1. Wearable ECG를 이용한 심방세동 진단      조민수 교수(울산의대)   2. 뇌졸중 및 전신혈전색증 뇌경색/색전증 예방을 위한 항응고 치료 원칙      박종성 교수(동아의대)   3. 심방세동 치료 전략-Better symptom control: 심박수 조절 vs. 리듬조절      최종일 교수(고려의대)   4. Cardiovascular risk management: 심혈관 위험요인 관리      안효정 교수(서울의대)

 

4. Cardiovascular risk management: 심혈관 위험요인 관리 - 안효정 교수

 

▲ 안효정 교수(서울대학교병원 순환기내과)

■ 서론 

심방세동은 가장 흔한 부정맥으로 고령화 및 위험요인 증가에 의해 그 유병률이 점차 증가하고 있다. 전세계적인 경향을 살펴보면 미국에서는 2050 년까지 약 800 만명이, 유럽에서는 2060 년까지 약 1800 만 명으로 심방세동 인구가 증가할 것이 예상되고 있다. 심방세동은 뇌졸중, 심부전, 심근경색 및 사망 위험도 증가와 연관 있는 것으로 알려져 있는 바, 늘어나는 심방세동 인구는 이와 관련된 의료부담 및 비용의 증가와 연결되어 심각한 공중보건 문제를 초래하게 된다.

 

이러한 심방세동의 치료 및 관리전략에 대해 최근 연구 및 가이드라인은 뇌졸중 예방을 위한 항응고치료, 심박수 조절 및 리듬조절과 더불어 “심방세동 위험인자 관리” 를 중요한 한 축으로 내세워 그 의미를 강조하고 있다. 심방세동 위험인자라 함은 크게 비만 및 체중조절, 운동, 음주 와 같은 생활습관 연관요인, 그리고 고혈압, 당뇨, 심부전, 관상동맥질환과 같은 특정 동반 심혈관계 질환으로 나누어 생각해 볼 수 있다. 2020년 유럽심장학회에서 발간한 심방세동 진단 및 치료가이드라인, 2020 년 미국심장학회에서 발표한 심방세동을 줄이기 위한 생활습관 및 위험인자 관리에 대한 선언문, 2021 년 대한부정맥학회 심방세동 진료지침은 심방세동 치료를 간략히 ‘ABC 전략’ 으로 규정하고 상기 언급한 위험인자 관리를 ’C: cardiovascular risk factors management’ 로 정의 후 상세히 나열하여 설명하고 있다. 건강하지 않은 생활습관과 심혈관계 동반질환은 여러 상호작용을 통해 심방 리모델링을 촉발하고 궁극적으로 심방세동 발생과 유지에 기여한다. 위험인자 관리는 심방세동 발생과 연관 질병부담 감소에 도움이 되는 전략으로 각각 요인을 어떻게 접근해나가야 할지 살펴보고자 한다.

▲ 그림 1. 심방세동 치료의 주축이 되는 위험인자 관리 (Chung MK, et al. Circulation. 2020 Apr 21;141(16):e750-e772)

■ 상세 요인 관리

 

생활습관 관리 – 비만과 체중조절 

과체중과 비만이 나쁜 심혈관 예후와 관련 있음은 잘 알려져 있다. 심방세동 환자에서는 뇌졸중 및 사망위험 증가와 연관되어 있어 적극적 체중감소를 통해 정상 체질량 지수를 유지하는 것이 장기 추적관찰에서 심혈관 예후증진에 도움이 된다. 뿐만 아니라, 전극도자 절제술 후 심방세동 재발 감소, 연관 증상 완화와 연관이 있는 것으로도 알려져 있다. 무엇보다도 적정체중 달성은 고혈압, 제 2형 당뇨병 발병위험, 이상지질혈증, 수면무호흡 등과 같은 심혈관 위험 프로파일을 개선시키고 심방세동의 발생, 지속, 재발과의 상호작용을 약화시켜 심방세동 환자의 전반적인 예후개선에 중추적인 역할을 한다. 여타 연구에서는 심방세동 부담 및 재발 감소, 증상완화를 위해 과체중 혹은 비만의 심방세동의 환자들에게 최소한 10% 이상의 체중감량 혹은 체질량지수를 27 kg/m2 미만으로 유지할 것을 권고하고 있다.

 

생활습관 관리 – 음주 및 카페인 

과음은 잘 알려진 심방세동 발생의 위험요인일 뿐만 아니라, 항응고치료를 받고 있는 심방세동 환자의 출혈위험증가, 혈전색전 및 사망 증가와도 연관되는 것으로 알려져 있다. 2020 년 NEJM 에 발표된 무작위 배정 임상시험은 정기적으로 음주하는 심방세동 환자가 금주할 경우 부정맥 재발이 감소함을 증명하였으며, 연이어 발표된 국내 건강보험 공단 데이터를 바탕으로 시행된 연구는 심방세동 진단 후 금주하거나 절주를 유지하는 것이 지속 음주하는 것에 비해 5년 추적관찰 시점에서 17-25% 의 뇌졸중 위험도 감소와 연관되는 것을 확인하였다. 한편, 카페인 섭취는 심방세동의 원인이 되거나 발생에 기여하는 것으로 알려진 바가 없어, 심방세동 환자들에게 일상적인 카페인 섭취는 허용하고 있다.

 

생활습관 관리 – 운동 

건강한 성인에서 적당량의 운동/신체활동이 심혈관 건강에 미치는 유익한 효과는 여러 연구에서 입증된 바 있다. 심방세동 환자에서 또한 규칙적 운동은 심방세동 발생, 증상완화, 재발 및 부담 감소, 삶의 질 향상과 관련 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 고강도, 지구력 운동은 역설적으로 심방세동 발생 위험 증가와 연관 되는 것으로 보고되어 만성적인 과도한 고강도 운동보다는 정기적인 적당량의 중등도 운동을 지속하는 것을 추천하고 있다. 심방세동 환자에서 운동이 장기적으로 심혈관계 주요 임상 사건 및 사망률에 어떤 영향을 미치는 지에 대해서는 무작위 임상연구 결과가 보고된 바 없으나, 최근 국내 건강보험공단 데이터를 바탕으로 한 약 67000 명의 심방세동 환자 코호트 연구는 심방세동 진단 후 새롭게 운동을 시작하거나 기존 운동을 지속하는 경우, 운동을 하지 않은 그룹에 비해 심부전 및 전체사망률 위험 감소와 연관되는 것을 밝혔다. 해당 연구는 심방세동 환자에서 약 1주일에 170-240 분의 중등도 운동을 적정량으로 제시했다. 한편, Fitbit 을 통해 신체 활동량을 객관적으로 계측한 연구에서 심방세동 환자들이 비심방세동 환자들에 비해 평균 일일 활동량이 유의하게 적음이 보고되었는데, 이를 통해 잠재적 심혈관 건강 이득을 위해 심방세동 환자들에게 규칙적인 운동의 중요성을 보다 강조하고 더 적극적인 격려가 이루어져야 함을 알 수 있다.

 

동반질환 관리 – 고혈압 

고혈압은 여러 심혈관계 질환 중에서도 가장 흔한 심방세동 발생 연관 인자로, 정상혈압에 비해 1.7 배 심방세동 발생 위험이 높다. 또한 고혈압은 특히 뇌졸중, 심부전, 출혈과 같은 심방세동 합병증 위험을 증가시키는 것으로도 알려져 있으며, 2020 유럽심장학회는 고혈압 유병기간이 길거나 잘 조절되지 않는 혈압의 경우 고위험군으로 분류하고 뇌졸중 위험 감소를 위해 항응고요법과 함께 혈압을 엄격하게 조절하는 것의 중요성을 강조하고 있다. 심방세동은 고혈압의 표적-장기 손상의 하나로 여겨져야 하며, 현재 고혈압 및 심방세동 진료지침은 심방세동 환자에서 혈압을 수축기 130 mmHg, 이완기 80 mmHg 이하로 조절하는 것이 반드시 필요함을 언급하고 있다.

 

동반질환 관리 – 심부전 

심방세동과 심부전은 종종 함께 동반되는데, 각각이 서로를 유발하거나 관련 예후를 악화시킬 수 있다. 심부전은 또한 심방세동에서 색전증 발생 위험을 높이기도 한다. 심부전이 동반된 심방세동환자에서 맥박수는 100-110회 미만으로 조절할 것이 권고되며 심박출량이 보존된경우 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제, 디곡신을, 심박출량이 떨어진 경우 베타차단제와 디곡신이 사용될 수 있다. 아미오다론은 심박출량에 상관없이 심부전에서 맥박수 조절을 위해 사용될 수 있으나 급성기에서만 사용이 권고된다. 그 외 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 그리고 미네랄 코르티코이드 수용체 길항제와 같은 심부전 약제의 사용은 심방세동의 발생률을 낮추는 것으로 알려져 있다. 한편, 전극도자절제술 또한 심부전을 동반한 심방세동 환자에서 항부정맥제 사용보다 사망 및 심부전악화로 인한 입원의 복합사건을 감소시키는 것으로 알려져 있다. 심방세동과 심부전 동반의 악순환의 상호작용을 고려하였을 때 맥박수 조절, 전극도자절제술을 통한 적극적 리듬치료, 가이드라인에 따르는 심부전 약물치료 등 통합적 중재가 증상 및 예후개선을 위해 매우 중요하다 할 수 있다.

 

동반질환 관리 – 당뇨 

당뇨는 독립적인 심방세동 발생 위험 인자이다. 당뇨환자에서 심방세동 유병률이 2배 높으며, 미세혈관 합병증의 중증도가 심할수록 심방세동 발생률도 함께 증가하는 것으로 알려져 있다. 동반되는 자율신경 기능장애로 무증상의 심방세동 사건이 발생할 수 있어, 당뇨환자에서 정기적인 심방세동 선별검사가 필요할 수 있다. 적극적인 혈당조절이 심방세동 발생 감소와 연관됨이 밝혀진 바는 없으나, 당뇨환자에서 metformin 과 pioglitazone 은 장기적 심방세동 발생률 감소와 연관될 수 있음이 보고된 바 있다. 심방세동 전극도자절제술 전 12개월 동안의 적극적 혈당조절이 시술 이후 심방세동 재발 감소와 유의한 영향이 있는 것으로 확인되어 당뇨 관리 또한 심방세동 환자 예후개선의 통합적 관리 중 하나의 요소로 손꼽힌다.

 

동반질환 관리 – 관상동맥질환 

관상동맥질환 또한 심방세동과 많은 위험인자를 공유한다. 심방 및 폐정맥의 확장을 통한 심방의 리모델링이 궁극적으로 심방세동의 핵심적인 병태생리인데, 높은 관상동맥 칼슘점수 및 심방의 허혈이 이와 관련됨이 보고되었다. 급성 관상동맥 증후군에서 심방세동 유병률은 2-23% 이고 급성 심근경색 환자에서 심방세동이 새롭게 발생할 위험은 60-77% 까지 증가하는 것으로 알려져 있다. 한편, 심방세동환자의 10-15% 가 관상동맥질환으로 경피적 스텐트 삽입술을 시행받게 되는 등 관상동맥질환과 심방세동은 긴밀하게 연관되어 있으나, 심방세동-급성 관상동맥 증후군 동반 환자는 적절한 항혈전치료를 받는 비율이 낮고 이에 따라 심방세동이 동반되지 않은 경우에 비해 더 불량한 예후를 지니는 것으로 보고되었다. 심방세동 및 관상동맥 질환 동반 환자의 경우 심근 허혈이 악화될 수 있는 빈맥 조절을 위해 베타차단제나 칼슘채널 차단제를 사용할 수 있고 플레카이니드, 프로파페논과 같은 항부정맥제는 사용해서는 안된다. 이러한 환자들에서는 예후개선을 위해 혈압 및 이상지질혈증 조절 등 최적화된 위험인자 관리가 보다 중요시된다.

 

■ 결론 

심방세동 환자의 최적의 치료성과를 위해 [그림 2] 와 같은 통합적 심혈관계 위험인자 관리가 필요하다. 이를 위해 환자 각각의 위험인자 개별 평가, 맞춤형 목표 수립, 자발적 환자 의사 참여 독려 및 다학제적인 전문가 집단의 원활한 의사소통 및 협진이 요구된다. 이러한 심방세동의 통합진료는 여러 가이드라인에서 강력하게 권고되고 있는 가장 기본적인 전략이다. (Class of recommendation: Class I)

▲ 그림 2. 심방세동 환자에서 위험인자의 통합적 관리 (Chung MK, et al. Circulation. 2020 Apr 21;141(16):e750-e772)

 

참고문헌

 

[1] Dong XJ, Wang BB, Hou FF, Jiao Y, Li HW, Lv SP, Li FH. Global burden of atrial fibrillation/atrial flutter and its attributable risk factors from 1990 to 2019. Europace. 2023 Mar 30;25(3):793-803.

 

[2] Chung MK, Eckhardt LL, Chen LY, Ahmed HM, Gopinathannair R, Joglar JA, Noseworthy PA, Pack QR, Sanders P, Trulock KM; American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee and Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Secondary Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health. Lifestyle and Risk Factor Modification for Reduction of Atrial Fibrillation: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020 Apr 21;141(16):e750-e772.

 

[3] Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.

 

[4] 2021 대한부정맥학회 심방세동 진료지침