필수의료와 디지털 트랜스포메이션은 현재 의료시스템에서 중요한 두 축이다. 이 두 가지가 성공적으로 결합할 경우 전체 의료체계의 접근성, 효율성, 지속 가능성 강화에 중요한 역할을 할 것으로 전망된다.  본지는 을사년 신년을 맞아 필수의료와 디지털 전환의 상호작용을 심도 있게 논의하고 디지털 기반 필수의료 혁신 성과 제고를 위한 구체적인 실행방안에 대한 전문가의 의견을 듣는 특집을 마련했다.  이번 특집에서는 보건의료의 디지털 전환의 현주소를 알아보고 디지털 기반 필수의료 현실화를 위한 방안과 필수의료 네트워크에서 디지털 전환의 필요성, 응급의료와 디지털 헬스, 디지털 트랜스포메이션 경험과 한계 극복 방안에 대해 살펴본다.  특히 응급의료에서 인력 부족 문제를 해결하기 위한 방안으로 디지털 기술이 적극적으로 활용 방안과 응급의료에서의 디지털 기술 적용을 위해 환자, 의료진, 구급대원이 사용하는 데이터의 상호 운용성에 대한 전문가들의 의견을 들어보고 해외 주요 국가의 디지털 전환 사례 분석을 통해 우리나라의 디지털 전환 현황과 과제를 점검했다. 전 세계가 디지털 헬스케어를 통한 신종 감염병, 초고령화 시대, 지역 간 건강격차 해소 등 적대적 환경을 극복하려는 노력을 기울이고 있는 가운데 이번 특집이 국내·외 디지털헬스산업의 가장 정확한 전망을 제시할 것으로 기대된다.<편집자주>     1. 의료 디지털 전환의 현좌표와 디지털 기반 필수의료 현실화를 위한 정책 방향 - 이지선 책임연구원(한국보건산업진흥원 바이오헬스정책연구센터)   2. 필수의료 분야 디지털 전환을 위한 효율적 정보교류 및 안전성 제고를 위한 정책 제언 - 이호영 교수(분당서울대병원 디지털헬스케어 사업부장)   3. 필수의료 네트워크에서 디지털 전환의 필요성 - 임 준 교수(인하대병원 예방관리과)   4. 응급의료의 난제와 디지털헬스의 기회 - 이재호 교수(서울아산병원 응급의학과)   5. 공공병원 디지털 트랜스포메이션 시도 경험과 한계 극복을 위한 과제  - 오성진 정책실장(국민건강보험공단 일산병원 보험자병원)

 

 

 

 

4. 응급의료의 난제와 디지털헬스의 기회 - 이재호 교수

 

▲ 이재호 교수(서울아산병원 응급의학과)

■ 응급의료의 난제

“응급의료는 고질적인 과밀화, 긴 대기시간, 입원병상 대기 문제와 함께, 최근 경증환자 급증과 ‘응급환자 수용곤란’ 문제로 고통을 겪고 있다. 응급의료에서의 의료오류는 광범위하게 발생하고 있어 환자와 응급의료진에게 위협이 되고 있다. 응급의료에 대한 요구는 높아지지만 응급의료 인력과 자원은 한정되어 있어, 산적한 응급의료의 난제들은 법제도 시행만으로 해결되기 어렵다. 응급의료의 문제를 전체 보건의료의 문제로 인식하고 다차원적인 문제해결 전략을 수립하고 추진할 필요가 있다”

 

우리 사회가 현재 겪고 있는 응급실 과밀화, 경증환자 급증, 긴 대기시간 등의 응급의료 문제는 해외의 뉴스와 논문에서 흔히 발견할 수 있는 전 세계적인 문제이다.

국내에서는 현재 전공의 사직으로 절대적인 응급의료인력의 부족라는 매우 특수한 상황에 놓여있어, 환자들의 응급의료 서비스 이용에 또다른 어려움이 있다. 

 

응급실 과밀화는 응급의료의 오래된 숙제이지만, 응급환자 방문자는 지속적으로 상승하고 있다. 응급의료 자원은 고정된 상태에서 응급실 과밀화와 환자방문의 증가는 응급의료진에게 과중한 업무를 지우고 소진(burn-out)을 심화시키며, 응급의료의 각종 질 문제를 야기한다. 

 

최근 사회적 문제로 대두된 ‘응급실 뺑뺑이’는 병원 전 이송시 응급환자의 수용가능 여부를 확인하는 제도를 시행하면서 등장했다. 이전에 구급대가 환자를 이송하면 응급실에서 초기 처치를 하고, 최종치료가 어려운 경우 가능한 병원으로 응급의료진이 찾아 다시 이송하던 ‘병원간 이송 (전원)’ 문제가 ‘병원전 이송’ 문제로 전환된 것이다. 응급실은 환자이송을 문의받을 경우, 최종치료가 어렵다고 판단되면 수용이 곤란하다고 회신하게 되고, 구급대는 다른 응급실을 찾는 과정이 발생하게 되었다. 

 

해외에서 ‘구급차 전환(ambulance diversion)’ 혹은 ‘병원 전환(hospital diversion)’이라고 하는 이 문제는, 감염병 대유행 이후 응급실 유입과 공간 사용에 제한이 생기면서 사회적 문제로 등장했다. 

‘응급환자 수용 여부 확인’ 제도는 실질적으로 COVID-19 대유행부터 적용된 것이다. 국내에서는 이와관련해 119구급대와 응급의료기관과의 정보공유체계, 전원조정기능을 제기하고 있다. ‘응급환자 수용곤란’ 문제가 이들만의 문제는 아니지만 정보공유체계의 개선은 시급히 요구되고 있다. 

 

국내에서는 소방방재청의 병원전단계 구급활동을 위한 정보시스템과 중앙응급의료센터의 국가응급의료정보시스템(National Emergency Department Information System, NEDIS)을 비롯해 다양한 하부 및 연계시스템들이 있지만, 이들의 환자평가체계가 일치하는 것은 아니고 실시간으로 원활하게 연계된 것은 아니다. 

국내에서 응급의료진의 위해사건에 대한 부담은 매우 큰 상황이다. 응급의료에서는 진단오류를 비롯한 의료오류가 많이 발생하고 있는데, 이들이 환자에게 위해를 끼치는 위해사건으로 이어지는 비율이 다른 영역에 비해 높다. 의료오류로 인한 ‘예방가능한 위해사건(preventable adverse event)’ 중 일부가 민사 및 형사 의료소송으로 이어지는데, 최근의 징역형 구형 사건들은 응급의료계를 심각한 위기로 몰고 있다. 응급실을 떠나는 사람이 늘고 응급의학 지원율이 감소하고 있다. 제도적 개선 문제를 떠나 응급실에서의 의료오류의 원인과 개선방법을 시급히 찾아야할 시점이다.

 

■ 응급실 과밀화(overcrowding) 

응급실 과밀화는 경증환자 급증, 입원 대기, 응급환자 수용곤란(구급차전환/병원전환), 진료를 못 받고 응급실을 떠나는 환자 등등의 문제와 관련된 대표적인 응급의료의 문제이다. 응급실 과밀화는 전세계적인 문제로 세계 각국에서 이를 해결하기 위해 다양한 정책들을 시행하고 있다. 특히, COVID-10 대유행 이후 환자들의 응급실 유입이 급증하면서 새로운 도전에 직면해 있다. 

국내에선 응급실방문의 82% 정도가 경증환자라는 보고도 있었다. 올해 국감자료에서도 여전히 절반 이상의 환자가 경증환자로 나타났다. 응급실 과밀화는 사망률 및 합병증 발생율, 치료시간, 환자만족도에 부정적인 영향을 주고, 의료진의 소진과 의료오류에도 영향을 준다. 

 

국내에서는 응급의료관리료, 중증도분류, 응급실 체류시간관리, 응급의료기관 평가 등등의 정책을 시행하고 있으나 역부족인 상황이다. 새로운 정책을 마련하고 시행하기 전에 전공의 사직으로 인해 절대적인 인력부족 상황속에 응급실 과밀화와 이와 관련된 응급의료 문제가 심화되었다. 

미국과 영국 등에서는 다양한 방법을 통해 응급실 방문의 접근을 제한하고, 즉각적인 치료가 필요하지만 응급실 방문이 필요할 만큼 심각하지 않은 질병을 치료할 수 있는 긴급진료센터를 운영해 응급실 유입을 제한하는 정책과 응급실 체류시간을 줄여 응급실 유출을 활발히 하는 정책 등을 시행하고 있다. 그러나 이런 정책을 시행하고 있음에도 응급실 과밀화가 해결된 것은 아니고 계속 새로운 해법들을 모색하고 있다. 

국내에서는 응급실 유입을 제한하는 제도 시행의 미진함이 계속 지적되어 왔고 개선의 여지가 있다. 다만, 현재 국내 응급실 과밀화의 가장 큰 제약요인은 절대적인 응급의료와 배후 필수진료 인력부족으로 경증환자 유입 제한이나 응급환자 정보공유체계 개선으로만으로는 해결되기 어려울 것으로 보인다. 

 

■ 응급환자 수용곤란과 정보공유 문제 

‘응급환자 수용곤란’(구급차전환, 병원전환)은 이전부터 ‘병원간 이송’ 문제로 내재했던 것으로, 응급환자의 수용가능 여부를 확인하는 제도가 시행되면서 ‘병원전 이송’ 문제로 전환되었다. ‘응급환자 수용곤란’ 문제에는 응급실 과밀화, 긴 입원대기, 배후진료 부족, 응급의료진을 비롯한 응급진료자원 부족 등과 함께 ‘최종치료’에 대한 부담이 존재한다. 응급실 과밀화, 긴 입원대기, 배후진료 부족은 응급의료 자체만의 문제가 아니라 더 큰 병원과 보건의료계 차원의 문제와 연결되어 있다. 구급대로부터 환자를 수용하고 환자를 평가했을 때, 의료기관의 치료 역량을 벗어나면 환자를 전원해야 하는데, 이 전원과정은 응급의료진이 개별병원과 의료진을 접촉해야 하는 경우들이 많다. 

 

중증 환자일 경우, 전원은 더 어려워 전원병원을 최종적으로 찾는데 오랜 시간이 걸린다. 최근에는 응급센터에 응급전원코디네이터가 전원과정을 지원하고 있지만, 근무하지 않는 시간대와 중증환자의 전원은 직접 해결해야 한다. 중앙응급의료센터의 ‘통합응급의료정보 인트라넷’의 타의료기관 정보는 제한적이기 때문에 전원할 병원의 응급의료진과 배후 당직의료진과의 직접 의사소통이 필요하다. 

따라서 119의 환자이송 요청에 ‘응급실 진료는 가능하더라도 입원 및 수술이 안될 수 있음’을 설명하던지 배후당직전문의와 연결해서 동의를 받는 과정이 필요해 진다. 이 과정은 전화 혹은 응급실 입구에서 이루어진다. 

 

119의 환자이송시의 문제들로는 거리와 환자의 중증도에 따른 환자이송 원칙이 준수되지 않고 환자가 다니는 병원이나 선호도가 병원선정에 큰 영향을 주는 것과, 구급대원이 응급의료기관들의 현황을 충분히 인지하지 못한채 이송연락을 하는 것이다. 

 

앞의 경우는 경증 환자의 유입 증가 및 긴 응급진료 대기 문제를 더 유발하고, 뒤의 문제는 ‘응급환자 수용곤란’로 이어진다. 구급대원들은 현재 응급의료기관들의 현황정보를 확인할 수 있는 상황으로, ‘응급실 뺑뺑이’라고 뉴스로 나오는 사건들은 정보공유 문제만은 아니다. 응급의료기관의 현황정보는 적시성과 정확성 등에서 문제가 있어 응급실 가용병상, 질환별 진료가능여부, 중환자실, 수술실 등 후속진료 가용병성 정보 등을 제공할 수 있도록 개편되었다.

 

최근 소방방재청은 119 구급대의 이송환자 수용율을 높이기 위해 ‘119구급스마트시스템’을 도입하고 응급환자의 중중도와 정도를 인근 응급의료기관에 전송할 수 있는 시스템을 개발해 시범사업을 진행하고 있다. 

2023년 시범사업에서 지연이송과 재이송 건의 감소를 보고하고 올해 시범사업에서 큰 기대를 모았다. 다만, 올해는 전공의 사직으로 인한 절대적 인력부족으로 119 구급대의 재이송 건수는 대폭 증가했다.

 

‘병원간 이송’ 조정은 중앙응급의료센터가 담당을 하고 있다. 올해 중앙응급의료상황실과 광역응급의료상황실의 인력이 보강되어 ‘병원간 이송’ 조정업무를 하고 있으나 상황실 업무 과중, 권역 및 2차 응급의료기관의 수용력이 떨어져 한계를 보이고 있다. 

 

최근 공개된 자료에서는 전원요청의 10건 중 4건은 실제 이송으로 이어지지 못하고 이송결정에 평균 53분이 소요되고 평균 25회 연락을 주고받은 것으로 나타났다. 응급환자의 이송체계 전반에 대한 개선이 필요한 상황으로, 통화중심의 정보통신체계 역시 개선이 필요하다. 상황실이 전원 가능한 병원 현황을 파악하고, 수용 가능여부를 여러단계를 거쳐 상의해야 하는데, 이런 업무를 전원 요청이 급증하고 있는 현상황에서 전화통화로 지속하기는 어렵다. 통합응급의료정보시스템 및 상황실의 정보통신체계의 시급한 개선이 필요한 상황이다. 

 

■ 응급의료의 특성과 의료오류 

응급의료는 이론적으로 무한한 환자 수요, 다양한 질병의 환자 방문, 불확실한 진단, 신속한 의사결정 요구, 높은 인지부하, 방해·중단, 피로, 교대근무 등 응급의료 고유의 특성에서 기인하는 문제들이 있다. 

 

새로운 기술의 등장과 사회적 요구에 따라 응급의료 서비스가 확대되면서 기존 문제가 심화되고 새로운 문제가 등장한다. 점점 더 많은 환자들이 응급실을 통해 입원하고, 응급실기반의 전문치료가 시행되고, 응급실이 감염병 유행과 재난시 대응센터로 활용되고, 진단기술이 발전하면서 응급실에서 확정진단과 치료를 시작하는 상황들이 많아졌다.

 

필수의료의 대표적 영역인 응급의학의 선호도는 최근 몇 년간 감소하고 있다. 그 이유 중의 하나는 의료사고와 이로인한 처벌의 두려움이다. 최근 몇 건의 진단오류에 대한 징역형 구형으로 막연한 두려움이 현실화되었다. 진료행위에 대한 형사처벌 문제는 별도의 제도적 개선이 필요하지만, 진단오류를 비롯한 의료오류의 원인과 개선방안을 찾는 시도는 환자와 의료진이 모두 고통을 받기 때문에 조속히 진행되어야 한다. 먼저 환자안전 측면에서 응급의료의 특성을 이해할 필요가 있다. 

 

응급실에는 자신의 병력을 잘 모르는 환자들이 많이 방문한다. 의식저하나 약물중독 등으로 의사소통이 어려운 경우도 흔하다. 응급실은 이론적으로 질환의 종류에 제한이 없다. 중환자처럼 보이는 경증 환자와 경증 질환처럼 보이지만 중증인 환자들이 공존한다(신호 대 잡음 비, signal to noise ratio). 응급실은 불확실한 정보를 바탕으로 불확실한 진단을 내리고 짧은 시간내 환자를 진료를 해야 하는 환경이다. 중증환자와 경증환자가 공존하는 환경에서 다양한 침습적 처치가 제공되기 때문에 환자에게 심각한 위해의 가능성이 높다. 

 

응급실은 24시간 운영되므로 응급의료진의 교대근무, 야간근무가 불가피하다. 교대근무는 수면 부족을 유발하기 쉽고, 수면 부족으로 집중력 장애, 인지장애 등이 발생할 수 있다. 다수의 환자를 동시에 진료하거나, 방해 및 중단, 불확실한 진단으로 진료를 하는 것은 응급의료 고유의 특성인 반면, 응급실 설계나 입원환자 대기, 과밀화 등은 외부 혹은 시스템 문제이다. 

 

응급의료의 의료오류에서 위해사건과 예방가능한 위해사건의 비율이 다른 분야에 비해 높다. 62개 응급실을 대상으로 한 연구에서 100명의 응급실 방문당 9.5개의 의료오류(위해사건 4.1개, 근접오류 5.4개)와 예방가능한 위해사건을 37%로 보고했다. 응급실 의료오류의 10%가 위해사건, 예방가능한 의료오류의 비율이 70~80%에 이른다는 보고도 있다. 진단오류는 진단과정에 책임이 있는 의사들과 밀접한 관련이 있다. 응급의료에서는 의료과실소송의 첫 번째 사유이다. 

 

최근의 미국 체계적문헌고찰 연구에서 응급실에서 매년 740만건의 진단오류(5.7%)가 발생하고, 260만명이 위해사건(2.0%)을 경험하고 37만명이 심각한 위해(0.3%)를 입는다고 추정했다. 매년 25,000명이 방문하는 응급실을 가정하면, 매년 1,400건의 오류, 500건의 위해사건, 75건의 심각한 위해, 50건의 사망이 진단오류로 발생한다. 심각한 문제는 이들 진단오류의 근본원인이 대부분 의료진에게 책임을 지을 수 있는 진단 과정과 관련된 인지오류라는 것이다. 

 

2023년 의료분쟁조정원이 발간한 자료에 의하면, 2015년부터 2022년까지 234건의 응급의학 분쟁조정건 중 107건(45.7%)이 진단, 83건(35.5%)이 처치와 관련된 것이었다. 사고내용별로는 증상악화(68건, 29.1%), 진단지연(61건, 26.1%), 오진(40건, 17.1%)이 진단오류와 관련이 있었다. 진단오류는 환자가 응급실에 방문하는 단계에서부터 중증도분류, 환자평가, 진단에 이르는 과정에서 발생하는데, 응급실 과밀화, 응급실 설계, 정보격차, 검사실 보고지연, 중단 및 방해, 감정오류 및 인지오류 등이 이에 기여한다. 최근의 진단오류 원인분석은 인력부족, 과밀화, 응급실 진료환경 문제보다 의사결정과 인지오류 개선전략의 필요성을 강조하고 있다.

 

■ 디지털 헬스 전망 

“보건의료계의 디지털전환을 의미하는 디지털헬스는 세계적으로 전자건강기록, 모바일헬스, 원격진료 등의 디지털도구를 일상적인 임상진료에 통합함으로써 보건의료시스템에서 중요한 역할을 하고 있다. COVID-19 대유행은 디지털헬스 확산을 가속화시켰으며, 인공지능기술에 기대는 어느때보다 큰 상황이다. 디지털기술, 접근성, 건강이해력이 건강과 건강증진에 큰 영향을 미치면서 디지털헬스는 건강의 결정요인으로 설명되기도 한다”

 

전세계적인 디지털전환(digital transformation)의 한 부분으로 보건의료계의 디지털전환이 진행되고 있으며, 이는 ‘디지털헬스(digital health)’라는 새로운 개념으로 사용되고 있다. 디지털헬스는 세계적인 전자건강기록 확산과 모바일헬스의 성장으로 확산되던 중 COVID-19 대유행으로 급격히 성장하면서, 보건의료계 전반의 화두가 되고 있다.

 

디지털헬스는 개별 영역의 난제 해결과 함께 새로운 기회를 제공할 것이라는 긍정적인 기대를 받고 있다UN, OECD, HO, EU 등은 오래전부터 보건의료계의 디지털전환을 위한 정책과 전략을 마련하고 시행할 것을 회원국에게 권고하고 있다. 

 

■ 디지털전환과 디지털헬스 

국제전기통신연합의 보고에 의하면, 2015년 이후 전세계 인구의 95%가 3G 이상 네트워크 내에 있다. 전세계 인구의 69.4%가 이미 개인 휴대폰을 보유하고, 66.2%가 인터넷을 사용하고, 62.3%가 소셜 미디어를 사용하고 있다. 이런 상황에서 COVID-19 대유행은 각종 서비스에 대한 대면 접근성을 제한시키면서 디지털전환을 가속화시켰다. 대표적인 화상회의 앱인 Zoom은 2022년 상반기에 누적 다운로드 10억건을 돌파했는데, 90%가 2020년 4월 이후에 발생했다. 전산업계에서의 데이터의 폭발적인 성장은 ‘빅데이터’라는 개념으로 오래전 등장했고, 이를 분석하고 활용하는 기계학습과 인공지능 기술 또한 급격히 발전해 오고 있다. 

 

디지털기술의 급격한 발전과 확산이 전사회에 광범위하게 확산되면서 이전과는 다른 근본적인 변화과정으로 돌입하고 있다는 것이 디지털전환의 핵심개념이다. 디지털전환을 ‘digiti-zation’, ‘digitali-zation’, ‘digital transformation’으로 나누어 차별화하기도 하는데, 문헌연구에 의하면 ‘디지털전환’에 대한 정의가 134개나 된다. ‘디지털전환’이라는 같은 단어를 사용하지만 그 의미는 사용하는 사람들에 따라 조금씩 다르다. 

 

보건의료계의 디지털전환을 의미하는 디지털헬스에 대한 정의도 조금씩 달라서, ‘보건의료 서비스’를 강조하기도 하고 ‘기술’이나 ‘산업’을 강조하기도 한다. 세계보건기구는 보건의료서비스를 강조해서 디지털헬스를 ‘건강을 위해 디지털기술을 사용하는 것’으로 정의하고, ‘기존의 모바일헬스를 포함한 eHealth와 빅데이터, 유전체학, 인공지능 등 고급 컴퓨팅 과학을 사용하는 신흥영역을 포괄한다’고 하였다. 

세계보건기구는 2005년부터 ehealth, 2009년 모바일헬스(mhealth)에 대한 정의 및 권고안 등을 회원국에 제공하고, 디지털헬스 기술을 공공의료의 산적한 문제 해결을 위해 활용한 것을 권고해 왔다. 2020년에는 digital health 부서를 설립하고 2025년까지의 전략과 권고안을 마련했는데, 이 전략의 목표로 ‘모든 연령대의 모든 사람의 건강한 삶과 웰빙을 증진시키는 것’로 설정했다.

 

■ 디지털헬스 동향

디지털 도구와 건강데이터의 사용은 의료서비스 및 공중보건서비스 방식과 만성질환관리 방법을 변화시키고 있다. 디지털헬스는 세계적으로 전자건강기록(electronic health record, EHR), 모바일헬스, 원격진료 등의 디지털 도구를 일상적인 임상진료에 통합함으로써 보건의료시스템에서 점점 더 중요한 역할을 하고 있다. 디지털기술, 접근성, 건강이해력이 건강과 건강증진에 점점 더 큰 영향을 미치면서 디지털헬스는 건강의 결정요인으로 설명되기도 한다. 미국 국립의학아카데미는 수천개에 달하는 개별 응용분야를 12개의 응용분야로 그룹화하고 디지털헬스가 보건의료의 거의 모든 영역에서 적용되고 있다고 했다.

 

모바일헬스, 웨어러블기기, 빅데이터 및 인공지능의 성장과 확산은 보건의료계에 널리 알려져 있다. 실제 환자진료에 활용되는 EHR과 관련된 기술들도 급격히 성장하고 있다. EU의 25개 국가가 명시적인 디지털헬스 전략을 수립하고 디지털헬스 보안 프레임워크 개발해서 적용하고 있다. EU 14개 국가의 1차의료 EHR 도입율은 2016년 80%에서 2021년 97%로 급상승했다. 환자들의 투약정보는 13개 국가에서 일차의사와 병원 간에 공유가 가능해 의사 진료의 97%에서 이 정보를 공유한다. 미국의 경우, 2017년 이후 96% 이상의 급성기병원이 인증받은 EHR을 사용한다.  개인이 자신의 의료정보에 접근하고 관리할 수 있는 개인건강기록(personal health record, PHR)이나 환자포털(patient portal)도 급성장하고 있다. 미국은 2021년 ‘21세기 치유법’이 시행된 이후, 법적으로 의료기관은 전자적으로 환자가 자신의 기록에 접근할 수 있는 도구를 제공해야 한다. 의료기관은 환자포털의 활용에 따라 수가를 지급받는다. 

 

2021년 OECD 조사에 의하면, 26개국 중 16개국에서 환자는 EHR에 포함된 정보를 볼 수 있는 환자포털에 접근할 수 있다. 11개 국가에서 환자는 자신의 기록과 상호작용할 수 있는데, 이 상호작용에는 정보수정, 환자생성 건강데이터 추가, 임상사건 보고가 포함된다. 건강데이터의 상호운용성을 뒷받침하는 기술데이터 표준 도입도 확산되어 OECD 국가의 66%가 HL7-FHIR을 채택하고, 약 90%가 상호운용성 표준을 요구하는 법률을 도입하고 있다.

 

■ 응급의료에서 디지털헬스의 기회 

“응급의료는 디지털헬스기술은 일찍부터 도입해 산적한 문제해결에 활용하고 있다. 인공지능, 웨어러블, 개인건강기록 등의 최신의 디지털헬스기술들은 응급의료 각 단계의 문제들을 해결하는데 적용되고 있다. 국내에서도 혁신의료기술로 진단정확도 개선을 위해 인공지능기술이 제한적으로 현장에 활용되고 있다. 현재의 응급의료체계의 문제에는 제도적 접근을 비롯해 다방면의 해법의 여지들이 많이 존재한다. 디지털헬스기술을 다른 해법들과 함께 응급의료의 산적한 문제해결에 적극적으로 적용해 예방가능한 사망을 줄이고 환자의 결과 개선에 활용해야 한다”

 

응급의료에서는 응급실 과밀화, 경증환자 급증, 긴 입원대기 기간, 정보부족, 높은 의사소통 부하, 직원부족 등의 문제들을 해결하기 위해 다양한 해법들을 시도하고 있다. 다양한 의료정보기술의 적용은 중요한 해법들 중의 하나로, 오늘날에는 가상현실, 빅데이터, 인공지능, 웨어러블기기들의 등장과 함께 디지털헬스라는 이름으로 적용되어 새로운 가능성을 찾고 있다. 

 

일찍이 미국 응급의학회는 의료정보기술을 응급실 진료현장에서 도입하여 환자안전과 의료의 질 향상을 도모할 것을 권고하였고, 응급실의 특수한 진료환경, 응급진료의 요구를 적절히 반영할 수 있는 응급의료정보시스템(Emergency Department Information System, EDIS)을 제안하였다. 이 EDIS에는 EHR, 처방전달시스템(OCS)을 포함하여, 추적(Tracking), 중증도분류(Triage), 응급실상황판(Dashboard) 등이 포함된다. 

국내에서도 국가응급의료정보시스템(National Emergency Department Information System, NEDIS)이 설치되어 운영되고 있고, 병원마다 EHR, OCS를 비롯해 다양한 임상의사결정지원시스템(clinical decision support system, CDSS)과 응급실에 특화된 프로그램들을 개발해서 활용하고 있다. 응급실에서 시행하고 있는 초음파기반의 다양한 술기, 비디오후두경을 활용한 기도삽관, 고해상도 영상진단기술, 다양한 현장진단기기(point of care technology, POCT)들도 응급의료에 이미 활용되고 디지털헬스기술이다. 디지털기술은 교육에서도 게임, 시뮬레이션, 가상현실 등으로 응급의료분야에서 적극적으로 활용되고 있다. 

 

■ 응급의료에서 디지털헬스 적용분야와 실례 

미국의학원은 의료정보기술을 응급진료 개선에 적용해 볼수 있는 분야로 환자 흐름 및 치료의 관리 및 조정, 응급실과 지역 의료와의 연결, CDSS, 임상문서화, 교육 및 지식 강화, 인구건강 모니터링 등을 제안했다. 그러나 이론적으로 응급진료의 모든 단계에서 디지털헬스기술은 적용할 수 있다. 환자가 응급실 방문전 자신의 증상을 확인해서 응급실에 갈 만한 상황인지를 확인할 수 있게 하는 자가분류(self triage) 어플리케이션들은 많이 나와서 현장 적용을 해 오고 있으나 아직까지 만족할 만한 성능은 보여주고 있지 못하다.

 

최근에는 인공지능과 거대언어모델기반의 어플리케이션들이 연구되고 있다. 이 단계의 기술들은 불필요한 응급실 방문을 줄이고 응급실 방문전 환자데이터를 신속히 전송하는데 있다. 병원전 이송단계에서는 심폐정지 가능성을 신속히 파악하고, 급성뇌졸중이나 급성심근경색 환자의 신속하고 적절한 이송과 함께, 응급실 과밀화를 예방하는 목적으로 디지털헬스 기술들을 적용한다. 

 

이 목적을 달성하기 위해서는 119 구급체계와 응급실과의 환자정보, 응급의료기관의 정보들이 막힘없이 공유되어야 한다. 제도적, 정보인프라적 개선이 동반되지 않으면 기술 적용의 효과를 보기 어렵다. 응급실 등록 단계의 기술 적용은 불필요한 대기를 줄이고 진료를 받기전 환자에게 발생할 수 있는 위해를 예방하는데 있다. 중증도분류는 응급실에서 제한된 자원으로 중증환자에게 집중적인 치료를 제공하기 위해 응급진료의 첫단계에서 제공하는데, 다양한 중증도분류체계를 활용하고 있다. 

 

국내에서는 KTAS(Korean Triage and Acuity Scale, 한국형 응급환자 분류도구)를 활용하고 있다. 다양한 중증도분류체계의 정확성 개선에 최근 인공지능기술을 활용해 좋은 결과를 보이고 있다. 최근 미국에서 인공지능기반의 중증도분류가 도입되어 활용되고 있다. 응급실내의 진료단계에서는 매우 다양한 디지털헬스기술들이 적용되고 있다. 의료진의 임상기록업무를 지원하는 것에서부터 진단오류를 예방하기 위한 다양한 CDSS가 적용된다. 

 

최근에는 인공지능기반의 영상이나 심전도 판독 솔루션 등을 통해 진단정확성을 개선시키고 있다. 응급실 진료 이후, 입원, 퇴원, 전원 등 환자의 배치와 퇴원시 환자의 후속진료를 지원하는 기술들도 적용되고 있다. 

 

△ 의료상담, 자가분류, 가상진료(virtual care) 일상 = 생활에서 환자의 발열, 흉통과 같은 증상이 발현한 경우, 증상의 중증도와 의료기관의 방문을 상담하는 서비스들을 많은 국가에서 운영하고 있다. 이런 서비스의 목적은 제한된 자원으로 정확한 조언을 통해 환자의 불안감을 해소하고 경증환자의 응급실 유입을 방지하는 것이다. 의료인이 전화상담을 하기도 하지만, 웹사이트에서 증상을 기입해서 확인하기도 하고, 앱이나 챗봇을 활용하기도 한다. 

 

캐나다의 HealthLinkBC 811, 영국의 112, 호주의 Healthdirect 등은 전화상담의 대표적인 사례이다. 국내에도 유사한 서비스가 있지만 잘 알려져 있지 않고 상담건수만 세고 어떤 효과가 있는지 알려져 있지않다. 

전화기반의 의료상담은 COVID-19 대유행기간에 통화량이 급격히 증가하면서 대안을 모색하게 되었는데, 웹, 앱, 챗봇을 활용한 증상확인 방식이다. 캐나다의 HealthLinkBC 811 서비스는 전화기반 간호서비스였지만 COVID-19 대유행기간에 화상회의를 통한 가상의사를 추가해 개인이 집에서 상담을 받을 수 있도록 했다. 그 결과 환자의 70% 이상을 응급실이 아닌 경증진료클리닉이나 긴급진료센터에서 진료받게해 응급실 과밀화 해소에 도움을 주었다.

 

환자들의 의료상담을 위한 전화서비스는 필수적인 서비스로 인식되고 있지만 충분한 인력지원이 어려워 인공지능기반의 자가분류 솔루션들이 활발하게 연구되고 있다. 국내 응급의료에서 가상진료나 비대면진료는 여러 가지 법제도적인 문제와 함께 긴급진료센터 등의 대안서비스의 뒷받침이 필요해 실제 도입에는 오랜 시간이 소요될 것으로 보인다. 

 

△ 웨어러블과 원격 모니터링 = 의료용 웨어러블기반의 원격 모니터링은 응급치료가 필요한 환자에게 다양한 상황에서 도움을 줄 수 있다. 일상생활에서 스마트폰 앱과 웨어러블을 연결해 심방세동의 리듬 변화를 감지하고 약물순응도를 측정하고 만성폐질활자의 폐활량의 변화를 감지할 수 있다. 병원 방문전 생체신호의 변화를 응급의료진에게 신속하게 제공할 수 있고, 응급진료 대기상황이나 응급진료 중에도 활용할 수 있다. 응급실에서 퇴원한 후 건강상태 모니터링에도 활용할 수 있다. 

 

최근 많은 의료용 웨어러블들이 승인되어 이런 서비스에 대한 기대가 높아지고 있다. 빠른 퇴원과 재택 모니터링은 응급실 체류시간 단축을 통한 응급실 과밀화 완화나 환자만족도 개선, 일상생활의 건강모니터링이나 응급실 내에서의 활용은 환자의 급성악화 조기 발견과 환자안전 개선을 목표로 한다. 

응급실에서 중증환자들에게 환자감시장치를 부착하고 생체징후들을 측정하지만 응급실 혼잡도가 높고 중중도가 낮게 분류될 경우, 생체징후 감시가 적절하지 않을 수 있다. 

웨어러블기반의 원격모니터링은 시스템 구축과 운영과 관련된 장벽, 서비스 제공에 대한 수가체계와 법제도, 응급진료와 배후진료체계와 업무조정 등이 해결되어야 가능할 것이다. 

 

△ 환자용 응급진료도구 = 상호운용성이 보장된 환자의 PHR과 환자생성건강데이터(patient generated health data, PGHD)는 ‘응급환자의 정보공유체계’가 갖추어진 경우, 119 구급차로부터, 활력징후, 심전도 등의 자료와 함께 방문하는 응급실로 전송될 수 있다. 

 

미국과 캐나다의 경우, 긴 응급진료 대기로 사전 중증도분류를 위해 셀프 키오스크나 챗봇을 활용해 환자가 직접 정보를 입력하고 이를 중증도분류에 활용하기도 한다. 환자의 건강정보와 PGHD를 보유하고 환자의 증상을 제공할 수 있는 응급진료에 특화된 환자용 디지털도구가 있으면, 응급실 방문전 셀프키오스크에 정보를 쉽게 입력할 수도 다. 응급진료 중에는 응급실 대시보드를 이를 통해 확인하고 자신의 진료 진행상황을 파악할 수 있고, 퇴원시 안내와 교육 내용을 이 도구를 활용해 재확인하고 다양한 응급진료단계에서 활용할 수 있다.

환자용 응급진료도구는 응급진료 전단계에서 다양한 문제 대응에 활용할 수 있고, 환자중심도구로 환자의 요구를 반영할 수 있는 장점이 있다. 

 

응급실 방문전 셀프키오스크에 정보를 쉽게 입력할 수도 있다. 상호운용성이 보장된 ‘응급환자의 정보공유체계’가 구축된 경우, 그 활용과 효과가 매우 클 것이지만, 현재 국내 응급의료정보체계는 이를 충족시키지 못하고 있다. 

 

△ 119 구급체계와 응급의료진의 정보공유 = 응급실 과밀화상황에서도 심폐소생술, 급성뇌졸중, 급성관상동맥증후군 등의 환자의 처치가 지연되지 않도록 119 구급체계와 응급의료기관은 별도의 정보통신체계를 구축해 운영한다. 심폐소생술 대상의 핫라인 전화, 급성뇌졸중 대상의 핫라인 휴대폰 운영 등이다. 

이런 핫라인을 앱을 통해 연결할 경우, 환자에 대한 정확한 정보, 119 ECG 및 생체정보 확보, 응급실 추정도착시간, 도착전 환자등록, 병원내 fast-track 활성화 등이 가능하다. 119 구급대원과 응급의료진이 앱을 설치하고 구급대원이 급성뇌졸중과 급성관상동맥증후군 환자를 활성화한 연구들에서 환자결과의 상당한 개선이 있었다. 

 

이런 유형의 시스템은 전체 응급의료정보통신체계에 의존하지 않고도 지역내에서 구현할 수 있다. 전화 핫라인의 보조도구로 활용할 수 있고 이를 대체할 수도 있다. 최근 구축했다고 하는 119구급스마트시스템이 잘 구축된다면 유사한 시스템으로 확장되어 활용될 수 있을 것이다.

 

△ 의료용 드론 = 드론은 의료분야에서 의료서비스의 접근성이 제한된 상황에서 혈액제제, 약물, 검사장비, 개인보호장비 등을 배달하고, 재난상황에서 실종자를 찾는데 활용된다. 

자동제세동기(AED)를 드론으로 배송하는 시나리오들이 공개된 이후 실제 미국과 스웨덴 등에서 병원밖 심정지 상황에 드론을 직접 배달하는 전향적 연구들이 진행되었다. 심정지 구조요청 후 드론으로 AED를 보내고 구급대도 동시에 출발하는 연구에서 2/3에서 드론이 먼저 도착하고, 그 중 49%가 병원밖 심정지로 확인하고, 33%에서 구급차 도착전 제세동을 시행했다. 드론 도착의 중간값은 3분 14초였다.

 

질병관리청의 자료에 의하면, 2022년 급성심장정지 환자는 3만 5,018명으로 환자생존율은 7.8%이다. 이전보다 꾸준히 상승하고 있으나 선진국에 비해서는 여전히 낮다. 일반인의 심폐소생술도 꾸준히 상승해 29.3%에 이르렀다. 일반인의 AED 사용 자료는 제공되지 않았는데, AED 보급율이 낮고 일반인에게 여전히 AED가 친숙하지 않기 때문으로 생각된다. 

119 구급대의 출동시간과 도착시간 개선에서는 한계가 있기 때문에, 일반인의 심폐소생술과 현장에서의 AED 사용은 급성심장정지 환자의 생존에 큰 영향을 준다. 드론을 이용한 AED 배송은 이 단계 문제 해결의 좋은 사례이다. 

 

최근 미국의 한 의료기관의 응급실에 인공지능기반 중증도분류도구가 실제로 도입되었다. Emergency Severity Index(ESI) 중중도분류와의 비교에서 분류실 간호사보다 정확하고 전문의와 유사한 정확도를 보였다. 특히, 고위험환자 식별에 좋은 성능을 보였다. 국내에서도 인공지능기반의 중중도분류체계에 대한 연구들이 수행되고 있어 좋은 결과들이 나올 것으로 기대된다. 이 단계의 해법은 중증도분류에서의 시간단축, 정확도 개선을 통해 대기시간 단축, 환자의 결과 개선, 분류업무 부담 감소이다.

 

△ 인공지능기반 응급진료 = 응급실에서는 EHR, OCS를 통해 다양한 임상의사결정을 지원받는다. 웹이나 별도의 CDSS 어플리케이션으로 의사결정지원을 지원 받기도 한다. 대부분 환자의 상태평가, 검사결과해석, 진단지원, 예후예측, 배치와 관련된 것들이다. 대부분의 CDSS는 규칙기반으로 규칙이 없으면 의사결정을 지원할 수 없고, 규칙을 환자와 상황에 특이하게 생성하지 못해 과도한 경고를 주는 문제가 있다. 최근의 기계학습과 인공지능기반의 CDSS는 이런 단점을 해결하면서 큰 기대를 모으고 있으나 많은 솔루션들이 아직은 연구단계에 있다. 

 

 응급진료에서 활용되는 인공지능기술들은 대부분 CDSS로 분류될 수 있는데, 인공지능기반의 영상진단 솔루션들은 이에 해당한다. 응급실에서의 급성악화는 대표적인 인공지능분야의 연구대상이다. 현재 미국에서 패혈증 예측 솔루션들이 다양한 연구들를 거쳐 실제 진료에 사용되기 시작했다.34 인공지능은 그 외에도 EHR과 병원자원 자료를 활용해 응급실 운영, 잦은 응급실 방문 예측 등에 적용되고, 공중보건감시에도 활용된다. 

 

 국내에서도 다양한 인공지능기반의 영상진단 솔루션들이 사용되고 있다. 심전도를 활용해 좌심실기능을 추측하거나 급성심근경색 진단을 지원하는 솔루션도 사용되고 있다. 

국내에서 혁신의료기술로 인정되어 현장에 적용되고 있는 대부분의 솔루션이 영상분야에 국한되어 있다. 심정지 등의 급성 악화 및 패혈증 발생 위험 예측 솔루션 등은 신의료기술 평가유예 제도를 통해 현장에 적용되고 있다. 현재 생성형 인공지능은 많은 관심과 기대를 받고 있고, 응급의료 분야에서도 많이 연구되고 있지만, 현장적용에는 시간이 걸릴 것으로 보인다. 

응급진료단계의 디지털헬스기술들은 응급실 혼잡도 개선, 진단오류 및 의료오류 예방, 의료진 업무부담 감소 등을 목표로 적용되고 있다. 

 

■ 응급의료에서 디지털헬스기술 적용 문제 

디지털헬스기술의 성공은 앞서 기술한 바와 같이, 동반되는 정책변경, 보상체계, 기술 인프라, 보건의료전문가 교육에 대한 투자가 있어야 가능하다. 기술인프라 측면만 보면, 현재 응급의료서비스의 각 단계들의 데이터들은 상호운용성이 보장되지 않는다. 환자들이 사용하는 데이터, 의료진이 사용하는 데이터, 구급대원이 사용하는 데이터 사이의 상호운용성이 보장되어야 하고, 응급의료에서 건강정보교환 플랫폼이 구축되어야 한다. 이는 병원간 이송 개선을 위해서도 필요요건이다. 새로 구축한 ‘119구급스마트시스템’은 이런 요건에 부합하는 시스템이 아니고 환자의 정보접근은 제한되어 있다. ‘환자-119 구급대-의료기관-중앙급의료센터’ 응급의료체계에서 환자 진료와 관련된 당사자가 정보공유가 가능한 시스템 구축이 필요하다. 

 

제도적 측면에서는 응급환자의 정보가 응급의료체계 내에서 전자적으로 이동하고 공유되는 것을 방해는 불필요한 규제들을 개선해 환자안전을 보장하고 끊임없는 서비스를 제공할 기반을 바탕을 마련해야 한다. 자가분류나 의료상담 앱은 경증환자의 응급실 유입을 줄일 수 있는 유용한 도구가 될 수 있지만, 야간에 방문할 수 있는 1차기관이 제한적이고 긴급진료시설이 마련되지 않으면, 그 효과는 미미할 것이다. 디지털헬스기술의 작용기전과 요구사항, 현황분석은 새로운 디지털헬스기술 도입 전에 시행될 필요가 있다. 

 

■ 나가며 

응급실 과밀화, 경증환자의 급증, 긴 응급진료 대기시간, 구급차 분산지시 등은 세계적인 응급의료의 문제이며, 응급의료진의 인력부족과 소진(burn-out) 또한 주요한 문제 등장했다. 세계 각국에서 이를 해결하기 위해 다차원적인 노력을 기울이고 있다. 

국내 상황은 전공의 사직으로 절대적인 인력부족이라는 큰 제약요인이 존재하고 있어, 다방면의 해결책들의 적용이 현상황에서 큰 효과를 나타내기는 어려울 것으로 보인다. 응급의료의 산적한 문제 해결을 위해서는 이를 보건의료계 전체의 문제로 보는 관점이 우선적으로 필요하고, 경증환자 및 준응급환자 흡수 통로 마련를 비롯한 다양한 제도적 개선과 함께 디지털기술을 적극적으로 활용할 필요가 있다. 다만, 이들이 의료사고로 인한 처벌의 두려움, 소진 등의 문제 해결과는 무관하기 때문에 응급의료진의 인력부족 문제를 해결하기 어려울 것으로 보인다. ▣