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ECMO(extracorporeal membrane oxygenation) 시행 시 항응고 현황

Advisory Board Meeting 2023.05.23.

후생신보 | 기사입력 2023/07/17 [10:51]

ECMO(extracorporeal membrane oxygenation) 시행 시 항응고 현황

Advisory Board Meeting 2023.05.23.

후생신보 | 입력 : 2023/07/17 [10:51]

 

ECMO 치료 시 혈액응고 억제 효과가 있는 nafamostat의 사용과 관련해 기대 효과, 이상반응, 그리고 어떤 환자에서 어떤 점을 주의해야 하는지에 대하여 본지는 최근 성균관대 삼성서울병원 흉부외과 조양현 교수와 한림대성심병원 신장내과 안정남 교수를 초빙해 심도 깊은 토론을 개최했다. 토론 내용을 요약 정리해 게재한다.

 

■ ECMO와 CRRT 병용 비율

 

・조양현 : 정확한 통계 데이터는 없지만 삼성서울병원에서 CRRT가 필요한 환자 중 급성 심부전이나 심인성 쇼크를 동반한 VA-ECMO (venoarterial ECMO) 환자가 60-70%, 폐기능만 불량한 VV-ECMO (venovenous ECMO) 환자는 이보다 적은 30% 정도로 양 군 간 차이가 크고, 40-50%는 투석 치료를 요한다.

 

・안정남 : 한림대성심병원 흉부외과팀으로부터 자문을 구했는데, 지난해 ECMO 치료를 받은 환자 90명 중 59명이 CRRT 치료를 받았다고 하며, VA-ECMO와 VV-ECMO의 비율은 알아보지 못했다.

 

■ ECMO와 CRRT를 시행하는 환자에서 DIC 동반 비율

 

・조양현 : 곧 발표될 예정인 논문이 있다. 사실 ECMO 시행 환자에서 DIC 진단이 매우 어렵다. DIC, 즉 파종혈관내응고증이란 응고체계의 과도한 흥분으로 인해 출혈을 조절하는 데 필요한 혈소판과 응고인자가 극소로 감소되어 과다출혈이 발생하는 것을 말하는 것으로, 진단자체가 어렵기 때문에 동반 비율을 알기가 어렵다. 하지만 일반적인 항응고 치료가 어려운 환자가 ECMO를 받는 경우도 DIC에 포함할 수 있다면, 이때는 그 비율이 20-30%에 달한다고 할 수 있다.

 

・안정남 : 조양현 교수님 말씀에 동의하는 바이다. 명확한 진단이 어렵고, 흉부외과에서도 ECMO와 CRRT 적용만으로 overt DIC를 경험한 적은 없다고 했기 때문이다. CRRT 적용 자체만으로 hemolysis 등이 발생할 수 있다고는 하지만 저 또한 CRRT 적용 자체만으로 DIC 발생을 경험한 적이 없다. 그보다는 기저질환 내지는 동반된 급성기 질환이 있는 환자에서 DIC 위험이 증가하는 것이지, 단순히 ECMO와 CRRT 적용 후 그 치료과정에서 DIC가 발생하는 것 같지는 않다.

 

・조양현 : 그렇다면 CRRT 치료를 받는 중환자 중 항응고제나 nafamostat 투여를 할 수 없는 환자의 비율은 어떻게 되는가?

 

・안정남 : 그런 환자의 비율은 적은 편이다. 90% 정도가 nafamostat를 사용하고, nafamostat 적용 후에도 여러가지 사유로 계속 혈전이 발생한다면 헤파린(heparin)까지 사용한다. 기저 LC (liver cirrhosis)로 인해 coagulation abnormality가 보이고 thrombocytopenia가 심한 경우에는 아예 항응고 요법을 하지 않기도 하지만, 그 비율은 10% 미만이다.

 

■ ECMO 시행 시 항응고 요법 시행 유무에 따른 결과 차이

▲ 조양현 교수(삼성서울병원)

 

・조양현 : 삼성서울병원의 경우, ECMO 시행 시 항응고 요법을 하지 않는 것이 아니라 못하는 경우에 해당된다. 투석 시 별다른 이유 없이 항응고 요법 치료를 하지 않는 사례가 거의 없을 것 같은데, ECMO에서도 항응고 요법 금기에 해당되는 사례를 특정하기 어렵다. 일례로 cannulation 직후로, cannula 삽입 부위에서 출혈이 있는 경우, 피하 혈종(hematoma)이 발생한 경우, 이때는 항응고 요법을 바로 시작하기 어렵지만 하루 정도 후에는 시작하기 쉽다. 관련 연구를 한 적이 있는데, cannulation 시술 후 그래도 24시간 내에 항응고 요법을 시작할 수 있었던 경우는 그래도 적절한 치료를 받았다고 정의할 수 있다. 출혈이나 DIC 등과 같이 항응고 요법을 적용할 수 없는 임상 상황으로 인해 상당 기간(즉, 24시간 이상) 표준 항응고 요법 치료를 받지 못하는 환자도 있는데, 그 비율이 50% 정도로 상당히 많다. 하지만 ECMO 시행기간 처음부터 끝까지 전체 기간에서 항응고 요법 치료를 하지 않은 경우는 드물다. 정리하면, 여러 다양한 이유로 ECMO 전체 시행기간 중 24시간 이상 항응고 요법 치료를 받지 못하는 환자의 비율은 50% 정도로 많지만, ECMO 전체 시행기간 내내 표준 항응고 요법을 전혀 받지 않는 환자는 극히 드물다고 할 수 있다.

 

・안정남 : CRRT를 적용한 ECMO 환자 중 출혈 위험이 높거나 현재 출혈이 있는 경우에는 항응고제를 사용하지 않는다. 참고로 한림대성심병원 흉부외과에서는 헤파린보다 nafamostat를 선호하고, CRRT 단독 환자나 CRRT+ECMO 병용 환자 모두 동일한 프로토콜을 적용한다. 항응고제로서 nafamostat는 대개 하루 1000mg 정도를 사용하고, 이는 시간당 최대 40mg/hr 이상이다. 저는 CRRT 단독 환자를 주로 보지만, 출혈 경향이 심하지 않은 환자에서 CRRT를 24시간 내내 효과적으로 운영하려면 중단해서는 안 되고, 비용적인 면을 고려해 circuit span도 중요하다. 이에 따라 overt bleeding이 없는 한 가능하다면 항응고 요법을 하고, 전신 투여보다 국소 투여 방법을 선호한다. 이때 CRRT 펌프를 통해 국소 항응고 요법을 하지만, 압이 너무 세서 들어가지 않는 경우에는 전신 투여도 고려한다.

 

・조양현 : ECMO가 아닌 상황에서 nafamostat가 달려있는 경우 CRRT의 항응고제 시린지 펌프에 연결하여 nafamostat를 주입한다. 그렇다면 ECMO에 연결되어 있는 경우에는 nafamostat를 그쪽으로 안 준다고 이해해도 되는가?

 

・안정남 : 사례마다 다를 수 있으며, 압력 차이로 잘 들어가지 않는 경우에는 전신 투여를 고려할 수 있다고 한다. 하지만 대부분은 시린지 펌프로 주는 것 같다.

 

・조양현 : CRRT 기계에 연결하면 그 라인은 CRRT 라인으로 연결되는 것인가?

 

・안정남 : 맞다.

 

・조양현 : 그 경우, 압력 차이로 인해 안 들어갈 수 있지 않은가?

 

・안정남 : 통계 집계상 한림대성심병원의 경우 시린지 펌프로 주는 경우가 많은 것 같다.

 

・조양현 : 아예 별도의 시린지로 nafamostat를 투여하는 경우도 있는 것 같다. 삼성서울병원에서는 nafamostat 주입 시 CRRT 머신에 달아 주기 때문에 상황에 따라 차이가 있는 것 같다. 특히 nafamostat는 반감기가 짧기 때문에 ECMO 라인에 달면 ECMO 체외순환 치료의 항응고 요법으로 쓰는 것이고 CRRT 머신에 달면 CRRT 라인이나 필터에 대한 항응고요법으로 간주된다. 심지어 용량이 동일하더라도 목적이 다르게 사용되는 것으로 보이며, 병원마다 차이가 있는 것 같다. 만약 ECMO circuit에 연결한다면 앞서 언급한 압력 차이 문제가 발생할 수 있어 그런 것 같다.

 

■ ECMO와 CRRT 단독 시행 시 항응고 Protocol (이점, 부가효과, 시행유무에 따른 차이 등)

▲ 안정남 교수(한림대성심병원)

 

・안정남 : 단독 시행의 경우 비슷할 것으로 예상되는데, 부하 없이 사용한다. 한림대성심병원에서는 50mg 바이알 8개를 dextrose 50 cc 용액에 혼합하면 8mg/cc 용량으로 맞춘다. 이후 5 cc/hr 속도로 치료를 시작한다. 가이드라인 권고보다 많은 양이긴 하지만 이렇게 사용해도 필터가 자주 막히고 압력이 상승하기 때문에 다년간의 경험을 토대로 이렇게 정해진 것 같다. 앞서 언급된 바와 같이 ECMO 단독 및 병행 여부에 상관없이 40mg/hr의 속도와 농도로 사용하고, 그럼에도 불구하고 카테터나 필터가 계속해서 막힌다면 항응고제를 헤파린으로 교체해본다. 이 같은 시도에도 불구하고 계속해서 막히는 경우에는 다른 원인이 있을 것으로 예상되며, 카테터 교체나 CRRT 처방 변경 등을 시도해본다. 일단 한림대성심병원에서는 1차적으로 nafamostat 40mg/hr을 사용해보고 뚜렷한 출혈 경향이 있는 경우에만 항응고제를 사용하지 않고, 그렇다고 하더라도 CRRT가 원활하게 이뤄지지 않도록 필터가 자주 막히면 출혈 경향이 있더라도 조심스럽게 nafamostat를 사용한다.

 

・조양현 : 저희도 전부 nafamostat를 사용하는 것으로 알고 있다. 여러 임상 상황이나 출혈 경향을 고려해 용량을 결정하고, circuit이 막히는 점도 고려하여 전적으로 심장내과에서 처방을 한다.

 

・사회자 : ECMO 단독 시행에서 nafamostat를 적용하는 사례는 없었는가?

 

・조양현 : 삼성서울병원에서 적용한 사례는 있으나 헤파린을 이용한 표준 항응고 요법에서는 nafamostat를 병용하지 않는다. CRRT circuit도 모두 ECMO에 부속품처럼 달려있기 때문에 이 경우에는 특별히 항응고 요법 치료를 하지 않고, 출혈 성향을 포함해 다양한 사유로 헤파린 중단 시에는 ECMO 팀과 환자 진료과가 함께 상의하여 nafamostat를 사용한다. 헤파린을 사용하지 않으니 nafamostat를 사용한다는 논리는 아니며, 출혈이 걱정되는 경우 nafamostat를 이용한 CRRT 항응고 요법을 한다는 것으로 이해하는 것이 바람직하다.

 

・안정남 : 삼성서울병원에서는 ECMO+CRRT를 병용하는 경우에도 ECMO는 흉부외과 CRRT는 신장내과와 같이 따로 관리하는가?

 

・조양현 : 따로 관리하지만 계속해서 상호 의견교환을 하면서 관리한다.

 

・안정남 : 한림대성심병원의 경우 ECMO 치료가 시작되면 해당 환자는 전적으로 흉부외과에서 관리하고 있고, CRRT를 하는 경우에도 주로 흉부외과에서 관리하고 신장내과로 자문을 구하는 경우에만 협진이 이뤄지는 편이다.

 

・안정남 : 지금까지 서울대병원, 보라매병원, 한림대성심병원 3군데에서 진료를 했는데, 모두 CRRT 시작 후 ECMO를 하면 해당 환자는 거의 흉부외과에서 전담하여 관리한다.

 

・조양현 : 기관마다 치료 관행에 차이가 큰 것 같다.

 

■ ECMO 시행 시 항응고제로써 헤파린과 nafamostat의 장단점

 

・사회자 : ECMO 단독요법에서 출혈 위험 때문에 헤파린을 중단하는 경우, 필요에 따라 nafamostat를 사용할 수 있다. 이와 같이 nafamostat를 사용하면 출혈경향에 변화가 있나?

 

・조양현 : Nafamostat의 경우 반감기가 매우 짧아, 약효에 대한 의심이 있기도 했다. 임상의들이 이처럼 생소한 약을 처음 접할 경우, “정말 효과가 있나?”라는 의문을 흔히 제기하는데, 이러한 의문과 달리 50mg 고용량 사용 시 분명한 항응고 효과를 확인할 수 있었다. 항응고제로서의 효과가 분명히 있기 때문에 출혈 성향에 대한 주의가 반드시 필요하다. 즉, ECMO에서 발생하는 항응고의 과도한 활성을 억제하는 효과가 있기 때문이다.

 

・사회자 : 헤파린 사용과 nafamostat 사용에 따른 장단점을 설명 부탁드린다.

 

・조양현 : 일단 헤파린의 장점은 엄청나게 많이 누적된 임상 경험을 들 수 있다. 이는 출시된지 오래된 약들의 장점으로, 오랜 임상경험을 통해 이미 약효와 부작용이 충분히 입증되었다. 헤파린은 치료범위가 좁아서 용량-의존적 상호 연관성이 뚜렷하게 나타나지는 않지만 항응고제 중에서 모니터링이 가능하고 그 결과를 신뢰할 수 있다는 장점이 있다. 하지만 투약 결정이 잘못 내려질 경우, 생명을 위협할 수 있는 출혈이 발생할 수 있다. 반대로 nafamostat는 생명을 위협하는 치명적 출혈 사건을 예방할 수 있다.

 

・안정남 : 조양현 교수님 말씀에 전적으로 동의한다. 모니터링이 가능하다는 점이 어쩌면 헤파린의 장점이자 단점일 수 있다. 즉, 임상의 입장에서는 수치를 계속 추적관찰 하면서 용량을 조절해야 한다는 점이 부담일 수 있고, 조절을 잘못했을 때에는 heparin-induced thrombocytopenia와 같은 문제가 발생할 소지도 있다. 아울러 nafamostat와 같은 약물은 아직 약효나 안전성을 지지하는 근거가 충분치 않다는 한계가 있다. 이에 대한신장학회 산하 중환자 신장학 연구회에서는 국내 CRRT 가이드라인 내용 중 nafamostat에 관한 진료지침을 마련할 계획이다. 다만 nafamostat에 의한 아나필락시스 우려가 있다. 하지만 nafamostat를 사용하면서 그동안 중대한 이상반응은 단 한 번도 경험하지 못했기 때문에 안심하면서 쓰고 있다. 투석 환자도 nafamostat를 많이 사용하는데, 시술이나 수술을 앞둔 상태에서도 중단하지 않을 정도로 안전한 약이라 생각하기 때문에 이러한 안전성 관련 근거를 계속해서 수집해야 할 필요가 있다고 생각한다.

 

・조양현 : 고용량 사용에도 불구하고 그동안 부작용을 경험하지 못했다는 의미인가?

 

・안정남 : 그렇다. 특별히 경험한 적이 없다. Hyperkalemia나 아나필락시스에 대한 사례 보고는 있지만 개인적으로 그러한 이상반응을 경험해보지 못했다. 그동안 사용하면서 nafamostat가 위험하다고 느껴본 적은 한번도 없었으며, 평소에도 유용하게 잘 쓰고 있다.

 

・조양현 : 용량에 대한 합의(consensus)가 아직 이뤄지지 않은 것 같다.

 

・안정남 : 가이드라인에서는 5-30mg/hr 사이, 즉 0.2-0.5mg/kg를 권고하고 있지만 실제 진료에서는 이보다 높은 용량을 사용하고 있다. 그럼에도 불구하고 큰 부작용 발생 사례가 없고, 고압으로 인해 필터가 막히는 일이 생겨서 앞서 언급한 용량보다 낮은 용량을 사용하지는 않고 있으며, 전공의들도 이 기준에 따라 치료를 시작하고 있다. 사실 nafamostat 투여는 한번 시작하면 그 아래로 용량을 감량하기도 어려워 해당 용량을 유지해야 한다. 그래서 비용 부담이 발생하지만, 일단 원활한 CRRT 시행을 위해 그렇게 하고 있다.

 

■ ECMO+CRRT 병행 환자에게 nafamostat 투여 시 적절한 투여 경로: IV 또는 헤파린 펌프

 

・사회자 : 앞서 잠시 언급되기도 했지만 ECMO+ CRRT 병행 시 투여 경로와 관련해 질문이 있다. 한림대병원에서는 ECMO 환자에게 IV로 직접 nafamostat를 투여한다고 들었는데, 지금도 그 관행이 유지되고 있는가?

 

・안정남 : ECMO+CRRT 병행 시에는 CRRT 머신의 시린지 펌프를 이용해 투여하고, 이 방법이 first choice이다. 간혹 전신투여를 하는 경우도 있는 것 같아 적응증에 따라 다른 경우도 있는 것 같지만 추가 확인이 필요하다.

 

・사회자 : Nafamostat가 일본과 우리나라에서만 사용허가를 획득한 약이고, 특히 ECMO 환자에서 사용은 우리나라에 국한된 사례이기 때문에 저희 또한 관련 데이터를 충분하게 확보하지 못한 상태라 아쉽다. 하지만 국내 경험을 잘 정리해두면 해외에서도 국내 경험을 토대로 사용을 확대할 수도 있을 것으로 기대된다.


■ 기타 논의

 

・사회자 : ECMO 시행 기관이나 의료진에게 항응고제로서 nafamostat를 어필할 수 있는 메시지가 있다면 말씀 부탁드린다. 환자를 진료하는 의료진 입장에서 어떤 메시지나 프로그램이 도움이 되는가?

 

・조양현 : 개인적으로 궁금한 점이긴 한데, 헤파린을 포함해 전신 항응고 요법을 시행중인 환자에게 CRRT를 통해 nafamostat를 병용하는 케이스가 얼마나 되는지 궁금하고, 병용한다면 그에따른 이득은 무엇인지 궁금하다. 헤파린 정주가 표준요법으로 간주되고 있는 상황에서 nafamostat가 헤파린을 100% 완전하게 대체할 수 있다는 여론을 이끌어내기는 어려울 것이다. 그렇다면 중간 접점으로 병용투여를 고려해볼 수 있는데, 이렇게 되면 aPTT를 아주 낮게 유지함으로써 시너지 효과와 적은 부작용 발생 효과를 기대할 수 있는지 궁금하였다. 이런 궁금증에 대한 실마리정보를 얻을 수 있다면 좋을 것 같다.

 

・안정남 : 신장내과에서 내부적으로 CRRT+ECMO 병용에 관한 강의를 준비하다가 알게 된 내용인데, 수도권 모 대학병원에서는 CRRT+ECMO 병용 환자에서 nafamostat를 전혀 고려하지 않다고 하였다. 한림대성심병원에서는 이 방법을 적극적으로 사용하고 있다고 했더니 그병원에서는 매우 의아하게 생각하였다. 앞서 말씀주신 것처럼 nafamostat 도입 가능성, 즉 혈전 억제 외에도 안전성이라든가 다른 이점이 있다는 내용을 충분히 어필할 수 있다면 사용 확대까지도 기대해볼 수 있을 것이다. 아직까지는 헤파린이 전통적인 항응고 요법으로 간주되고 있기 때문에 이를 극복할 수 있는 가능성이 제기되어야 할 것으로 생각된다. CRRT에서는 무조건 nafamostat라는 개념이 자리를 잘 잡은 것처럼 ECMO+CRRT 병용에서도 nafamostat를 안전하게 사용할 수 있다는 개념이 잘 자리를 잡으면 좋겠다. 한림대성심병원에서는 ECMO+CRRT 병용에서도 nafamostat를 흔히 사용하는 것을 보면 효과나 안전성에 대해 의문이 제기되지는 않는 것으로 보이는데, 이에 관한 연구나 사례 데이터를 널리 알릴 수 있다면 보다 광범위한 사용에 도움이 될 것으로 생각된다.

 

・사회자 : 고칼륨혈증 이상반응 경험이 전혀 없다고 했는데, CRRT나 HD 머신에서는 전해질 교정이 이뤄지기 때문에 고칼륨혈증이 발생하지 않을 것으로 예상된다. 혹시 ECMO 단독 시행에서는 고칼륨혈증 이상반응 우려가 증가하는 것은 아닌지 궁금하다.

 

・조양현 : 7-8년 전쯤 연구를 진행하면서 많이 사용했던 경험이 있다. 당시 50mg full-dose도 흔하게 사용했는데, 투석을 하지 않는 환자의 약 30%에서 고칼륨혈증을 의심할 수 있었다. 6-7mEq/L 수준으로 수치가 높이 상승할 때까지 기다리지 않고 5mEq/L 수치를 향해 상승하는 추세를 보이면 투약을 중단하였는데, 그렇게 하면 다시 정상 수치로 회복되곤 하였다. 이러한 사례가 빈번하게 발생한 것은 아니었지만 삭감의 문제도 있고 하여 ECMO 단독 사용 시에는 주의가 필요하다고 생각했었다.

 

・사회자 : 고칼륨혈증에 대한 우려도 CRRT 병용 시에는 어느 정도 해결할 수 있으며, 보험관련 문제도 현재 ECMO 단독에서는 100:100이고, ECMO+CRRT 병용에서는 CRRT에 대해 급여 적용이 가능하다. 따라서 모든 환자를 타겟으로 할 수는 없고 ECMO+CRRT 병용 환자를 타겟으로 하고자 한다. 특히 신장내과에서는 오랫동안 nafamostat를 사용했던 경험을 가지고 있고, 그로 인한 신뢰감도 가지고 있어 이러한 자리를 마련하게 되었다.

 

・조양현 : 만약 nafamostat 사용에 따른 시너지 효과를 기대할 수 있다면 관심을 가질 선생님들이 많을 것이다.

 

・안정남 : 사실 CRRT 중에는 hypokalemia나 hypophosphatemia가 흔히 발생하기 때문에 신장내과에서는 potassium과 phosphorus 수치를 약간 높게 설정하는 경향이 있다. 때문에 nafamostat로 인해 hyperkalemia가 동반되었다고 하더라도 별로 대수롭지 않게 여겼을 수도 있다. 신장내과에서는 hypokalemia나 hypophosphatemia에 대한 우려가 더 크기 때문에 치명적 사건만 아니라면 오히려 이점이라고 생각할 수도 있을 것이라 생각된다.

 

・조양현 : CRRT 환자 중에는 항혈소판제, DAPT (dual antiplatelet therapy), warfarin, NOAC (non-vitamin K dependent oral anticoagulant)와 같은 약제를 투여중인 환자가 많지는 않을 것 같은데, 이러한 환자들을 치료할 때 고려하는 부분이 있는가?

 

・안정남 : 그런 사례가 종종 있다. 이미 항혈소판제, warfarin, NOAC을 복용중인 환자에게 CRRT 치료를 해야 하는 경우가 있는데, 이때는 사실 ‘nafamostat를 사용하지 않아도 되지 않을까?’라는 생각이 들지만, 그래도 nafamostat를 처방한다. 다만 헤파린 전신 요법 중인 환자에게는 nafamostat 처방을 하지 않는데, 필터가 자주 막히면 그때는 원활한 CRRT 치료가 더 중요하기 때문에 nafamostat를 저용량으로 처방한다. 솔직히 신장내과에서 CRRT 단독요법 환자에게 nafamostat를 처방할 때에는 aPTT 모니터링을 하지 않는 편인데, 흉부외과에서는 ECMO+CRRT 병용 환자인 경우 aPTT 모니터링을 반드시 한다고 들었다. 그렇다면 ECMO 단독에서는 어떠한가?

 

・조양현 : 국내에서 ECMO시행시 nafamostat의 적용은 이분야 최고 권위자인 모 교수님의 프로토콜을 차용하여 각 기관에 맞게 조금씩 변형하여 사용하고 있다. 해당 교수님에 의하면 처음에는 무조건 nafamostat 50mg을 걸고, aPTT 추적관찰을 통해 약 1.5배 증가가 확인되면 헤파린은 중단하라고 한다. 만약 추적관찰 한 수치가 경계선상이면 저용량 헤파린을 통해 목표에 도달할 것을 권하고 있다. 참고로 헤파린 없이 nafamostat만 투여하는 상황에서 aPTT가 100초 정도로 상승하는 경우에는 nafamostat을 조금 감량할 필요가 있다고 하였다. 즉, nafamostat에 의해 aPTT 수치가 무조건 상승하는 것은 바람직하지 않다고 생각하는 것 같다. 하지만 이 수치가 너무 떨어지는 경우에도 nafamostat을 50mg 이상으로 증량하지 않는 것으로 보이는데, 그건 50mg 이상 사용할 수 없기 때문인가?

 

・사회자 : 증상에 따라 적절히 조절하여 사용할 수 있기 때문에 50mg 이상 사용이 금기는 아니다.

 

・조양현 : 50mg 이상 사용이 필요한 경우에는 헤파린을 병용하였다.

 

・사회자 : 헤파린 병용 데이터도 대부분 nafamostat 단독으로 조절되지 않았을 때 헤파린을 추가한 것으로 되어 있는데, 이때 nafamostat와 헤파린을 직접 혼합하면 결정이 형성될 수 있기 때문에 투여 경로를 달리 해야 한다.

 

・조양현 : Nafamostat 사용 관련해 신장내과에서는 삭감 문제는 거의 발생하지 않을 것 같다.

 

・안정남 : 그렇다. 아직 경험해보지 못했다.

 

・조양현 : 소아에게 사용 가능한가? 적응증이 있는가?

 

・사회자 : 극소용량이긴 하지만 소아신장내과에서 많이 사용하고 있다고 들었다.

 

・조양현 : 그렇다면 소아라고 해서 삭감이 되거나 100:100으로 처방해야 하는 것은 아닌가?

 

・사회자 : 그렇지 않다. 일본어로만 된 문헌이라 번역을 하지 않으면 접근이 어렵긴 하지만, 일본 저체중아 신생아 진료 가이드라인에서는 nafamostat를 1차로 권고하고 있다. ▣

 

FUTHAN Inj. (성분명, nafamostat mesylate) - SK케미칼

본 제는 무색투명한 바이알에 백색의 덩어리가 든 쓸때 녹여 쓰는 주사제로, ①출혈성 병변 또는 출혈경향을 갖는 환자의 혈액체외순환시 관류혈액 응고방지(혈액투석 및 혈장분리반출술), ②췌염의 급성증상(급성췌염, 만성췌염의 급성 악화기, 수술후의 급성췌염, 췌관조영술 후의 급성췌염, 외상성 췌염)의 개선, ③파종혈관내응고증(disseminated intravascular coagulation, DIC)에 대해 적응증을 가지고 있다. 즉, ①혈액투석 시 투석기 내에서 혈액이 응고되는 것을 방지하기 위해 시간당 20~50mg, ②췌장염을 유발하는 주 효소인 trypsin 등을 억제하여 염증 진행을 막기 위해 하루 10~20mg(증상에따라 적의 증감), ③혈관 내 혈액응고(혈전)가 산발적으로 발생하는 질환인 DIC에서 혈전 생성을 억제하기 위한 목적으로 하루 1.44~4.8mg/kg(60kg 기준 86.4~288mg)을 사용한다. 또한 HD(hemodialysis), CRRT(continuous renal replacement therapy) 시행시 보험급여를 인정하고 ECMO(extracorporeal membrane oxygenation) 시행시는 환자 전액부담으로 보험을 인정하고 있다. 즉, 1)혈액투석(hemodialysis, 자702) 또는 혈액관류(hemoperfusion, 자704)를 행하는 “출혈성 병변이 있는 환자 또는 수술 전후 환자, 혈소판수 50,000/㎣ 미만의 저혈소판증 환자에게 사용 시 인정하며, 2)지속적정정맥 또는 동정맥혈액투석(Continuous venovenous or Arteriovenous hemodialysis, 자703), 지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액여과술(Continuous venovenous or Arteriovenous hemofiltration, 자705), 지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석여과(Continuous Venovenous or Arteriovenous Hemodiafiltration, 자705-1)에 사용 시 인정되고, 3)오늘 논의 주제인 ECMO의 관류혈액 응고방지를 위해 사용하는 경우, 즉 허가사항 범위를 초과하여 사용하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 한다.

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