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기획특집 - 고혈압 ③

2022 Special Articles for PRIMARY CARE PHYSICIAN

후생신보 | 기사입력 2023/06/19 [13:17]

기획특집 - 고혈압 ③

2022 Special Articles for PRIMARY CARE PHYSICIAN

후생신보 | 입력 : 2023/06/19 [13:17]

 

1. 고혈압에서 혈압조절 얼마나 엄격히? 김학령 교수(서울의대)

 

2. 혈압변동성의 중요성과 약물선택 서석민 교수(가톨릭의대)

 

3. 심방세동의 한 원인-고혈압 최종일 교수(고려의대)

 

4. 노인 고혈압의 특징 및 관리 최정연 교수(서울의대) 

 

03_심방세동의 한 원인-고혈압 - 최종일 교수

 

▲ 최종일 교수(고려의대)

고혈압과 심방세동 

심전도상 불규칙한 리듬으로 발현되는 심방세동은 가장 흔한 부정맥으로 2010년~2020년 미국에서 270만명, 유럽에서는 450만명의 환자가 보고되었으며, 미국의 경우 65세 이상에서 9%의 유병율을 보였다. 2008년 미국 데이터에 의하면 심방세동으로 인해 소요되는 전체 의료 비용은 약 260억달러로 보고되어 보건경제적으로도 중요한 질병으로 인식되고 있다.

 

고혈압은 심방세동 발생 위험도를 20-50% 증가시키는 위험 요인중의 하나임과 동시에 뇌경색과 뇌출혈에 대해서도 위험 요인으로 알려져 있다. 국내 고혈압 유병환자는 2016년 약 1100만명으로 보고된 바 있으며 통계청 발표 사망원인에서 10만명당 10.6명으로 흔하면서도 위험한 질병이라 할 수 있다.

 

심방세동과 고혈압 두 질환을 함께 가진 환자들을 진료 현장에서 흔히 접하게 되는데, 세계은행 보고에 의하면 심방세동 환자의 27-78%에서 고혈압을 동시에 가지고 있으며 우리나라의 경우는 43%에서 두 가지 질병을 가지게 되며 다른 심혈관질환에서 보다 높은 심방세동의 유병률을 보이고 있다. 또한, 국내 연구 결과에 의하면 전 연령대에 걸쳐 심방세동 발병위험도가 높은 위험 요인으로 최근 보고된 바 있다 (그림 1).

▲ 그림 1. 연령별 각 요인에 따른 심방세동 발병 위험도 (from European Journal of Preventive Cardiology. 2021;28:666-767). CKD, chronic kidney disease.


심방세동 원인으로서 고혈압 

심방세동의 확립된 위험 요인에는 고혈압이외에도 당뇨, 비만, 음주, 좌심실 기능부전, 판막성 심장질환 (승모판 협착증) 및 유전적 소인 등이 알려져 있으며, 연령이 증가함에 따라 여러 요인들이 복합적으로 작용하여 심방내 섬유화 등의 조직학적 변화로 인한 전기생리학적 이상으로 automaticity, triggered activity 및 reentry등이 발생되어 심방세동으로 나타나게 된다고 알려져 있다. 고혈압은 또한 심비대 (hypertrophy) 및 심부전 발생의 주요 원인으로서, 이로 인한 심장 기질내 섬유화 및 apoptosis이 조장되어 결국 심장 재형성 (remodeling)으로 악화되어 부정맥 발생 기전의 과정을 겪게 된다.

 

고혈압 환자에서 혈압이 높으면 높을수록 심방세동의 발생 위험이 높아진다고 알려져있는데, 이는 5년을 기준으로 유병기간이 길어질수록 그 위험도 급격히 증가하는 것으로 보고된 바 있다. 특히, 다른 심혈관계 comorbidity와 연관 시 그 위험도가 증가되는데, 특히 허리둘레 등 비만의 정도가 심해질 수록 그 정도에 비례하여 심방세동 발생 위험이 증가하는 것으로 보고된 바 있다. (그림 2).

▲ 그림 2. 혈압 수치와 유병기간에 따른 심방세동 발병 (from Hypertension. 2019;74:e45-e51).

 

수축기 혈압과 이완기 혈압 수치 모두 심방세동의 발병과 연관이 있으나, 수축기 혈압의 증가가 심방세동의 발병을 더 급격하게 증가시키는 양상으로 보여진다 (그림 3).

▲ 그림 3. 수축기 및 이완기 혈압 수치 따른 심방세동 발병 위험 (from Hypertension. 2019;74:e45-e51).

 

일반적으로 심방세동의 발생이 연령과 관련이 높은 것으로 잘 알려져 있으나, 여성의 경우 혈압 수치와 심방세동 발병 연관성에 대해 폐경 이전과 폐경 이후에 그 정도의 차이가 존재하는 것으로 최근 보고되었다. 이완기 혈압 증가에 따른 폐경 전후 여성의 심방세동 발병 위험도는 차이가 없으나, 수축기 혈압의 경우 폐경 이전 여성에서 혈압이 높아질수록 심방세동 발병 위험도가 유의하게 증가되는 반면, 폐경 이후 여성에서는 그 정도가 완화된 양상을 확인할 수 있다 (그림 4). 수축기 혈압 100mmHg 이하에 비해 160mmHg 이상에서의 hazard ratio는 1.588 [95% CI, 1.383–1.823]이었다. 이는 호르몬 변화가 혈압 수치와 연관되어 심방세동 발병에 관여하며, 폐경 전 여성에서 보다 적극적인 혈압 조절이 필요하다는 점을 시사한다고 하겠다.

▲ 그림 4. 폐경 여부에 따른 혈압과 심방세동 발병 위험도 (from Hypertension. 2021;77(5):1500-1509).


혈압 조절을 통한 심방세동 예방 및 치료 

2020년 유럽심장학회에서 제시한 심방세동의 치료전략은 ‘CC To ABC’ (Confirm AF, Characterise AF, Anticoagulation/Avoid stroke, Better symptom control, Comorbidities/Cardiovascular risk factor management)로 요약된다 (그림 5).

▲ 그림 5. 2020년 유럽심장학회 심방세동 치료전략


이중 ‘C’에 해당하는 심방세동 동반 심혈관 위험요인 (비만, 운동, 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 수면무호흡 등)에 대해 적극적으로 조절하는 환자군과 대조군에서의 심방세동 전극도자절제술 치료 성적을 비교한 ARREST-AF 연구에서 재발률은 각각 16% vs. 42.4% (hazard ratio 4.8[95% confidence interval: 2.04 to 11.4]; p < 0.001)로 혈압 등의 위험요인에 대한 적극적 조절이 심방세동 치료에서 중요하다고 보고된 바 있다. 이를 근거로 가정에서 하루 2-3회 혈압 측정, 소금 섭취 감소, ACEI 또는 ARB를 투여하면서, 목표 혈압을 휴식 시 130/80mmHg와 최대 운동시 200/100mmHg 미만으로 조절하는 것이 일반적으로 추천된다.

 

EAST-AFNET 4 등의 최근 연구들은 심방세동에 대한 조기 리듬조절을 통해 예후를 좋게 할 수 있다는 결과들을 일관되게 보고하고 있다. 그러나, 이는 이차 예방이라 할 수 있으며, 심방세동 발병되기 전인 무증상 단계 (silent atrial fibrillation)에서부터 근원적인 치료 (upstream therapy)가 이루어 진다면 이론적으로 일차 예방이 가능할 수도 있다고 여겨지나, 여러 대규모 연구들의 보고에 의하면 그 효과는 아직 불분명하다. 미국 심장학회 가이드라인에서는 좌심실구혈률 저하 환자와 심비대 동반 환자에서 심방세동의 일차 예방 목적의 안지텐신전환효소억제재 (ACEI) 또는 안지오텐신 수용체억제재 (ARB)의 투여를 이용해 혈압 조절을 하는 것이 심방세동 발병 감소에 기여할 것으로 권고하고 있다 (IIa, B). 심방세동 환자에서의 고혈압 치료 관련하여 유럽심장학회/유럽고혈압학회 가이드라인에서 제시한 내용을 표1에 정리하였다.

▲ 표 1. Therapeutic strategies in hypertensive patients with AF



심방세동 항응고치료 환자에서의 혈압 조절 

수축기 혈압 120mmHg 미만과 140mmHg 미만의 두 혈압 조절 그룹에서 심혈관 예후와 사망률을 비교한 SPLINT 연구에서 적극적 혈압 조절이 심방세동 항응고치료가 뇌경색과 출혈의 감소로 이어지는지에 대한 근거는 아직 없다. 최근 RELY subgroup 분석에서 수축기 혈압 120mmHg 이하의 경우 all cause death, stroke 및 major bleeding이 유의하게 감소하는 J-curve 패턴을 보여주었는데 vascular frailty가 그 기전으로 설명되고 있다.

  

결론 

심방세동 발병 위험 요인 중 고혈압은 가장 흔하면서도 확립된 위험 요인으로, 초기부터의 혈압 조절은 심방세동 예방 및 치료에 효과가 있다고 하겠다. 심부전 또는 심비대 환자의 경우 ACEI 또는 ARB의 투여를 통한 upstream therapy가 일차 예방법으로 권고되고 있다. 고혈압은 심방세동 환자에서 뇌경색과 출혈의 위험 요인으로서, 혈압조절 뿐 아니라 항응고제 치료 시 CHA2DS2-VASc와 HAS-BLED score를 이용한 위험도 평가도 중요하겠다. ▣

 

  

참고문헌 

1. Kornej J, Börschel CS, Benjamin EJ, Schnabel RB. Epidemiology of Atrial Fibrillation in the 21st Century: Novel Methods and New Insights. Circulation research. 2020;127(1):4-20.

 

2. Kim YG, Han KD, Choi JI et al. Impact of the Duration and Degree of Hypertension and Body Weight on New-Onset Atrial Fibrillation A Nationwide Population-Based Study. Hypertension. 2019;74:e45-e51.

 

3. Rahman F, Kwan GF, Benjamin EJ. Global epidemiology of atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol. 2014;11(11):639-54.

 

4. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018;39:3021–3104.

 

5. Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH et al. Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2222-31.

 

6. Kim YG, Han KD, Choi JI et al. Non-genetic risk factors for atrial fibrillation are equally important in both young and old age: A nationwide population-based study. Eur J Prev Cardiol. 2021;22;28(6):666-676.

 

7. Kim YG, Han KD, Choi JI et al. Different Influence of Blood Pressure on New-Onset Atrial Fibrillation in Pre- and Postmenopausal Women: A Nationwide Population-Based Study. Hypertension. 2021; 77(5):1500-1509.

 

8. January CT, Wann LS, Alpert JS et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130(23):2071-104.

 

9. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42(5):373-498.

 

10. Böhm M, Brueckmann M, Eikelboom JW et al. Cardiovascular outcomes, bleeding risk, and achieved blood pressure in patients on long-term anticoagulation with the thrombin antagonist dabigatran or warfarin: data from the RE-LY trial. Eur Heart J. 2020;41(30):2848-2859.

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