 넓고 수가 많아  보통 두피 침범 부위가 25% 이상일 때를 말한다.  중증 원형탈모증과 전두부 탈모증에서는 국소 병변내 주사가  기술적으로 어려울 뿐더러 효과도 기대하기가 어렵다.  이러한 경우, 그 기간이 6개월 이내 일 때는 부신피질홀몬제의 전신투여를 한다. 

물론  치명적 질환이 아닌 원형탈모증에서 부작용이 많은 부신피질홀몬제의 전신투여는 옳지 않은 방법이라고 말하는 저자들이 많이 있다.   이는  일반적으로는  옳은 말이다. 즉 원형탈모증 환자중 약 90% 가 예후가 좋을뿐더러  헤어스타일로 탈모반을 숨길 수 있는  국한성 탈모증이며  부신피질 홀몬제의 전신투여는 여러 가지 부작용을 초래하기 때문이다.

그러나 비록 전체 환자중에서 약 10% 내외의 환자이지만 이들 중증 이상의 환자들의   고민은  치료하는 의사들이 결코 다 알 수 없을 만큼 심각하다.   부신피질홀몬제의 전신투여을 반대하는 저자들은 본 홀몬제가 효과가 없어서가 아니라 본 약물의   부작용 때문이다.  그러므로 적용대상이 되는 환자에서 효과를 최대화하면서  부작용을 최소화하여 사용하는 것은 좋다고 생각한다.

 부신피질 홀몬제의 많은 부작용은 여기 새삼 언급할 필요 없이 잘 알려져 있다. 그러나 본 약물이 의료 전체에서 실제 얼마나 많이 사용되고 있는가를 고려하여 보면 그 부작용으로 고생하는 사람은 의외로 많지 않다. 사실 2 내지 3주 정도 집중 투여 하는 것은 놀라울 정도로 안전하고 유용하며 생리적 용량(prednisolone 1일 5 내지 7.5 mg)이나 그 에 가까운 저용량은 장기간 복용하여도 거의 무리가 없다. 

심혈관계, 골, 신경계, 전해질, 면역계 등에 미치는 심각한 부작용은  장년이상의 노년층에서 또 기저질환이 있는 경우에 주로 나타나며 기저질환이 없는 젊은 연령층에서는 대개 안전하다.   다행히 본 원형탈모증 환자들은   탈모증이외에는 다른 기저질환이 없는 건강하며 활발히 운동하고 있는 젊은 연령층에 주로 분포되어 있으며 부신피질홀몬제의 전신 투여가 가장 부담스러운 영 유아나 노년층에서는  중증의 원형 탈모증이 발생하는 경우가 드물다. 

아직 성년이 안 된 성장기 어린이에서  본 홀몬제의 중요한 부작용은  장골의 신장 억제로서 키가 충분히 크지 못할 수 있다는 것이다. 그러나  이 시기에도 골 성장의 생리를 이해하여 부작용을 예방할 수 있는 범위내에서   본 홀몬제를 투여함으로서  심한 원형탈모증 환자를 치료할 수 있다.    성장기 년령에서, 특히 사춘기 년령에서,  중증의 원형 탈모증이 발생하면  치료용량의 부신피질 홀몬제를 단기간에  투여한다는 것이 요체이다.  단기간이란  대개 2내지 3주간 정도를 말한다.  그 후에는 저용량을 유지량으로 투여하는데  1일 3회 분할 투여 대신 아침에 하루 용량을  전부  투여하는 것이, 그리고 매일 투여 보다 격일제로 투여하는 것이 hpa axis 억제 및 성장 장애 부작용을 감소시킨다 .  총 투여 기간은 6개월 이내로 한다.  

치료용량의 부신피질 홀몬제를 단기간에 집중적으로 투여하는 방법중의 하나가  methylprednisolone  펄스 정맥주사 요법이다.  본 요법은 보통의 경구 투여 보다 림프구에 더 강력한 작용을 미친다.  본 펄스 정맥주사 요법의 중독한 부작용은 신장 이식등으로 기왕에 전해질 대사등의 장애가 있거나 심장질환  환자에서 발생한다. 

전신건강이 양호한 피부질환 환자 즉 원형 탈모증 환자에게서는  외래 통원  환자들에게 투여할 수 있다.  가장 흔히 보는 부작용은 주사 중 혀에 약한  쓴 맛이 나는 것과  주사  다음날에  나타나는 수시간 정도의  안면 홍조이다.  용량은 엄격하게 정하여 진 것은 아직 없다. 대개 성인에서 1.0gram 정도를 1일 1회 3일 내지 5일 주사한다.  펄스 요법 후에 프레드니솔론을 1일  10 mg을  경구 투여한다.  효과는  주사 후 대개 3개월 전후하여 인정되며 6개월이내에 반응이 없으면 실패한 것으로 간주 한다.  methyprednisolone 정맥내 펄스 요법뿐 아니라 부신피질 홀몬제를  근육 주사나 경구로  펄스 투여 할 수도 있다.

결론 

이상에서 원형탈모증의 전신치료를  소개하였다. 전신치료에 대한 예후는 요약하여 말하면

침범범위가 광범위할수록, 그리고 침범기간이 오래될수록 예후가 좋지 않다.

원형탈모증의 가장 심한 형태인 전두 탈모증과 신체의 모든 모발이 탈락된 범발성 탈모증은 사실상 약물로서 치료가 되지 않는 경우가 있다. 물론 이식수술도 해당되지 않는다. 전통적으로 탈모증은 반흔성탈모증과 비반흔성탈모증으로 구분하며  반흔성 탈모증이란 다른 말로  영구 탈모증을 말한다. 병력기간이 오래된 치료되지 않는 중증 원형탈모증은 영구 반흔성 탈모증이 된다.

이러한 경우에는 약물 대신 가발을 처방하여야 한다.  가발은  원형 탈모증에서 치료법의 하나로 간주 되어야 하며 이는 필자 혼자의 견해가 아니라  권위있는 피부과학의 교과서에도 “ as integral part of the treatment” 로 기술 되어 있다.   그러므로 가발은 의료 보장구(hair prosthesis)이며 그래서   미국에서는 의료보험급여대상이다.

현재 우리나라 보건 당국에서는  건강보험으로 지급하는 보장구(예: 의족, 의안, 저시력보조안경,콘택트렌즈, 보청기. 흰지팡이, 휠체어, 정형외과용구두, 등등 )에 두발보장구(가발)는  빠져있다. 또 우리나라는 2003년에  장애등급판정기준에서 안면장애(외모장애)를 정할 때 두피는 모발로 가릴수 있다하여 두피의 외모장애는 제외되었으나  이는 두피를 가릴수 있는 모발이 전무한 상태인 환자가 있다는 것은 전혀 고려하지 못한 처사이다. 

장애라는 것은 간단히 말하면 6개월이상을  지속적으로 치료를 한 후에  더 이상의 진전이 없이 잔존한 고정된 병변을 기준으로 판단을 하고 있다.  외모장애는 외모의 모습이 그 상태 그대로는 사회에 적응하기가 어려운 상태이다.    치료되지 않는 전두, 전신원형탈모증 환자들은 건강보험의 혜택에서 제외되어있고 치료가 가능한 경증의 원형탈모환자들은 건강보험의 혜택을 받고 있는 거꾸로 된 건강보험제도아래 있는 질병이 원형탈모증이다.

▲    사진설명 : 본 환자는 9세때 발병한 원형탈모증이 국소 및 전신 치료를 전부 동원하였으나 현재(20세) 전두원형탈모가 되어서 지속중이다.