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지난 7월 6~7일 양일간 그랜드인터컨티넨탈 서울 파르나스서 Xelenka® Launching Symposium이 개최됐다. 젤렌카는 지난 2023년 12월 식품의약품안전처로부터 품목 허가를 획득한 국내 세 번째 휴미라 바이오시밀러다. 이날 심포지엄에서 빌표된 순천향의대 김현숙 교수와 한양의대 최찬범 교수의 강연내용을 요약 정리해 게재한다.
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2. Lipothason®: Research Insights and Clinical Evidence - 최찬범 교수
Lipothason®은 조금 생소할 수도 있는데, 익숙한 약이기 때문에 오늘 강의를 듣고 나면 금방 와 닿을 것 같다. 스테로이드는 개발된 지 매우 오래된 약제로 벌써 75년이 되었다. 기억하고 있는 개발자는 노벨상을 받은 Hench 1명인데 사실은 3명이 공동 수상하였고, 나머지 2명은 생화학자로 스테로이드를 발견하고 그 기전을 밝힌 사람들이며, Hench는 류마티스 관절염 (RA) 환자에게 임상을적 치료해 효과를 입증한 의사이다.
당시에는 RA를 정복할 약제가 나왔다고 말할 정도로 효과는 아주 좋았던 약제이고 그 사이에 효과가 있는 약이 없던 시대에서 획기적으로 효과를 보일 수 있는 약제가 나오면서 상당히 많은 기대를 갖게 했던 것 같다. 물론 지금도 효과적으로 사용되고 있고, 여러 적응증에서 꼭 필요한 약이지만 그에 따르는 다른 부작용들이 많이 있다는 것 또한 잘 알려진 사실이기 때문에 적절하게 사용하는 것이 중요하다. 우리가 잘 아는 내과학 교과서의 저자인 세실 박사도 스테로이드를 평가하면서 좋은 약이지만 떨어뜨리고 실수하기 쉬운 약이다라고 평가할 정도로 이게 떨어뜨리기가 쉽다. 이게 떨어지게 되면 어디로 튈 줄 모르는 여러 부작용들을 보일 수가 있기 때문에 현명하게 사용해야 되는 약이며, 우리가 효과만 가지고 사용할 수는 없고 가능한 한 부작용을 줄이면서 사용해야 된다. 스테로이드가 나온 지 벌써 75년이 지났지만 아직까지 안전하게 누구나 편하게 쓸 수 있는 그런 치료 약제는 없으며, 항상 주의를 기울이면서 사용해야 되는 게 현실이지만, 오늘 강의할 약제가 그러한 부작용들은 조금 줄이고 효과는 조금 더 극대화시킬 수 있는 장점을 가진 약제일 거라 생각이 되어 소개를 드리고자 한다.
스테로이드를 쓰는 여러 가지 이유가 있겠지만, 관절에 염증이 있는 경우 관절강 내 주사를 하는 경우들이 많이 있다. 그래서 관절강 내 조절할 수 있는 여러 약제들 중 스테로이드가 있고, 스테로이드 약제 간에 조금씩 특성의 차이는 있고 차별 점이 있긴 하지만 이런 것에 대한 고민들은 임상 현장에서 실제적으로 많이 하고 있지는 않다. 적절하게 약제를 선택하여 사용하고 있는데, 스테로이드 내에서도 각 성분 별로 약간씩 차이들을 분명히 가지고 있다.
관절강 내 스테로이드 주사를 하려고 할 때 어떤 스테로이드가 가장 효과적일지 가장 안전할 지 그 해답을 얻기 위해서는 결국 임상시험을 진행해야 되고, 가능한 경우 무작위 대조 시험 (randomized control trial, RCT)을 해서 그 효과와 안전성을 비교해 봐야 하는데, 현재까지 나와 있는 전체 RCT는 거의 없다. RA를 적응증으로 해서 단지 1개의 RCT가 있는 것으로 확인하었고, 골관절염에 대해서 몇몇 연구가 있고, 그 외 다른 soft tissue에 주사한 것에 대해서도 몇몇 있긴 했었지만, 전체 다 합쳐도 몇 가지 되지 않는다. 특히, RA를 대상으로 했던 RCT는 상당히 오래 전에 진행했던 연구이다.
RA를 대상으로 한 관절강 내 스테로이드 주사에 대한 RCT 연구에 대해 간단히 소개해 보면, 이중 맹검 연구였으며, 30명의 환자를 대상으로 진행되었다. RA 진단을 받고 양쪽에 무릎 활액막염이 있던 환자를 대상으로 모집을 하여 3가지 종류의 스테로이드 투약군에 대한 효능을 비교하였다. Prednisolone과 methyl prednisolone, triamcinolone hexacetonide를 비교하여 어떤 약제가 조금 더 효과적이고 안전한 지 비교하고자 하는 연구였으며, 너무 오래된 연구라서 그 결과를 확인하기 어려웠으나, 관절강 내 스테로이드 주사를 했을 때 어떤 종류의 스테로이드라 하더라도 유의한 차이를 보이지 않았던 것으로 확인된다. 특히 articular index라는 도구를 사용해서 주사했던 거 같은데, 그 도구를 사용한 투입에서 스테로이드 종류 간 차이를 보이지 않았고, 재주사한 이후에는 환자 전체에서 조조강직 (morning stiffness)도 유의한 차이가 없었다. 유일하게 차이를 보여주었던 것은 triamcinolone을 주사한 후 7일째에 통증 수치가 유의하게 향상된 점이었고, 14일째는 유의한 차이가 없어 결과적으로는 큰 차이를 보여주지는 못하였다. 무릎에 주사한 이후에는 손 쪽에는 별 영향이 없었던 것으로 확인되었고 짧은 기간 동안에 n수가 많지 않은 환자를 대상으로 했던 연구이긴 하지만, 통증에서 triamcinolone이 조금 더 효과가 나았다는 결론 정도 내릴 수 있을 거 같고, 큰 차이는 보이지 못했던 결과이다.
그래서 스테로이드 중 어떤 약을 어떻게 쓰는 게 좋을지에 대해서는 근거를 찾기가 조금 어려운 부분이 아직도 있는 것 같고, 최근 여러 가지 생물학적제제들이 개발되고 출시되어 아직도 굳이 스테로이드를 써야 하나 할 정도의 생각이 들 정도로 효과적으로 RA 치료에 잘 이용 되고 있다.
EULAR와는 달리 ACR에서는 일단 경구용 스테로이드제제는 사용하지 말라고 권고하고 있으며, 주사제로 사용하는 것에 대해서는 특별히 언급을 한 것 같지 않아서 좀 더 효과적인 치료가 있는 상태에서 스테로이드를 굳이 써야 되는지 생각이 좀 드는 부분이 있다. 그렇다면, 스테로이드 주사제를 생물학적제제로 대체하면 다 해결되는 것인가에 대해 고민해 보면, 반드시 그러하다고는 할 수 없는 거 같다.
핀란드에서 진행되었던 NEO-RACo라는 연구에서는 DMARDs-naïve인 초기 RA 환자를 대상으로 하여 DMARD 3제 요법에 더해 저용량의 스테로이드를 쓰고 있었고, 거기에 더해 infliximab을 사용한 환자군과 쓰지 않은 환자군을 비교한 cohort 연구가 진행되었다. Cohort 연구 진행 중에 관절 쪽에 부종이 있는 활막염이 있으면 스테로이드 주사를 하라고 적극 권장하고 있었다.
만약 부종이 있는 관절이 있는데 스테로이드 주사를 하지 않은 경우에는 ‘neglected steroid injection’이라고 정의하였고, 부어 있는 관절이 몇 개인지, 큰 관절인지 작은 관절인지에 따라 점수를 매겨서 치료 중간 과정에 관절이 부었을 당시에 스테로이드를 관절강 내 적극적으로 주사한 환자와 그렇지 않은 환자들과 비교하였다. 이 환자들은 무작위 배정 (randomization) 하였고, infliximab를 투여 받고 있던 환자들도 포함되어 있었다. 등록된 환자들의 baseline characteristics를 보면, 관절강 내 스테로이드를 맞은 환자와 그렇지 않은 환자를 비교해 보았더니 큰 차이는 없었고, 같은 성격의 환자들이 포함되어 스테로이드를 투여하는 게 어떤 효과를 보이는지에 대해서 비교할 수 있었다.
결과를 보면, 예상했던 것처럼 관절이 부었을때 스테로이드를 주사하게 되면, 염증이 줄어들고, DAS28은 떨어졌다. 부어있는 관절에 관절강 내 스테로이드 주사를 적극적으로 시행한 환자군이 관절 평가에 있어서 활성도가 분명하게 낮아진 것으로 확인되었고, 삶의 질 (QoL)을 가지고 비교하였을 때, 관절강 내 스테로이드 주사 투여군의 QoL이 훨씬 더 좋은 결과를 보여주었다. 방사선학적 손상을 비교해 보았을 때 스테로이드 주사 투여군이 그렇지 않은 군, 즉 3제 요법에 저용량 스테로이드를 투여하고 경우에 따라 infliximab을 맞고 있던 환자들이었는데 그런 환자들을 대상으로 관절강 내 스테로이드 주사를 적극적으로 해준 환자들이 결국 방사선학적 손상도 덜 발생한다는 결과를 보여주었다. 물론 관절강 내 스테로이드 주사가 주요한 치료는 아니지만, 관절이 부어 있고, 다른 약제를 사용하고 있는 상태에서 문제가 생겼을 때는 관절강 내 스테로이드 주사를 쓰는 것이 지금도 권장될 수 있는 치료법이 될 수 있으며, 좋은 결과들을 보여주었던 RCT 연구이다.
스테로이드를 쓰는 게 좋겠다라는 근거는 확인하였고, 그렇다면 어떤 스테로이드를 쓸 것인지에 대한 고민이 생기는데, 앞서 언급한 것처럼 근거 중심으로 어떤 성분을 쓰는 게 좋을지에 대한 것은 찾기가 어렵다. 이런 경우 선택과 결정을 해야 되는데, 철학적 측면으로 보면 결정은 이미 정해져 있는 것으로 타고 난 것 아니면 이런 상황에서는 이런 것을 해야 된다는 것이 결정인 거 같고, 선택은 그런 것이 부족한 상태에서 어떤 것을 고를지 모를 때 선택을 해야 되는 상황이 생기는 것이다. 결정을 내릴 수 있는 근거는 없기 때문에 선택을 해야 되는데 어떤 약제를 선택하는 게 좋을지에 대해서 개인적으로는 다 생각을 가지고 있을 것이다. 그래서, 이와 관련하여 ACR에서도 회원 대상으로 설문을 진행하였다. 류마티스 전문가로서 RA 환자가 관절이 부어서 관절강 내 스테로이드 주사를 해야 되는데 당신은 어떤 것을 쓸 것인지 물어봤더니, 과반수가 triamcinolone을 선택하고 있었고, 그 외에 많이 쓰는 것이 methyl prednisolone이었고, 일부 betamethasone, prednisolone을 쓰고 있었고, dexamethasone은 상당히 적은 비율로 사용되고 있는 것으로 선호도 결과가 나왔다.
그렇다면 이 사람들은 무슨 근거를 가지고 이런 선택을 했을 지에 대해 생각해 보면, 앞서 보여드린 RCT 같은 그런 근거 중심의 선택은 어려운 상황인데 그 이유에 대해서 물어보았더니, 병원에 있거나 아니면 개인적으로 익숙하게 사용하던 약제이기 때문에 혹은 스승이 쓰던 것이어서 혹은 항상 쓰던 것이라서 라는 등의 기존 사용하던 것을 썼다는 대답의 비율이 가장 높았다. 그래서, 대부분 사용가능하고 익숙하니까 사용했다 라는 대답을 하고 있었고, 효과의 차이를 느껴서 선택했다고 한 경우는 triamcinolone의 일시적 효과 결과를 보고하였던 RCT 연구를 보고 선택했던 것 같다. 그 외에는 개인적인 경험들이 있긴 했지만, 가장 중요한 선택은 사실 의학적 근거보다는 습관이나 제공 가능성, 병원에 있는 것 위주로 선택했던 걸로 보여진다.
영국에서도 방사선 전문의들을 대상으로 스테로이드를 주사할 때 관절강 내뿐만 아니라 soft tissue도 포함하여 어떤 스테로이드를 쓰는지 조사하였는데, 유사한 결과를 보여주었다. Soft tissue의 경우 dexamethasone을 조금 더 많이 사용하고 있는 결과를 보여주고 있어 우리나라와도 큰 차이는 보이지 않았고, 스테로이드를 선택하는 비율은 유사한 것으로 보여진다. 이러한 선택 비율의 이유는 사용해 오던 익숙한 것들 위주로 약제를 선택하고 있고, 어떤 임상적 근거는 부족한 것으로 보여진다.
앞서 스테로이드 종류 별 특성들을 몇 가지 보여 드렸는데, 사실 큰 차이는 없지만, 한가지 중요하게 고려해야 될 사항은 particulate 스테로이드인지 non-particulate 스테로이드인지 구분은 필요하다. Soft tissue 쪽에서는 non-particulate 스테로이드를 많이 쓰는 것 같고, 관절강 내 주사의 경우는 어느 쪽이든 상관없이 다 사용되는 것으로 보여지는데 particulate 스테로이드는 드물기는 하지만, steroid crystal induced arthritis를 유발할 수 있고, 이러한 것이 지속적으로 보고가 되고 있으며, 최근에도 일본에서 보고된 적이 있다. 이러한 문제가 발생할 가능성이 있고, 스테로이드를 주사한 이후에 오히려 관절염이 재발하는 경우가 있을 수 있기 때문에 particulate steroid는 이런 단점들이 있다는 것을 염두에 둘 필요가 있다.
최근 일본에서 보고되었던 것은 장기간 스테로이드를 반복적으로 투여 받았던 여자 환자로 triamcinolone acetonide을 관절강 내에 맞았었는데 스테로이드 주사 이후에 관절강 주사를 맞은 부위의 여러 군데 피하 조직과 soft tissue에서 석회화가 생겨 스테로이드 주사에 의한 것으로 의심된다는 case report도 최근에 발표된 적이 있기 때문에 이러한 particulate 스테로이드에 대한 우려는 있다. 또 하나 우려하는 부분은 dexamethasone 같은 경우 관절강 내에 오래 남아 있지 않고 빠져나가 버리기 때문에 효과가 지속되지 않을 거라고 생각하고 있는데, 의학적인 근거는 실제 RCT한 결과에서 보여주지 못했고, 근거가 충분하지 못한 상태에서 이러한 부작용 우려들은 particulate steroid에 대해서는 관절 내에 있을 수 있다는 것은 보고가 되어 있다.
관절강 내 스테로이드 주사 치료는 우리가 아직 써야 되는 치료법 중 하나이며, 스테로이드 이외에 관절강 내, 특히 골관절염에 있어서 치료제를 투여하고자 하는 노력들이 많이 있는 상황이며, 어떻게 조금 더 효과적이고 효율적이며 안전하게 투여할 수 있는가에 대해서도 여러 가지 약제들이 개발되고 있지만 투여 방법에 대해서도 많은 고민들이 이루어지고 있는 것 같다. 어떻게 관절 이내에 투여하는지 어떻게 약을 전달 시킬 것인가에 대해서 많은 연구들이 이루어지고 있는데, 그 중에서 가장 널리 사용되고 있는 것이 나노파티클 (nanoparticle)을 이용한 방법이다. 나노파티클 내에서는 liposome을 사용하는 것이 오래 전부터 가장 많이 사용되고 있는 방법이라고 소개되고 있으며 관절강 내 약물을 전달하는 데 있어 liposome을 사용하는 방식은 오래 전부터 가장 많이 사용되는 방법으로 알려져 있으며, 관절강 내에 약물을 전달하는 데 있어 liposome을 사용하는 것이 주요한 방법으로 대두되어 지속적으로 연구가 이루어지고 있는 거 같다.
스테로이드도 개발된 지 75년이 되었는데 아직까지 큰 발전은 없는 상태이고, 스테로이드를 조금 더 안전하고 부작용 없이 효과적으로 사용할 수 있는 방법의 개발이 진행되고 있는 거 같다. 여러 약물 전달 방법을 통해서 약물이 타겟을 향해서 전달될 수 있도록 하고, 다른 부위에서 불필요한 부작용을 일으키지 않도록 원하는 조직에 가서 효과를 보일 수 있게 하는 것이 중요하며, 적절하게 약물이 분포되어 효과를 볼 수 있는 방법들에 대해서도 지속적으로 개발이 진행되고 있다. 그래서, 이미 우리가 가지고 있는 스테로이드들은 여러 종류가 있으니 약물 전달 방식을 개선시켜 효과적이고 안전하게 사용하고자 하는 노력들이 지금도 많이 진행되고 있다.
실제 나노스케일의 lipophilic dexamethasone을 사용해 보았더니 기존 dexamethasone보다 훨씬 더 약동학적으로 개선된 결과들이 동물 실험에서도 예전부터 보고되어 왔으며, liposome을 이용한 liposteroid들이 조금 더 효과적이고 안전한 스테로이드 치료의 대안으로 개발되어 사용되고 있는 것으로 보인다. Liposteroid의 개발 당시에 나왔던 소개 내용을 보면, liposteroid는 효능과 안전성을 높이고 전신에 작용하는 부작용을 줄일 수 있는 방법으로 이야기하고 있으며, 개발 당시에는 약물 자체의 안정성 문제가 있었지만, 그 이후 제제 개발을 통해 안정적인 약물을 제조할 수 있게 되었다. 당시에는 대량 생산하기 어려웠던 기술적 한계가 있었지만, 지금은 기술 개발을 통해 대량 생산이 가능해졌다. Liposteroid의 장점은 염증이 있는 세포에 집중적으로 약물이 분포하게 되어 우수한 염증 치료 효과를 보이게 되고, 다른 불필요한 조직에 남아 있지 않아 부작용을 줄일 수 있는 장점이 있어 이미 오래전에 개발되었다. 그 이후 많은 기술적인 발전을 통해 대량 생산을 할 수 있게 되고 안정적으로 사용할 수 있게 약제가 개발되어 현재 임상 현장에서 사용되고 있는 상황이다.
Liposteroid는 스테로이드 바깥 쪽으로 phospholipid layer를 통해 lipophilic하게 만들어 주고, 주로 대식 세포와 같은 염증 세포에 빨리 도달할 수 있게 되며, 오랫동안 효과를 보이면서 다른 조직은 침범하지 않고 잠재적인 부작용을 줄일 수 있다. 그림 2와 같이 rat의 adjuvant arthritis의 타겟 부위에 작용 시간이 길어지는 양상을 보여주고 있으며, macrophage에 대해서 uptake 되는 비율도 훨씬 더 높게 지속적으로 유지가 되고 있는 결과를 보여주어 염증 부위에서 스테로이드 약물이 잘 유지되고 있다는 것을 보여주었다. 약동학적 결과도 실험실에서 보았던 것처럼 잘 유지가 되는 결과들이 보고되었기 때문에 치료제로 권고할 수 있는 약제로 생각할 수 있다.
Dexamethasone sodium과 liposomal dexamethasone palmitate를 비교해 보면, lipophilic dexamethasone palmitate가 훨씬 더 염증 조직에 많이 남아 있게 되고, 집중해서 분포하는 것을 볼 수 있으며, 그 외 조직에는 약물이 도달하지 않아 우리가 필요한 부위에 효과를 극대화하며, 다른 부위의 분포를 줄이면서 부작용을 줄일 수 있는 효과를 가지고 있고, 작용 시간도 우려하는 것과 달리 오래 동안 잘 유지되는 결과를 보여주기 때문에 기존의 dexamethasone 보다 여러 장점들을 가지고 있는 약제인 것은 분명한 것으로 생각된다.
Liposteroid가 허가 받을 때 나온 임상 연구는 일본에서 진행한 것으로 오래 전에 허가를 받았던 약제이며, 당시 무작위 대조 임상 시험 (RCT)이 이루어졌었다. RA 환자를 대상으로 liposteroid를 투여하였더니 free dexamethasone보다 약간 더 좋은 효과를 보여주었고, 부작용은 더 적어 효능과 안전성 모두 입증된 결과를 보여 이것을 근거로 일본에서 먼저 허가가 된 것으로 생각된다. 그 외 독일에서도 허가를 받았으며, 여러 국가에서 효과적으로 사용되고 있는 것으로 확인되었다.
이에 몇 가지 나왔던 결과들을 간단하게 소개하면, 일본에서 진행된 연구였고, RA 환자 36명을 대상으로 dexamethasone palmitate, 위약, 그리고 기존 dexamethasone을 비교해서 두 가지를 cross-over 해서 어떤 것을 맞을 때 더 효과가 좋았는지 보고자 한 연구가 진행되었다. Lipophilic dexamethasone palmitate인 Lipothason®을 맞았던 환자들이 훨씬 더 효과가 좋았다고 보고하고 있으며, 효과도 오래 지속되는 결과를 보여주어 기존의 RCT와 동일한 결과를 보여주었던 cross-over 연구였다. 또 다른 연구는 이중 맹검 무작위 임상 연구로 일본에서 발표된 것인데, RA 환자를 대상으로 liposteroid를 투여하였을 때 효과적이었고, 안전하다는 결과를 보고하고 있다. 현재까지 몇가지 RCT 연구가 나와 있는 상태이고 일관성 있게 RA 환자에 있어 효과적이고 안전하다는 결과들을 보여주고 있다.
효과적이고 안전한 약제를 RA 이외 다른 적응증에도 적용해 보기 위한 많은 연구들이 진행되고 있는 것으로 보이며, ‘ClinicalTrials.gov’ 사이트에 들어가서 확인해 보면, 현재 Lipothason®을 이용하여 여러 다른 적응증에서 효과를 보기 위한 연구들이 지금도 활발하게 진행되는 것을 확인할 수 있다. 일본 쪽에서도 많은 연구가 진행되고 있으며, 최근에는 특발성 혈소판 감소성 자반증 (idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) 환자를 대상으로 1차적으로 dexamethasone이 권고되는데, 이왕이면 dexamethasone palmitate를 사용하는 것이 더 효과적인 걸 기대해 볼 수가 있으며, 이것을 확인하기 위한 연구도 진행되어 현재 포스팅 되어 있고, 조만간 연구가 완료되면 좋은 결과를 볼 수 있을 것으로 기대된다.
RCT 외 dexamethasone palmitate (Lipothason®)을 이용한 다른 연구들도 수행되어 발표되어 있는 상태이다. 그 중 하나는 Facet syndrome에 Lipothason®을 주사했을 때 좋은 효과를 보여주었는데, 단순히 국소 마취제를 사용하는 것보다 2개를 같이 병용하는 것이 단독 사용보다 더 유의하게 효과적인 결과를 보여주었다. 다른 연구로는 수술한 이후 신경 차단을 할 때도 Lipothason®을 이용하면 좀 더 효과적인 결과를 보여줬던 연구도 발표되었다. 그 외에 유착성 관절낭염 (adhesive capsulitis)에 주사하는 무작위 연구도 있었는데 많은 환자들을 대상으로 국내에서 진행된 연구였다. 이 연구는 약제를 비교한 연구는 아니었고, Lipothason®을 이용하여 주사하는 부위를 비교한 연구였는데 Lipothason®이 효과적이었다는 것을 간접적으로 볼 수 있고, 한국인을 대상으로 하였기 때문에 간단하게 소개해 드리는 것이다.
다음 연구는 좀 더 중증의 질환들 중 하나인 idiopathic pulmonary hemosiderosis에 대해 일본에서 9명의 환자를 대상으로 투여한 연구가 있는데, Lipothason®이 효과적인 결과를 보여주었고, 특히 이 환자들은 아주 어린 소아 환자들이었기 때문에 스테로이드에 의한 성장 억제 부작용에 대한 우려가 있을 수 밖에 없는데 이와 관련하여 BMD를 확인하였고, 약간 떨어지는 경우들이 보고 되었지만, 다행히 성장에 지장을 주는 결과를 보여주지 않았다고 보고하고 있다. 예상했던 것처럼 효과는 좋지만 부작용을 줄일 수 있는 약제임을 확인할 수 있었다는 생각이 들고, 특히 성장기에 있는 소아에 투여했을 때도 성장 억제를 유발하지 않는다는 긍정적인 결과를 보여준 연구이다.
Dexamethasone palmitate인 Lipothason®을 이용한 다른 중증 질환에 대한 연구로 macrophage activation syndrome의 case report를 보면, 4명의 환자에게 투여하였을 때 효과적으로 조절이 가능했던 결과를 보여주고 있어 RA 외 다른 적응증에 대해서도 사용해 볼 수 있다는 가능성을 기대해 볼 수 있을 거 같고, 기존 스테로이드보다 조금 더 효과적이고 안전하게 쓸 수 있는 장점이 있기 때문에 RA 말고도 스테로이드가 필요한, 특히 고용량의 스테로이드가 필요한 질환들에 있어서 효과적으로 사용할 수 있는 또 하나의 치료 옵션이 될 수 있을 것으로 기대된다.
요약하면, RA 환자들에 있어 필요한 경우 관절강 내 스테로이드 주사가 권고될 수 있으며, 어떤 종류의 스테로이드를 사용하는 것이 가장 효과적이고 안전한 지에 대해서는 충분한 임상 연구 데이터가 없는 상태이다. 하지만, liposteroid을 이용했을 때 좀 더 타겟 조직에 집중해서 분포 시킬 수 있고, 다른 조직의 분포를 줄이면서 부작용을 최소화할 수 있으며, 작용 시간도 오래 가져갈 수 있는 장점이 있다. 이러한 장점 때문에 RA 치료에서 liposteroid를 사용하는 것을 고려해 볼 수 있는 약제가 될 수 있을 것으로 생각되며, RA 이외에 여러 다른 적응증에 대해서도 사용을 확대해 나갈 수 있을 것으로 기대된다. 스테로이드 주사에 대해서 조금 주저하게 되고 여러 이슈로 인해 인력이 부족해지면서 많이 시도해 보지 못하는 것이 좀 아쉬운 점이긴 하지만, 부어 있는 관절에 대해서 관절강 내 스테로이드 주사를 고려해 볼 수 있으며, Lipothason®도 선택할 수 있는 좋은 선택제로 생각한다. ●
< Q & A >
■ Q : 부어있는 1개의 관절에 대해 관절강 내 주사 치료를 결정할 때까지 보통 몇 개월 정도 지켜보는지 궁금하다. 환자들이 관절 통증을 호소할 때 바로 주사 치료를 결정할 것 같진 않은데, 어느 정도 지켜보다가 약물 치료나 주사를 결정하는지?
■ A : 기존에 DMARDs도 충분히 복용하고 있고 안정적인 상태에서 조절이 잘 되고 있다가 갑자기 재발되는 경우에는 사실 기다리지 않고 바로 주사를 하는 편이다. 그런 경우 감염은 아닌지에 대해 고민이 필요한 부분이 있어서 필요한 경우 감염이 의심된다면 검사를 수행하고 검사 결과를 확인한 다음에 주사하는 게 가장 안전할 거 같다. 하지만, 감염 증후가 아닐 거라고 생각되고 기존 복용하던 DMARDs를 충분히 잘 복용하고 있다가 재발되는 경우에는 바로 하는 것이 좋고, 감염 가능성이 있다면 검사 후 사용하는 게 안전할 것으로 생각된다.
■ 이상헌 교수 : 개인적으로 과거 30년 전에는 스테로이드 주사할 때 methyl prednisolone 제제인 데포메드롤®과 triamcinolone을 주로 많이 썼는데, 특히 데포메드롤®을 많이 썼다. 하지만, 요즘은 수입이 안되어서 한국에 없는 상황인데, 데포메드롤®이 triamcinolone보다는 soft tissue atrophy, 색소침착이 좀 적었던 것 같은데, 지금은 국내에서 구할 수가 없다. Triamcinolone의 경우 국내에 유통되는 것은 triamcinolone acetonide이고 미국에서는 triamcinolone hexaacetonide인데 그 2가지 약제 간에 어떤 차이가 있는지 궁금하다.
■ 최찬범 교수 : 큰 차이는 없는 거 같은데 임상 연구는triamcinolone hexaacetonide가 훨씬 더 많이 되어 있는 것으로 보이고, triamcinolone acetonide는 상대적으로 적은 것으로 확인하였다.
■ 이상헌 교수 : Lipothason®을 개인적으로 사용해 본 경험이 좀 있는데, 손목이나 팔꿈치에 주사할 때 triamcinolone은 새어 나가게 되면서 주변에 soft tissue atrophy가 와서 하얗게 되고 그러는 경우가 있었다. 그런 위험 때문에 젊은 여자 환자에게는 triamcinolone 대신 betamethasone을 쓰기도 했었는데, 이걸 대신해서 Lipothason®을 쓰면 soft tissue atrophy가 덜 나타나는 것 같다.
■ 홍승재 교수 : 이상헌 교수님은 Lipothason® 쓸 때 용량을 얼마나 쓰는지? 일반적인 triamcinolone 사용량 이랑 동일하게 사용하는지?
■ 이상헌 교수 : 보통은 그렇게 하는데, 회사에서 이야기하는 것으로는 무릎 관절 같은 경우는 2바이알씩 쓴다고 하는 거 같다. 회사에 제안 드리고 싶은 것은 제품 브로셔에 관절 별로 권장 용량을 기재해 주면 진료할 때 도움이 될 거라고 생각된다.
■ Q : 주사를 RA 말고 GOUT에서도 많이 하는데 스테로이드를 가지고 GOUT에 사용한 임상 연구나 자료는 없는지? 다른 염증성 관절염에서 주사한 자료는 없는지?
■ 최찬범 교수 : 현재 적응증은 RA에만 있다. 그래서, 현재 국내에서는 RA에만 사용해야 되고, 그 외 다른 염증성 관절염에 대해서는 연구가 많이 되어 있지는 않다.
■ Q : 근육 주사는 가능한가?
■ 홍승재 교수 : 이 주사제가 IV 주사도 가능하다. IV, IM, 관절강 주사도 다 가능한 것으로 되어 있다. 현재 허가는 받았는데 급여 신청은 안 한 것으로 생각된다. Dexamethasone 일반 주사제가 한 바이알 당 200원대이기 때문에 가격 차이가 커서 급여가 큰 의미가 없을 것 같다는 생각이 든다. 그런데, 오늘 강의 내용처럼 좋은 약제라면 다른 적응증에 대해서도 확대 임상을 하거나 할 필요가 있다고 생각하는데 원 개발사가 대웅이 아닌지?
■ A : 일본의 미츠비시 타나베이다. 지금 적응증 확대에 대해 요청을 하고 있는 중이며, 최근 독일 및 유럽의 적응증에는 급성 상과염을 올해 10월 중에 반영할 예정이라고 한다.
■ 홍승재 교수 : 스테로이드를 여러 제품에 쓰게 되는데 crystal induced arthropathy를 경험해 본 경험이 혹시 있는지? 만약에 crystal formation이 어떤 제형에서 좀 많이 되는 것 같다는 걸 생각해 보신 적이 있는지?
■ 최찬범 교수 : 다행히 개인적으로 경험한 적은 없다. 아무래도 particulate steroid가 crystal을 만들 확률이 높은 것 같고, 사용하는 스테로이드 중에서는 triamcinolone이 위험성이 가장 높을 것으로 생각하고 있다.
■ 홍승재 교수 : 과거에 데포메드롤®을 쓸 때는 경험을 못했는데 triamcinolone으로 바꾸고 나서 지금 생각해 보면 crystal induced arthropathy라고 생각이 드는 경험이 있는데, 주사 맞고 환자가 가다가 쓰러졌다고 해서 컴플레인이 오고 응급실로 다시 왔었다. 그렇게 빠르게 생길 수도 있는가 생각을 했었는데 aspiration 했을 때 crystal이 나오진 않았지만, 여하튼 스테로이드 주사하고 나서 환자를 바로 보내지 마시고 30분 정도 안정을 취하고 나서 보내면 좋을 거 같다. 방아쇠수지나 수근관 증후군에서는 꼭 NSAIDs도 같이 처방해 주는 것이 좋다. 부작용을 예방하거나 보완하는 측면에서도 NSAIDs를 며칠 처방해 주는 게 도움이 될 거 같다.
■ Q : 스테로이드 주사할 때 주사 간격을 어떻게 하는지? 가장 빨리 주사하게 되면 동일 관절에서 어느 정도 간격으로 주사하는지?
■ 최찬범 교수 : 원칙대로 6개월 간격을 유지하고 있다. 1년에 2번 이상 하지 않으며, 최소 6개월 간격을 유지하려고 한다. ●
