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소아 류마티스 관절염

제17회 대한류마티스학회 류마티스임상진료연구회 온라인 심포지엄 - 2023년 2월11일

후생신보 | 기사입력 2023/06/27 [14:31]

소아 류마티스 관절염

제17회 대한류마티스학회 류마티스임상진료연구회 온라인 심포지엄 - 2023년 2월11일

후생신보 | 입력 : 2023/06/27 [14:31]

▲ 김광남 교수(한양대 명지병원)

서론 

소아만성 활액낭염은 1897년 영국 소아과의사 George Frederic Still에 의해 처음으로 기술되었다.  Still은 런던 Hospital for Sick Children에서 소아과 수련기간 중 경험한 23명의 소아 만성관절염 환자에서 몇가지 다른 유형이 있다고 추론하였으나, 1950년대까지 아무런 연구도 이루어지지 않고 있다가, 최근 현대에 들어와 소아만성 관절염 환자에 몇가지 구별되는 subgroup이 있다는걸 알게 되었다. (표 1)

 

소아류마티스관절염이란, 만 16세미만의 연령에서 특별한 원인없이 6주 이상 1개이상의 관절에서 염증이 지속되는, 소아 만성관절염으로 정의한다. 현재까지 소아 만성관절염의 명칭 및 분류법은 3가지가있다. 미국류마티스학회 (ACR 1972)에서 제안한 소아류마티스관절염 (JRA), 유럽류마티스학회 (EULAR 1977)에서 제안한 소아만성관절염 (JCA) 그리고 국제류마티스학회 (ILAR 1994)에서 제안한 소아특발성관절염 (JIA)등이다 (표 1).

 

미국류마티스학회 (ACR 1972) 소아류마티스관절염 (JRA) 분류기준

a. 전신형 : 특징적인 발열 및 관절염

b. 다수관절형 : 5개 이상의 관절염

c. 소수관절형 : 4개 이하의 관절염

 

유럽류마티스학회 (EULAR 1977) 소아만성관절염 (JCA) 분류기준

a. 전신형 : 특징직 발염 및 관절염

b. 다수관절형 : RF 음성 5개 이상의 관절염

c. 소수관절형 : 4개 이하의 관절염

d. 소아류마티스관절염 : RF 양성 5개 이상의 관절염

e. 소아강직성척추염

f. 소아건성관절염

 

국제류마티스학회 (ILAR 1994) 소아특발성괸절염 분류

1. 전신형 : 특징적 발열 및 관절염

2. 다수관절형 : RF 음성 5개 이상의 관절염

3. 다수관절형 : RF 양성 5개 이상의 관절염

4. 소수관절형

   a. 지속형 : 발병 6개월 후에도 4개이하 관절염

   b. 연장형 : 발병 6개월 이후 5개이상 관절염

5. 건성관절염

6. 부착부위염관련 관절염

7. 미분류형 관절염

 

이렇듯 각 국제학회간의 사용 명칭도 JRA, JCA, JIA 등 혼용되어 사용되고 있으나, 최근에는 JIA (소아특발성관절염)의 새로운 아형분류가 보편적으로 사용되고 있다. JIA (Juvenile Idiopathic Arthritis)와 성인 RA (Rheumatoid Arthritis)와의 관계는 확실치 않으나, 최근 연구에 의하면, 전형적인 성인 RA도 소아에서 발병되며, RF 음성 다수관절형 및 전신형 JIA 역시 성인에서도 발병되나, 그리 흔하지는 않다.

▲ 표 1. Comparison of ACR, EULAR and ILAR criteria for classification of chronic arthritis of childhood

 

발병 빈도 및 역학

JIA에 대한 정확한 발병 빈도는 모르나, 모든 류마티스관절염 환자의 5%정도 되지 않을까 추정한다. 소아류마티스 전문의가 많은 서양 통계에 의하면, 발병률은 100,000명당 10-20명 정도로 보고되나, 인종이나 연구설계 등에 따라 그 결과가 다양하게 보고되고 있다.  소아특발성관절염은 일반적으로 1-3세 연령에서 가장 많이 발병하지만, 아형에 따라 호발하는 연령의 차이를 보인다.

 

검사소견

JIA에 대한 진단적 확진을 할 수 있는 특수 검사는 없다. 다만 급성기나 염증기간 중에는 ESR 및 CRP가 증가된다. RF와 ANA는 통상 “autoantibodies”라고 여겨지나, 이와 같은 항체가 활액낭 조직을 직접적으로 공격해 파괴한다는 증거는 없다. 혈청내 Immunoglobulin 역시 정상이거나 약간 증가한다. 

혈청 albumin치는 만성질환에서 대부분 떨어져 있다. RF 양성 다수형 JIA는 성인 RA처럼 HLA DR4와 관련이 있고, 소수관절형 JIA는 HLA DR8, HLA DR5, HLA DR6와 관련이 있다하나, 이 또한 인종 및 민족에 차이가 있어, 국내 소아환자에 적용하기에는 한계가 있다. 

JIA의 joint fluid는 PMN 세포수가 10,000-100,000/mm3로 증가하고, glucose 양은 감소한다. 또한 오랫동안 지속되는 동안 관절내 연골은 파괴되고, 잘 재생되지 않아 결국에는 영구적인 관절 손상을 입게 된다. 성인 RA는 발병 후 1년내 관절 파괴가 일어나지만, 다행스럽게도 RF 음성 다수관절형 JIA는 관절파괴가 잘 일어나지 않는다. 이런 차이점이 성인과 소아 활액낭염의 성질 연구를, 각각 구별하여 달리 실행하는 이유이다.

 

임상증상

1. 전신형

2주이상 지속되는 매일 한 두차례 39도 이상의 고열과 관절외 증상 (Extra-Articular)으로 발진 (사진 1). 간.비장 비대, 림프절비대, 늑막염, 장막염 및 응고장애 (DIC) 등 위험한 증상이 지속되다, 합병증으로 대식세포활성화 증후군 (MAS)이 발병하면 (사진 2), 치사율이 20-30%에 이른다.

▲ 사진 1. 발진 Salmon Pink Rash

 

▲ 사진 2. 골수검사에서의 대식세포활성화


2. 다수관절형

RF 음성 및 RF 양성 다수관절형으로 나뉜다. RF 음성 JIA는 소아기 어느 시기나 발병할 수 있으나, RF 양성 JIA는 8세이전 발병은 매우 드물다. RF 양성 JIA는 성인 RA와 비슷하다 하겠으나, 관절외 증상이나, 관절파괴 양상에서 차이를 보인다. RF 양성 JIA는 빠르게 진행되어, 발병 1년내 관절파괴가 일어나 영구적 관절 손상을 입는다. (사진 3) 어떤 경우는 성인 RA 처럼 Felty syndrome (Splenomegaly with leukopenia)도 올 수 있다.

▲ 사진 3. 영구적 관절손상


3. 소수관절형

JIA 환아 중 40-50%를 차지하고 있으며, 발병 6개월 동안 대부분 큰 관절을 비대칭적으로 침범한다. 여기에도 2개의 다른 군이 있는데, 하나는 Iridocyclitis를 유발시킬 수 있는 6세 이전에 발병하는 early-onset JIA와, 다른 하나는 HLA B27과 연관하여 spondyloarthropathy의 위험요소가 있는, 6세이후 발병하는 late-onset JIA가 있다.

 

4. 건성관절염

직계가족 중에 건선의 가족력, 가락염, 손.발톱의 함요 등이 있으며, 급성 포도막염이 발생할 수 있어, 정기적 안과 Slit lamp 검사를 시행해야 한다. 특히 HLA B27 양성일 수가 많다.

 

5. 부착부위염 관련 관절염

뼈에서 힘줄, 인대의 부착부위에 염증이 특징적이며, 주로 8세 이상의 남아에서 발병한다. 부착부위의 통증과 부종을 동반하며, 흔한 부위는 아킬레스 힘줄의 종골 (calcaneus) 부착부위이다. 대부분의 환자들은 HLA B27 양성이다. 

부착부위염 관련 관절염 환자들은 강직성 척추염, 반응 관절염 혹은 염증성 장질환 관련 관절염과 같은 병으로 발전할 수 있다.

 

감별질환

1. Arthritis of Infection

화농성 관절염. 반응 관절염. 골수염 등으로 인해 관절염이 유발된다. 세균성 뿐 아니라, rubella, hepatitis B, pavovirus B19 등 바이러스에 의한 관절염도 유발된다. Reactive arthritis란 shigella, salmonella, Yersinia, campylobacter 등에 의한 위.장관염 증세 후에 생기는 sterile arthritis 이다.

 

2. Arthritis of Malignancy

백혈병, 신경아세포종, 림프종, 골육종 등 역시 류마티스관절염 질환과 유사한 근·골격계의 통증을 유발시킬수 있다.

 

3. Arthritis of Noninflammatory Condition

성장통, 섬근육통. 하지불안 증후군, Reflex Sympathetic Dystrophy, Osgood-Schlatter disease 등에 의해 관절통이 동반된다.

 

4. Arthritis of Other Rheumatic Disease

Inflammatory Bowel Disease의 10%에서 관절염이 동반될 수 있으며, Rheumatic Fever 또한 관절염을 유발하고, lupus도 다기관 다장기 침범질환이라 (multisystem disease) 관절염을 초래한다.

 

치료 

1. 비스테로이드 소염제

JIA의 front-line drug으로 salicylate, naproxen, tolmetin, ibuprofen, indomethacin 등이 있다. 이들 비스테로이드 소염제들은 간혹 병합하여 사용도 해보지만, synergism이 있는지는 확실치 않고, 오히려 독성만 증가시킨다.

 

2. 질환조절 항류마티스 약제

Methotrexate, Hydroxychloroquine, Sulfasalazine, Cyclosporin 등은 비교적 양호한 효과를 보이고 있다. 반면 D-penicillamine, oral gold, IV immunoglobulin 등이 있으나, JIA 환자에서는 아직 큰 효과를 못보고 있다.

 

3. 생물학적 제제

최근 성인 RA 병태 생리에서 가장 중요한 물질인 종양괴사인자를 억제하기 위한 다양한 항체가 개발되어 임상에 적용되고 있으며, 소아에서도 그 효능이나 안정성에 대해 좋은 결과들이 보고되고 있다.

a. TNF 억제제 : Etanercept. Adalimumab. Infliximab

b. Interleukin 1 억제제 : Anakinra. Canakinumab

c. Interleukin 6 억제제 : Tocilizumab

d. 세포 전달신호에 직접 작용하는 생물학적 제제 : Abatacept

 

4. 글루코코티코이드

소아는 성장기에 있는 상태이기 때문에, 성장발달과 매우 밀접한 관계가 있어 JIA치료에 주의가 필요하다. 대식세포활성화 증후군 (MAS) 치료에는 초기에 고용량 (30mg/kg/day)의 methylprednisolone을 3일간 투여하고 이후 경구 프레드니솔론 (1-2mg/kg/day)으로 switch하며 3개월에 걸쳐 감량한다.

 

합병증 : 포도막염 (uveitis)

포도막염은 관절염의 심한 정도와 무관하게 JIA환자의 13-15% 발병하는 중요한 합병증이다. 특히 소수관절형의 경우 20-25%에서 포도막염이 발병한다. 포도막염이 어린 연령에 발생하여 초기 심한 염증반응을 보이는 경우, 홍채후유착 (posterior synechiae 사진 4), 띠각막병증 (band keratopathy 사진 5), 녹내장 (glaucoma), 백내장 (cataract) 등 시력저하를 유발할 수 있다.

▲ 사진 4. 홍채후유착 Posterior Synechiae

 

▲ 사진 5. 띠 각막병증 Band Keratopathy



예후

최근 30년간 JIA에 대한 관심과 적극적인 치료 덕택으로 JIA환자 중 75-80%에서 심각한 신체불구 없이 잘 치료되고 있다. 그러나 비록 몇 년간의 관해 상태에 있었다 하더라도, 예상치 못한 JIA의 재발이 있으므로, 주기적인 검진이 필요하다. ● (격월간 류마티스 48호 SYMPOSIUM HIGHLIGHT 김광남 교수) 

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