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EOPatch symposium

2022.11.26(SAT)~27(SUN)

후생신보 | 기사입력 2023/03/23 [17:04]

EOPatch symposium

2022.11.26(SAT)~27(SUN)

후생신보 | 입력 : 2023/03/23 [17:04]



인슐린 요법이 요구되는 1형 및 2형 당뇨병 환자에게 있어 기존의 인슐린 주사 요법이나 전통적 방식의 펌프는 미세한 혈당 조절의 한계와 편의성 측면에서의 어려움이 존재한다. 이러한 문제점을 보완한 CGM이 결합된 패치 타입의 인슐린 펌프인 EOPatch가 개발되고 발전하게 된 배경과 이를 사용한 임상 사례들을 통해 EOPatch의 장점과 단점을 살펴보았고, 효율적인 혈당 관리 전략과 목표를 달성하기 위해 앞으로 해결해 나가야 될 과제들에 대해 살펴보았다. 

 

DAY 1 

1. Good to Great for T1D: EOPatch     / 문준성 교수 (영남의대)

2. EOPatch, an Effective and Comfort Device in Patients with T2D requiring Insulin Treatment 

   / 문선준 교수 (성균관의대)

 

DAY 2     

1. Glycemic control using CGM with or without EOPatch      / 홍준화 교수 (을지의대)

 

 

Good to Great for T1D: EOPatch - 문준성 교수 (영남의대)

 

▲ 문준성 교수 (영남의대)     

 

2021년 American Diabetes Association(ADA)와 European Association for the Study of Diabetes(EASD)에서 1형 당뇨병의 관리에 대한 consensus report가 보고되었다. 1형 당뇨병 관리는 환자가 건강한 삶을 온전히 누리는 것을 목표하며, 이를 위해 생존에 필수적인 외인성 인슐린을 어떻게 효과적으로 전달하느냐가 consensus report의 주된 내용이었다. 또한, 개별화된 혈당조절 목표를 달성하기 위해서 특히 합병증의 발생과 진행을 예방하고 안전하게 인슐린을 주입하는 것을 1형 당뇨병 관리의 목표 전략으로 삼고 있음을 언급하고 있으며, 심혈관계 위험 요인을 어떻게 조절하고 예방할 수 있는지에 대해서도 다루고 있다. 최근 제공되는 치료 접근법과 치료 장비의 발전들은 환자들의 정신적이고 사회적인 부담을 줄여줄 수 있으며, 심리적인 행복감을 촉진시키는 것이라는 내용을 담고 있다. 

 

EDIC(Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) study는 DCCT(Diabetes Control and Complications Trial) 7년 추적 관찰 연구를 통해 철저한 혈당조절이 합병증, 특히 미세혈관 합병증 발생률을 줄이며, 초기에 혈당 조절을 잘하는 것이 이후에 더 많은 이득을 가져올 수 있다는 대사적 기억(metabolic memory) 또는 유산 효과(legacy effect) 를 확인했다. DCCT 30년 추적관찰에서도 이런 효과들이 유의하게 지속되고 있다. 따라서, 초기에 환자들이 혈당 조절을 얼마나 잘 하느냐에 따라서 환자들의 예후와 삶이 달라질 수 있다. 

 

하지만, 1형 당뇨병 환자들의 치료 현실을 보면 아직까지도 많이 열악하다. 2019년에 미국에서 발표되었던 T1D EXCHANGE data를 살펴 보면, 여러 가지 집중 관리 전략에도 불구하고 환자들 중 67%가 관리 목표에 도달하지 못하고 있다. 연령에 따른 평균 당화혈색소를 확인하였을 때, 목표로 제시되고 있는 7%에 모든 연령대가 도달하지 못하고, 특히 젊은 연령대, 진단 받은 지 얼마 되지 않은 환자들의 혈당이 더 잘 조절되지 않았다. 혈당 수준에 관계없이 3개월 이내에 심한 저혈당증을 겪는 환자 비율이 5-7%를 웃돌고 있다는 것을 보았을 때, 당뇨병이 얼마나 치료가 어려운 질환인지를 알 수 있다. 

 

국내 1형 당뇨병 치료와 관련된 연구를 살펴보면, 전형적 및 비전형적 1형 당뇨병의 발생률과 유병률이 모두 점차 증가하고 있음을 확인할 수 있었다. 연령별 추이를 보면, 일반적으로 1형 당뇨병은 소아에게 발생하는 당뇨 질환으로 알려진 것과 달리 발생률과 유병률 모두 60대 이상에서 현저히 많이 증가하고 있었다. 또한, 1형 당뇨병 환자의 사망률이나 심혈관계 위험이 2형 당뇨병에 비해 월등히 높게 나타났다. 

 

2019년에 보고되었던 건강보험공단 데이터로 분석한 결과에서는 심근경색, 심부전, 심방세동, 총사망 결과를 각각 보았을 때 2형 당뇨병보다 1형 당뇨병 환자들의 예후가 많게는 2배 이상 증가된 것으로 나타나 더 좋지 않은 결과를 보여주었다. 또한, 만성신부전에서 말기신부전으로 진행하는 위험도 2형 당뇨병에 비해서 1형 당뇨병이 높은 것으로 나타났다. 이런 측면에서 1형 당뇨병에 대한 좀 더 많은 치료 및 관리 전략에 대한 노력이 필요하다는 것을 살펴볼 수 있다.

 

또한, 이전에는 당뇨병 환자에서 당뇨병 혈당 조절 목표가 당화혈색소(HbA1C)와 공복 혈당 같은 것들이었다면, 최근에는 continuous glucose monitoring system(CGMS)의 등장으로 인해서 여러 가지 지표들이 세밀화 되고 환자들의 상태를 좀 더 잘 보여주는 지표들로 변화되었다. 국내와 해외 모두 혈당조절 목표의 항목에 time in range(TIR)이라는 지표가 포함되었으며, 1형 당뇨병의 경우 하루 17시간 이상, 즉 1일 70% 이상 시간 동안 혈당을 70-180mg/dL 범위로 머무르게 하도록 하는 당뇨병 관리 지침이 나와 있다. 1형 당뇨병의 임산부 같은 경우에는 더 엄격한 목표를 가지고 70% 이상으로 혈당을 조절해야 것으로 가이드라인에 제시되어 있다. 하지만, 1형 당뇨병 환자들은 적절치 못한 인슐린 용량 조절로 인해 급격한 혈당 변화를 겪는 경우가 대부분으로 저혈당과 고혈당을 반복함으로써 합병증 및 심혈관계 위험에 노출되어 있다. 이런 것들을 피하기 위해서는 모니터링, 교육 및 훈련이 중요한 요소가 된다.

 

■ 인슐린 펌프의 역사

최초의 인슐린 펌프는 인슐린과 글루카곤이 모두 들어가는 듀얼 펌프(dual pump)로 1963년에 전자레인지 크기의 펌프가 개발된 이후에 다양하게 발전이 이루어졌다. 이후 펌프 크기는 소형화되고 정밀성을 갖추어 환자들이 사용하기 편하게 조절할 수 있는 시스템으로 바뀌었다. 2010년 이후부터는 인공지능의 알고리즘이 탑재되면서 closed-loop pump 시대가 열렸다. 최근에는 automated insulin delivery(AID)라는 이름으로 불리는 closed-loop control(CLC) 또는 인공 췌장(artificial pancreas, AP)라는 시스템이 개발되었는데, 이러한 시스템의 3가지 구성요소는 펌프와 CGM 장치, 알고리즘이다. 알고리즘이 탑재된 장치를 control algorithm device(CAD)라고 하며, 혈당 조절에 따른 모니터링 결과를 가지고 알고리즘을 통해서 인슐린 펌프의 주입 속도를 조절한다는 것이 closed–loop system의 개념이 된다. 

 

JDRF라는 단체에서 인공 췌장의 발전 단계를 6단계로 나누었을 때, fully automated closed loop이 6단계이고, 현재는 automated basal/hybrid closed loop system의 상용화가 진행되고 있는 4단계에서 5단계로 넘어가는 단계이며, 점차 단계가 올라가는 속도가 빨라질 것으로 예측하고 있다. 인공 췌장 시스템의 발전 단계를 보면 CGM과 펌프가 기계적으로 연동되는 sensor augmented pump(SAP)가 아주 기본적인 시스템이다. 여기에 저혈당에 이르거나 저혈당을 예측하여 인슐린 주입을 중단하는 알고리즘을 탑재한 것이 초기 인공 췌장 시스템이다. Sensor augmented pump의 predictive low-glucose suspended algorithm은 혈당이 떨어질 것을 미리 예측해서 인슐린 주입을 멈추게 하는 펌프로 현재 상용화 되어 있는 것으로는 Tandem사의 t:slim이 Basal-IQ라는 알고리즘을 탑재하고 이와 같은 시스템을 사용하고 있다. 그 이후에 overnight closed loop이 나와서 야간 기초 인슐린 용량을 결정해 주는 알고리즘이 사용되다가, 하루 종일 basal insulin 용량을 자동으로 조절해주는 기능이 탑재된 hybrid closed loop system이 개발되었다. 하지만, hybrid라고 불리게 된 것은 식사 시 bolus insulin을 환자가 직접 결정하고 주입해야 되기 때문에 아직은 완전한 closed loop의 시스템이 아닌 hybrid type으로 불리우며, 여기서 더 발전하여 고정 용량이 자동으로 계산되어 주입되는 기능이 추가된 advanced hybrid closed loop(AHCL)이 개발되었다. 하지만, AHCL 또한 식사 시간의 bolus insulin은 환자가 직접 결정해야 한다. 

 

Hybrid closed loop system의 대표적 주자로는 Medtronic사의 670G와 770G가 있다. Smart guard 시스템이 포함되어 있고 기초 인슐린 투입량을 조절해주는 기능이 있다. 식사 시간은 환자가 계산해서 넣어주어야 하지만, 환자가 편하게 조절할 수 있다는 이점을 가지고 있다. 일반적으로 인슐린 펌프에서 지정해 주는 기초 인슐린양을 혈당 분포에 따라서 조절해 주는 것이 hybrid closed loop system의 알고리즘이다.

 

이러한 시스템을 가지고 1형 당뇨병 대상 무작위 대조군 연구를 한 내용이 Diabetes Care에 발표되었는데 예상했던 대로 연속혈당측정기의 혈당 농도나 당화혈색소의 개선을 보여주었고, 적용했을 때 TIR이 55%에서 70%까지 증가하는 것을 볼 수 있었다. Control-IQ라는 자체 알고리즘을 탑재하고 있는 Tandem사의 t:slim은 automated correction bolus에 대한 pilot study에서 평균 혈당량의 호전이나 TIR을 증가시키는 결과를 보여주었고, 2019년에 NEJM에 데이터를 발표하였다. 168명의 1형 당뇨병 환자들을 대상으로 sensor augmented pump와 closed loop system을 사용한 환자군을 2:1로 비교한 연구에서 6개월 후 당화혈색소를 현저하게 감소시켰고, closed loop system에서 6개월 동안 TIR이 90% 이상으로 안전성 측면에서도 우수함을 입증하였다. 이후에 advanced hybrid closed loop system(AHCLS)와 현재 나와 있는 hybrid closed loop system(HCLS)을 비교한 FLAIR 연구 데이터가 2021년 Lancet에 발표되었는데, TIR의 개선, time below range(TBR) 및 time above range(TAR)이 감소하는 결과를 보여주었다. 이 연구에 사용된 Medtronic 780G는 5분마다 자동으로 인슐린 주입 속도가 조절되는 버전이다. 

 

기존의 튜브가 있는 펌프 외에 최근에 EOPatch 같은 tubuless patch pump들이 새롭게 등장하였다. 특히 EOPatch는 크기가 작고 휴대성이 좋아 환자의 생활에 불편함을 주지 않는다는 장점을 가지고 있다. 여러 가지 플랫폼이 개발되어 있어 클라우드를 통해 앱과 웹을 사용하여 환자와 의료진이 정보를 함께 공유할 수 있는 시스템이 구축되어 원격으로 조절, 조언해 줄 수 있다는 것 또한 큰 장점으로 볼 수 있다. 특히, Dexcom에 입력된 데이터를 받아 인슐린 주입 속도를 조절해 주거나, 인슐린 주입을 결정하는 시스템들을 이미 보유하고 있다. 

 

최근에 발표된 1형 당뇨병 환자들을 대상으로 서울삼성병원과 서울아산병원에서 실시한 EOPatch의 pilot study 데이터를 보면, 안전성과 관련된 부작용 사례는 보고되지 않았고, TIR이 72%에서 83%으로 현저하게 호전되는 결과가 보고되었다(그림 1). 현재 EOPatch는 2021년 sensor augmented pump를 가진 버전을 상용화하였으며, hybrid closed loop system을 탑재한 버전은 현재 허가 임상을 진행하고 있다. 이들 임상 연구 중 몇몇 케이스에 대해 소개하고자 한다. 

▲ 그림 1. EOPatch 4주 사용에 따른 1형 당뇨병 단일 환자군의 유효성 및 안전성 검증 연구


■ Hybrid closed-loop system cases

Hybrid closed loop system의 알고리즘 버전은 EOPatch X라는 버전으로 불린다. 첫번째 사례는 60대 여성으로 2015년에 췌장절제술을 받고 나서 당뇨 진단을 받은 환자이다. 외부 병원에서 인슐린 처방 받았으나 혈당 조절 불량하여 입원하였고, 그 이후에도 혈당 조절이 잘 이루어지지 않아 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA)으로 입원한 적도 있었다. C-peptide는 낮고, 합병증은 없는 상태였다. 2015년에 처음 내원하였을 때 입원하여 CGM을 시작하였지만, 당시 CGM 관리에 대한 지식이 부족한 상태였기에 적절하게 활용하지 못했으며, 2015년 이후 당화혈색소 수치는 8% 이하로 잘 조절되지 않았다. 인슐린 투여량을 높이면 저혈당이 오고, 식사량에 따라 고혈당이 나타나는 패턴이 반복되어 환자가 인슐린 용량 조절에 공포감을 느끼기도 했다. 

 

CGM을 유지하였지만, 당화혈색소가 9.1%에서 8.2%로 떨어졌다 다시 상승하였다. 이후 환자를 설득하여 EOPatch X 임상 연구를 시작하였으며, 시작 시점 baseline은 glucose management indicator(GMI)가 8.3%, TIR이 39%이며, 혈당 수치의 변동성이 매우 심하였다. Sensor augmented pump(SAP) 모드로 임상을 시작한 이후 처음 시작 시점의 TIR이 59%로 펌프 사용으로 인해 혈당 조절이 약간 개선되는 걸 볼 수 있었다. SAP를 사용하지만, 원하는 목표 수치에 도달하지 못하고 있는 상태에서 HCLS인 AP 모드를 시작했다. AP 모드에서 기초 인슐린 양은 알고리즘이 조절해 주면서 환자분은 연장 주입과 같은 새로운 테크닉에 대한 교육을 받았으며, 이후 식후 혈당이 안정적으로 조절되는 걸 볼 수 있었고, 인슐린 주입량이 3분의 1이 줄어들었다. AP 모드 사용 한달 째 결과를 보면, 혈당이 올라가면 AP bolus가 주입되고, 혈당이 다시 떨어지면 기초 인슐린으로 조절되는 양상을 볼 수 있었다. 총 조절량은 25unit으로 조절되면서 20시간 정도의 AP 모드를 사용하고 있는 케이스였다. 연구 3개월 시점에는 당화혈색소는 7.3%였고, TIR이 평균 74%로 높은 달성율을 보여주었다.

 

두번째 케이스는 50대 여성으로 2015년 DKA로 내원하였고, 유방암과 갑상선암 수술 이력이 있는 환자였다. C-peptide가 낮고, insulin Ab와 GAD(glutamic acid decarboxylase) Ab가 각각 5.89 u/mL와 215.10u/mL로 양성이었다. 2015년 내원하였을 당시 인슐린 펌프를 권해 드렸으며, 초기 당화혈색소가 10%로 내원한 상황에서 당시 상용화 되었던 Medtronic 640G를 사용하였고, 펌프 사용 후 당화혈색소 수치가 떨어져 7%대로 유지하였다. 하지만, 잦은 외식과 탄수화물 위주의 식생활 패턴으로 인슐린 주사 시간이 지연되는 경우도 많아서 혈당 조절이 힘든 경우가 많았고, CGM 상에서도 조절이 잘 되지 않는 패턴을 보였다. 임상 직전 데이터를 보면, TIR도 55% 밖에 되지 않고, 식후 인슐린 주입량을 높이면, 저혈당을 나타내며 변동성이 심한 패턴을 보였다.

 

해당 케이스의 환자는 원래 SAP를 사용하고 있었기에 SAP 모드 기간을 짧게 하고, 바로 AP 모드를 시작하였다. SAP 모드에서는 인슐린 기초 주입으로 혈당 조절은 하지만, 식후 혈당이 잘 조절되지 않는 양상을 보여주었으며, 기초 연장도 사용하지만 제대로 조절이 되지 않았다. 하루 평균 60unit 정도의 인슐린이 주입되는 중이었다 AP 모드를 시작하고 나서 기초 주입의 조절 패턴을 보면, 기초 주입은 낮게 들어가고, bolus는 환자의 결정에 따라 주입되어 저혈당은 최소화되면서 bolus로 조절이 잘 되는 걸 확인할 수 있었다. 인슐린 요구량 또한 많이 줄어들어 하루에 인슐린을 52단위 정도 사용하면서 AP 모드를 하루에 20시간 정도로 거의 하루 종일 사용하였다. 마지막 임상 데이터를 확인해 보면, TIR이 73%로 많이 개선된 결과를 보여주었다. 

 

이 외에 EOPatch X 임상에 참여한 다른 케이스 환자들의 소감을 정리해 보면, 뚜렷한 삶의 질의 개선을 경험하였으며, 나르샤 앱을 통한 인슐린 주입 조절의 편의성에 대해 긍정적인 반응을 보여주었다. 펌프 주입 기술의 발전과 함께 tubeless type의 patch pump가 좋은 알고리즘을 탑재했을 때 훨씬 더 좋은 혈당 관리 임상 결과들을 보여줄 것으로 기대되며, 이러한 우수한 결과는 강화된 교육과 제도적 뒷받침이 중요한 요소가 될 것으로 생각된다. ▣

 

EOPatch, an Effective and Comfort Device in Patients with T2D requiring Insulin Treatment - 문선준 교수 (성균관의대)

 

 

▲ 문선준 교수 (성균관의대)


■ Introduction – EOPatch

1920년대에 인슐린이 발견되고, 1960년대 전자레인지 크기의 대형 인슐린 펌프가 개발된 이래 눈부신 과학 기술 발전과 함께 인슐린 펌프도 소형화되고 고도화 기술을 탑재하여 1형 및 2형 당뇨병에 사용되고 있다. CGM이 발전되면서 2000년대 나온 인슐린 펌프에 CGM이 탑재된 버전이 나오게 되었고, 이러한 펌프를 sensor augmented pump (SAP) 라고 한다.

 

SAP이 개발된 시점에는 CGM을 스마트폰으로 볼 수 있는 장치가 없어 pump에서 바로 그래프를 보면서 혈당 조절을 할 수 있었으며, 당시에만 해도 이러한 방식은 획기적인 방식이었다. 이를 통해 1형 당뇨병에서 획기적인 혈당 조절의 개선이 있었다. 그 이후 계속된 발전으로 CGM과 펌프를 알고리즘으로 연계해서 인슐린을 자동으로 주입될 수 있게 하는 인공 췌장 시스템 (artificial pancreas system, APS)이 개발되었다. 초기 단계로는 저혈당 예방 기능이 탑재된 버전이 나왔으며, 국내에 도입된 제품으로는 Minimed 640G (Medtronic社)가 있었다. 그 이후에는 알고리즘이 내재되어 인슐린 용량을 설정하지 않고도 알아서 조절해 주는 방식에 대한 연구가 계속해서 진행되어 왔다.

 

2016년 처음으로 미국에서 상업화된 버전인 Minimed 670G (Medtronic社)가 출시되었다. 이러한 장치는 기초 주입량은 자동으로 조절해 주고, 식사 시 주입 용량은 환자가 직접 carbohydrate counting을 입력하여 수동 조절하는 hybrid closed loop system을 탑재하고 있다. 이후로 미국에서 다른 회사에서 개발한 Control IQ (Typezero社, Tandem社)라는 알고리즘이 나왔으며, 앱 방식으로 몇몇 pump 와 연동되는 APS 알고리즘인 CamAPS FX (CamDiabetes社)도 있지만, 국내에는 도입되지 않았다. Dual hormone도 초창기부터 연구는 진행되어 왔으며, 상용화를 향해 개발 중에 있는 상태이다. Advanced hybrid closed loop system (AHCL)은 기초 주입뿐만 아니라 carbohydrate counting은 수동으로 입력하되 남은 혈당은 자동으로 수정해줄 수 있는 버전으로 대표적으로 Minimed 780G (Medtronic社)가 있으며 유럽에서는 이미 상용화 되었으며, 미국은 현재 FDA 승인 대기 중이다. Hybrid closed-loop system인 Omnipod는 패치형 인슐린 펌프로 최근 FDA에서 승인을 받은 제품이다. 이 모든 장치들이 1형 당뇨병에서 연구되고, 개발되고, 상용화 되어 사용되고 있다. 

 

국내 인슐린 펌프 현황을 살펴 보면, hybrid closed loop로 Minimed 770G가 도입되었으며, 알고리즘이 들어가 있지 않은 펌프로 Dana 펌프도 도입되어 있고, 이외 DIA:Conn 펌프도 있다. EOPatch는 튜브 없이 패치가 달려 있는 펌프로 국내에 상용화되어 있다. 해외에서만 유통되고 있는 펌프로는 advanced hybrid closed loop로 유럽에서는 Medtronic 780G가 있고, 미국에서는 Control IQ가 있다. Dana pump와도 연동이 되는 APS 알고리즘이 탑재된 앱 버전 방식인 CamAPS FX는 유럽에서 인증되어 사용되고 있다. 

 

EOPatch의 강점은 tubeless pump로 선이 없기 때문에 착용감과 활동에 편리하다는 것이다. 이전에도 패치형 펌프가 있었는데, 대표적인 제품으로 Insulet 사의 Omnipod와 Roche의 Accu-Check, Terumo도 있었다. 이들 제품 중 인공 췌장으로 발전이 가능한 것은 Omnipod와 EOPatch로 이 두 가지를 비교하면, 크기는 유사하고, 한번에 담을 수 있는 인슐린 용량은 200 unit으로 동일하나 Omnipod는 사용기간이 3일인 것에 비해 EOPatch는 이것보다 조금 더 긴 3.5일이라서 EOPatch는 주 2회로 사용가능하다는 장점이 있다. 작동 방식은 Omnipod는 전기 기계식 방법인데 EOPatch는 전기 삼투 방식으로 작용한다는 차이점이 있다. EOPatch 작동 방식은 두 전극간의 삼투압 차이를 이용해서 0.05unit/hr까지 인슐린 주입량을 조절할 수 있다. 

 

■ Clinical evidence of using insulin pump in T2D

1형 당뇨병에 펌프를 사용하는 것은 일반적이나, 아직까지 2형 당뇨병에서의 사용에 대해서는 우려가 많기에 2형 당뇨병에 대한 인슐린 펌프 사용의 임상적 증거들에 대해 몇 가지 살펴보고자 한다. 

 

실제 2형 당뇨병에서 인슐린 펌프가 필요한 경우는 기본적으로 생각할 때 다회인슐린주사 (multiple daily injections, MDI) 인슐린 요법을 써야 되는 환자로 경구약으로는 혈당 조절이 안되고, MDI 인슐린 요법으로도 혈당 조절이 되지 않는 2형 당뇨병 환자들에게 펌프를 사용하는 것이 도움이 될 수 있다는 임상적 근거가 있다. 연구가 많지는 않으나, 현재 5개 정도의 randomized control trial (RCT) 연구가 보고되었으며, 그 중 1개의 대규모 연구가 있다. 장기간 지속된 2형 당뇨병 환자로 MDI까지 진행한 환자 중 조절이 잘 되지 않고, 2개월 정도의 집중 교육을 진행했음에도 혈당 조절이 잘 되지 않는 환자들만 등록한 대규모 연구이다. 등록된 환자들을 대상으로 한군은 MDI를 유지하고 한군은 Medtronic의 tube pump를 사용하여 6개월간 추적관찰 하였더니 당화혈색소의 확연한 개선을 보여주었다. 연구 당시 blind CGM을 두 군 모두 탑재하여 time above range (TAR)과 time below range (TBR)을 모두 확인해 보았는데, 펌프 사용 환자에서 TAR의 호전을 보여주었으며, 이러한 결과로 time in range (TIR)에서도 호전이 있을 것으로 기대되었다. 하지만, 이 연구에서는 pump 사용 중 높은 탈락률을 보여주었다.

 

Run-in 기간 동안 33%, run-in을 통과한 사람도 10% 정도는 탈락했다. 이러한 높은 탈락률의 이유는 어려서부터 진단되고 MDI나 펌프 등에 미리 노출된 1형 당뇨병 환자와 달리 2형 당뇨병 환자는 늦은 나이에 MDI를 시작하게 되는 경우가 많기에 뒤늦게 펌프를 시작하게 되어 펌프 사용에 어려움이 많고, 착용 시 불편함을 더 많이 호소하게 되는 경우가 있는 것으로 판단된다. 이런 부분이 튜브 펌프가 아닌 패치 펌프 사용이 좋은 해결책이 되지 않을까 생각하게 되는 측면이 있다. 

 

2형 당뇨병 환자에 대한 인슐린 펌프 사용과 관련한 국내 가이드라인을 보면, 2형 당뇨병에서 인슐린 펌프 적응증은 다회인슐린주사로 혈당이 조절되지 않는 경우 체계적인 교육을 먼저 선행한 경우에 한해서 인슐린 펌프를 사용할 수 있다라는 게 제한적 권고 수준으로 되어 있다.  이런 환자들에게 착용감에서의 이점이 있는 패치 펌프를 쓰면 더 효과가 있지 않을까 기대해 볼 수 있을 것이다. 이와 관련하여 과거 1형 당뇨병에서 패치 펌프와 전통 방식의 펌프 (conventional pump)를 비교해서 만족도를 연구한 결과를 살펴 보면, 자체 설문을 통한 조사에서 패치 펌프가 전통 방식의 펌프에 비해서 더 편리하다는 결과를 보여주었다. 이러한 1형 당뇨병에서의 패치 펌프 만족도 결과와 유사하게 2형 당뇨병에 대해서도 패치 펌프에 대한 연구가 최근에 발표된 것이 있다. Omnipod로 진행한 연구였으며, Omnipod와 MDI를 비교한 대규모의 연구로 6개월 추적 관찰하였을 때 당화혈색소의 감소가 확연하게 나타났고, 만족도에서도 MDI 대비 Omnipod 패치 펌프를 썼을 때 높은 만족도를 보여주었다. <그림 2>

▲ 그림 2. 2형 당뇨병에서 patch pump와 MDI 요법의 혈당 개선 효과 및 만족도 비교



1형 당뇨병에서 CGM은 표준 치료가 되었는데, 2형에서도 MDI를 쓰는 사람은 CGM을 쓰는 것이 도움이 된다라는 임상적 증거가 있으며, 미국 가이드라인에서는 1형과 2형 당뇨를 구분하지 않고 MDI를 사용하는 환자에게 CGM 사용을 강력히 권고할 정도로 CGM의 효과는 이미 잘 알려져 있다. 실제로 landmark trial에서도 보면 2형 당뇨에서 MDI를 시행하는 환자에서 CGM의 효과를 보았으며, 2형 당뇨에서 자가 혈당 조절 대비 MDI에 CGM을 병행하는 2형 당뇨에서 당화혈색소가 0.3% 개선되었고, TIR도 8% 정도 개선된 것을 확인된 바 있다.

 

1형 당뇨에서 MDI에 CGM 병용 효과와 CGM을 탑재한 펌프를 사용하는 효과의 비교 우위에 대해 살펴 본 연구가 있는데, prospective cohort study로 MDI와 CGM을 병용한 환자를 대상으로 모두 CGM은 지속하되 한 군은 MDI를 Omnipod pump로 변경하고, 다른 한 군은 MDI를 유지하게 하였다. 이 결과 Omnipod pump로 변경한 군에서 TIR의 개선이 있었다. 하지만 다른 연구에서는 차이를 보이지 못한 것도 있어서 CGM 사용 환자에서 혈당 개선에 있어 펌프의 중요도에 대해서는 아직 논란의 여지가 있는 상황이다.

 

이들 임상적 증거들은 1형 당뇨에 대한 것으로 2형 당뇨병에 대한 패치 타입의 펌프에 대해서는 evidence gap이 있는데, 첫째 2형 당뇨에서 패치 펌프와 전통 방식의 펌프 두 개를 비교한 연구는 없었으며, 두 번째로 real time CGM을 쓰면서 펌프와 MDI를 비교한 연구도 없었다. 앞서 소개한 2형 당뇨병 Omnipod 연구는 CGM을 사용하지 않으면서 펌프와 MDI를 비교한 것이기 때문에 이들 비교 연구에 CGM을 사용하게 될 경우의 결과는 알 수가 없다. 

 

이러한 의문을 가지고, 2형 당뇨병에서 패치 펌프의 안전성과 효능을 보기 위한 연구를 진행하게 되었다. Dexcom CGM을 사용하고, 시험군에서는 EOPatch pump를 쓰고 대조군 1은 전통 방식의 펌프인 Medtronic 640G를 사용하였고, 저혈당 예방 기능은 사용하지 않았다. 대조군 2는 인슐린 다회요법, 혹은 1일 2회 이상 mixed insulin을 쓰는 것까지 포함하였다. 이런 환자들을 대상으로 3군을 비교하였다. 시험군과 대조군 2는 우월성을 비교하였고, 시험군과 대조군 1은 혈당 측면에서는 큰 차이는 있지 않을 것으로 판단되어 비열등성 (non-inferiority)으로 차이가 없는지를 보았다. 대신 두 군에서 착용감 면에서 호전이 있는지 살펴 보고자 시험 디자인했다. 3개월 동안 세 군으로 나누어서 진행하고, 그 뒤에는 전부 다 패치 펌프로 바꾸어서 3개월을 추적관찰하는 것으로 해서 136명의 대규모 다기관 연구를 진행하였다. 아직 연구가 완료되지 않아 몇몇 케이스에 대해서만 결과를 공유드리고자 한다. 여기서 중요한 것은, 2형 당뇨에 대한 본 연구에서는 pump와 CGM 연동만 되어 있어서 CGM을 앱으로 보면서 용량을 확인한 뒤 조절하는 방식으로 진행했다. 교육프로그램도 신중하게 개발하여 진행하였으며, carbohydrate counting을 입력하는 대신 기본적 식사에서 쓰는 인슐린 요구량인 bolus 주입량을 알려주고, 대신에 교정 용량을 설정하여 식후 혈당이 원래보다 높을 때는 교정 용량을 투여하도록 초점을 맞추어 교육을 진행하였다. 

 

■ Patient Cases

첫 케이스는 Medtronic 640G로 배정되었다가 나중에 EOPatch로 변경한 케이스이다. 56세 남자 환자로 2004년으로 2형 당뇨병 진단되었고, 합병증이 있었다. 약제로는 metformin, DPP4 inhibitor, sulfonylurea를 투여하였고, 인슐린 요구량은 기초 주입이 40unit 정도, 1일 2식을 하기에 1일 2회 novorapid short acting insulin을 14unit씩 주입하고 있었다. 식생활 특이점은 1일 2식에 야간 업무자로 야간 취식을 많이 하는 편이었으며, 과거 2형 당뇨병에 대한 임상을 참여한 이력이 있었다.

 

baseline 당화혈색소는 8.7%로 시작했고, 일주일간 MDI를 유지하면서 Dexcom CGM을 확인했을 때 TIR이 43%, TBR은 0%이었다. 변동 계수 (CV)는 33%였다. 1주일 간 baseline으로 교육을 철저히 받고 임상을 시작했으며, compliance가 높은 환자로 640G에 불편함을 호소하지 않았으며, 혈당을 확인하여 교정 용량을 넣으며 임상에 참여하였다. TIR이 43%에서 73%로 매우 높게 호전되었으며, TBR도 2% 정도 약간 나타났으나 목표치인 4% 미만에는 도달해 있었다.

 

기초 주입도 시간대 별로 나누어서 진행했고, bolus는 2식에 맞추어 진행하였다. insulin sensitive factor (ISF)로 인슐린 1단위 당 혈당 25mg/dL 정도로 맞추어 교정을 식전, 필요하면 식후에도 한번씩 주입하였다. 640G 시작 3개월 뒤에 EOPatch로 변경하였고, 변경 1달 후 TIR은 73%에서 69%로 어느 정도 유지가 되었다. 각각 인슐린 사용 일일 패턴을 보면, 하루 두끼, 기초 인슐린은 시간대 별로 조금 나누어 쓰는 패턴이고, 식후 bolus 조절을 잘 활용하는 환자로 현재 혈당 조절이 잘 되고 있다. 환자 만족도는 줄이 없어서 편의성이 좋으며, 추가 주입 또한 용이하여 식후 인슐린 주입을 시간에 맞추어 잘 투여할 수 있다고 하였다. 단점은 계산 주입의 번거로움을 언급하였다. 

 

2번째 케이스 환자도 640G로 배정되었다가 EOPatch로 변경한 경우이며, 58세 남자로 당뇨병 진단된 지 10년 정도 된 환자이다. 다른 동반 질환이 있었고, 기본적으로 metformin과 SGLT-2 inhibitor 쓰면서 MDI를 쓰던 환자였다. 인슐린 요구량도 꽤 높아서 Tresiba 40unit, Novorapid 10-9-9unit이었고, 간헐적으로 한번씩 CGM을 쓰면서 추적 관찰하던 환자였다. 이 환자는 반복된 교육과 CGM을 포함한 다양한 치료법을 시도하였지만 당화혈색소가 10%로 잘 조절되지 않는 환자였으며, 초기 baseline의 TIR은 33%로 매우 나쁜 상태였고 TBR은 0%였다.  

 

640G로 임상을 시작하였고, 기초 인슐린을 세밀하게 조절하지는 않았으며, bolus도 거의 고정으로 맞았지만, 대신 교정 용량은 식전, 식후로 잘 활용하는 편이어서 그것만으로도 혈당 조절이 많이 호전되어 TIR이 53%까지 올라갔다. 당화혈색소도 10%에서 6.8%까지 3개월만에 호전을 보였다. 굉장히 놀라운 호전 양상을 보여 주었으며, 3개월 뒤에 EOPatch로 변경해서 현재 임상 진행 중이다. 일일 인슐린 사용량 패턴을 보면 기초 주입은 거의 동일하게 쓰고 있으며, 교정 bolus를 혈당에 따라 잘 사용하고 있었다. 환자 만족도는 줄이 없어서 편리하고, 640G 대비 인슐린 주입을 시간을 잘 맞춰 주입할 수 있으며, 계산 주입이 편하다고 답하였다. 단점으로는 운동할 때 EOPatch가 떨어질까봐 불안하다고 응답하였다.

 

3번째 케이스도 640G에서 EOPatch로 변경한 경우이다. metformin, SGLT-2 inhibitor, sulfonylurea를 쓰고, Toujeo 30unit에 Fiasp를 매 식사 시 거의 20unit씩 주사하고 있는 환자였다. 처음 내원 시에는 MDI를 안 쓰던 분이었는데, 당화혈색소가 12-13%였고, 외래 베이스로 CGM을 달고 계속 MDI를 사용해서 당화혈색소를 9%까지 내린 상태였다. 더 이상 혈당 조절이 안되어 설득 끝에 연구에 등록하였으며, baseline으로 당화혈색소 9.3%, TIR 48% 정도로 시작하였다. 변동 계수도 큰 편이었는데, 3개월 간 640G를 쓰면서 열심히 교육을 진행하였다. 교정 bolus를 잘 활용하지 못하는 편이었고, TIR이 48%에서 51% 정도로 많은 개선을 보이지는 않았지만, TBR이 2.3%에서 1.3%까지 개선되었다. EOPatch로 변경 후 추적관찰 하였고, 현재 임상 연구가 마무리된 상태이다. 당화혈색소는 약간 상승되었으나 거의 차이가 없지만 TIR은 45%로 전보다 약간 악화되었다. 

 

이 분은 결과가 좋은 편은 아니었으며, 성능이 우수한 장치를 사용한다 해도 장치를 적절히 잘 활용하지 못하면 임상 결과는 한계가 있을 수 밖에 없다는 것을 보여준 케이스였다. 환자 만족도는 사용 편의성을 언급하였으며, 단점으로는 인슐린 요구량이 높다 보니 자주 교체해야 되는 불편함이 있고, 패치 부착에 따른 피부가려움증과 인슐린 요구량 증가를 언급하였다.

 

4번째로는 EOPatch 군으로 배정된 뒤 EOPatch로 유지한 케이스이다. 60세 여성으로 2형 당뇨병으로 진단된 지 30년 된 환자로, metformin, SGLT-2 inhibitor를 썼고, 인슐린 요구량은 Toujeo 42unit, Fiasp는 매 식사 시 20unit 정도 사용하는 분이었다. baseline으로 당화혈색소가 8.8% 정도로 좋지 않았고, TIR은 40%대였는데, 처음 EOPatch로 배정받고, 3개월 동안 식사 따라서도 본인이 용량 조절도 잘 수행하여 TIR도 70%까지 좋아졌고, 당화혈색소도 7.3%로 3개월만에 호전되었다. 3개월 뒤 EOPatch를 지속하여 계속 호전세를 보여주어서 TIR 77%, TBR 0%를 계속 유지하였기에 상당한 효과를 볼 수 있었던 케이스였다. 환자 만족도는 사용 편의성, 추가 주입 용이성을 언급하였으며, 단점으로는 잦은 교체와 피부가려움증을 호소하였다.

 

마지막 케이스는 MDI를 쓰다가 EOPatch로 변경한 케이스이다. 당뇨병 진단된 지 20년 정도 된 환자로, metformin, SGLT-2 inhibitor 쓰면서 MDI 쓰는 환자였고, baseline은 당화혈색소 8.9%로 상당히 좋지 않았으며, TIR도 30%로 좋지 않았다. 처음에 MDI군으로 배정되었으며, MDI 쓰는 동안 당화혈색소는 더 상승하였고, TIR도 30%대로 비슷하게 유지되었다. 3개월 뒤 EOPatch로 변경한 후에는 당화혈색소 8.1%, TIR 60%로 확연하게 호전되었으며, 일일 인슐린 사용량 패턴을 보면, 연장 bolus를 잘 활용하였음을 볼 수 있었다. 환자 만족도는 추가 주입 편의성과 인슐린 주입을 제 때 할 수 있음을 언급하였으며, 단점은 인슐린 용량이 200unit으로 적어서 자주 교체해야 되는 점을 이야기하였다. ▣

 

 

Glycemic control using CGM with or without EOPatch - 홍준화 교수 (을지의대)

 

 

▲ 홍준화 교수 (을지의대)



EOPatch는 패치형 인슐린 펌프로 한 개로 3.5일 정도 사용할 수 있고, 한번에 담을 수 있는 인슐린 용량이 최대 200unit이기 때문에 상당히 많은 인슐린이 필요한 환자들에게는 제한이 될 수 있다. 

캐뉼러가 매우 가늘기 때문에 이로 인한 불편감이 없으며, 패치는 샤워나 수영 같은 일상적인 방수가 가능하기에 안정적이며, 필요하면 뗄 수 있다는 점과 친근하게 다가갈 수 있는 장점이 있다. 블루투스와 핸드폰으로 조작하기 때문에 편리하게 사용할 수 있지만, 초고령이고, 난청인 환자에게는 적용하기 어려울 수 있다. 

 

Case 1

43세 남성으로 처음 내원 시 두통 증상만 호소하였고, 당뇨에 대한 증상은 호소하지 않았다. 구역의 증상이 동반될 때까지 혈당이 올라가서 응급실 내원하여 혈당 체크하였더니 혈당이 거의 300mg/dL 가까이 되어서 당뇨병을 알게 되었다. 

다음, 다뇨, 20kg의 체중감소도 있었지만, 다행히 뇌에는 큰 이상은 없었으며, 진통제와 혈당 조절 이후에는 어느 정도 완화되는 소견을 보였다. 첫 내원 시 당화혈색소 10%였고, 신기능과 C-peptide level은 어느 정도 유지가 되던 환자였다. 

 

초기 급성 고혈당이기 때문에 인슐린 MDI 요법으로 조절했고, 그 뒤에 인슐린 용량을 줄이면서 metformin과 SGLT-2 inhibitor를 추가하여 관리했다. 이미 초기라고 생각했지만, 망막병증이 동반되어 있는 환자였다. 그 뒤에 식전 인슐린은 계속 쓰다가 점점 줄여서 끊었고, 당화혈색소는 6.2%까지 좋아지고, 나머지는 크게 문제가 없었으며, 망막병증은 더 이상 진행되지 않았다. 그 시기에 결혼하면서 체중이 5kg 증가하고 혈당도 올라가서 인슐린 주사 용량도 변경하였지만, 당화혈색소가 7% 아래까지 조절이 되니까 동일한 치료를 유지했다. 

 

단백뇨는 fluctuation이 있었고, 미세단백뇨는 계속 유지되는 상황에서 병원을 방문하지 않다가 3년만에 내원하였다. 몸이 힘들어지고, 당뇨 치료 중단으로 인해 당화혈색소가 10.4%까지 상승하였고, 의원에서 간간히 경구약으로만 조절하다가 췌장염으로 응급실도 간 적이 있었으며, 두통도 심해졌다. 

급성 고혈당 상태라서 우선적으로 SGLT-2 inhibitor를 DPP4 inhibitor로 변경하고 metformin, Ryzodeg 8-8unit으로 치료를 하였다. 단백뇨가 급증하기 시작하고 신장합병증이 상당히 진행되는 패턴을 보였고, 망막병증도 더 악화되어서 레이저치료를 병행하였다. 이후 mixed insulin으로 2번 주사를 시작하면서 당화혈색소는 8.1%로 조절되었다. 이후 다시 당화혈색소가 9%로 높아져서 CGM을 시작하였다. GMI는 9.0%로 조절이 안되고, TIR도 30% 밖에 되지 않았다. 

 

저혈당은 걱정할 건 아니었지만, 한번도 떨어지지 않는 지속 고혈당 상태인 환자였다. 점심 이후에 400mg/dL 이상 급증하는 혈당들도 많고, 주사 맞으면 떨어지는 거 같지만, 지속 고혈당 상태에서 공복 혈당이 전혀 잡히지 않는 상태였다. 결국엔 EOPatch를 시작하게 되었고, EOPatch를 시작하기 전에 Dexcom 상에서도 지속 고혈당 상태를 보여주었으며, 당화혈색소는 10%, TIR은 1.5% 정도였다. 

 

이 환자의 최고 혈당이 높았던 점도 확인할 수 있었는데, 지속 고혈당 상태와 새벽에도 고혈당과 주간 식후에도 혈당이 떨어지지 않는 것이 문제로 확인되었으며, 이런 경우에는 공복 혈당을 잡는 게 우선적인 치료 목표가 된다. EOPatch를 사용한 후에 결과를 보게 되면, 평균 혈당은 50mg/dL으로 평균적으로 감소되는 패턴을 보여주었고, TIR이 58%까지 좋아졌으며, 혈당이 상당히 안정화되는 패턴을 보여주었다. 

 

그래프를 보면서 환자가 자신의 혈당 문제를 스스로 깨닫게 되었으며, 패치 타입의 펌프의 장점으로 외부 활동 시 편리하게 혈당을 조절할 수 있었고, 과식하였을 때 추가 bolus를 반복하면서 혈당 피크를 잡아줄 수 있었으며, 과거 400mg/dL까지 상승하는 경우가 있었지만, 패치 부착 이후에는 급성 고혈당 상태까지 간 경우는 상당히 감소하는 결과를 보여주었다. 그 뒤에 추적관철하면서 진행했던 당화혈색소는 5.7-5.8% 정도로 저혈당이 거의 없는 상태에서 이상적인 당화혈색소 레벨에 도달하였고, 당화혈색소 개선 뿐만 아니라 GFR level이 상당히 떨어지고 단백뇨가 개선되었다. 

 

하지만, 연구 종료 후에 연구 결과를 바탕으로 총 투입된 인슐린량을 보면, 기초 인슐린이 48unit, bolus가 24단위 정도 되었기 때문에 다시 MDI 요법 용량으로 치료 인슐린 총량의 20%를 줄여 30unit으로 시작하고, bolus는 24unit을 3으로 나눠서 8-8-8unit으로 세팅해 주었지만, 하루 4번의 인슐린 주사를 맞는 게 환자에게 쉽지 않은 일이기에 1달 후 당화혈색소 검사에서 다시 7.3%로 급증하는 패턴을 보이고, 신장 기능도 다시 나빠진 상태이다. 

 

Case 2

46세 남성으로 7년전 당뇨병 진단을 받았고, 당화혈색소가 10% 이상 지속적으로 유지되었는데, 인슐린 투여를 거부하였다. 2016년과 2017년에 당화혈색소가 9%와 10%로 조절이 안되는 시기에 DPP4 inhibitor와, metformin, sulfonylurea를 최대 용량까지 쓰면서도 조절이 잘 안되었다. 

C-peptide는 어느 정도 나왔지만, 이분의 가장 큰 문제는 주로 중화요리만 섭취하기 때문에 혈당 조절이 상당히 어려웠다는 것이었다. 

 

2017년부터 2019년까지 내원하지 않다가 급성화 되었고, 이 때 기초 인슐린 주사를 나머지 경구 약제와 같이 시작했는데, 다시 2년간 내원하지 않았다. 기초 인슐린 주사를 시작하고 2년만에 다시 내원했을 때는 당화혈색소가 12%여서 Ryzodeg으로 다시 바꾸어서 총 40unit까지 주사하였고, metformin은 환자가 거부해서 DPP4 inhibitor와 sulfonylurea, 인슐린 정도로만 혈당을 조절하고 있었다. 이후 EOPatch를 시작하면서 드라마틱한 변화를 경험하고 혈당 조절에 대해서 환자가 자각하게 되는 계기가 된 환자였다. 

 

EOPatch를 시작하기 전에 Ryzodeg 20-20unit을 쓰는 동안 경과를 보면, 새벽 공복 고혈당과 주간 식사에 따른 식후 혈당의 급격한 상승이 상당히 문제로 보여졌다. TIR도 26%밖에 되지 않았다. EOPatch 시작하기 전에 Dexcom 상에서 봤을 때 예측되는 혈당은 9.7%, TIR은 25.7%였다. 이 환자의 또 하나 생활 패턴의 특징은 주말에 캠핑 활동을 즐기기 때문에 월요일부터 목요일까지는 어느 정도 유지되지만, 주말 동안은 그마저도 유지되지 않는 패턴을 보여주었다. 

 

EOPatch를 시작하면서 교육 프로그램도 많이 진행하고, 환자 스스로도 엄청나게 노력을 많이 하면서 식사 조절도 하고, EOPatch를 적극적으로 활용하여 혈당 패턴이 안정적으로 조절되었다. 

평균 혈당도 개선되었고, TIR도 49%로 개선되었다. EOPatch 사용 전후로 비교해 보면 당화혈색소 9%에서 7.3%까지 내렸고, 평균 혈당도 개선되었지만, TAR의 개선과 very high glucose level이 드라마틱하게 좋아졌다는 게 이 환자에게 나타난 가장 큰 장점이었다. 

식이 문제가 많았기 때문에 체중이 증가되긴 했지만, 최근에 다시 조절하면서 어느 정도 체중도 감량 되고 있는 중에 있다. 이분은 연구 종료 후에도 EOPatch 사용을 계속 하고자 원하지만, 비용 부담 등의 문제점들이 있어 그걸 해결할 수 있는 방안을 고민하고 있는 중이다. 

 

Case 3

23세 젊은 환자로 1형 당뇨병은 아니었고, 소아청소년과에서 인슐린 치료를 시작했다가 결국 경구약만 쓰겠다고 해서 metformin 250mg씩 1일 2회로만 치료를 유지하고 당화혈색소 10-11%대를 몇 년간 유지했던 환아였고, 성인이 되어 내분비내과로 전원했던 환자였다. 

 

처음에 입원해서 인슐린 치료를 하면서 당화혈색소는 6.6%로 조절이 되었고, 그 뒤에는 DPP4 inhibitor, metformin, mixed insulin 약 30unit을 쓰면서 어느 정도 혈당 조절이 되었던 환자이다. 

20~21세 되고 최근에 혈당이 악화되는 소견이 있어서 결국 EOPathc를 사용하게 되었고 EOPatch 사용 이후 개선이 많이 되었던 환자이다. 

 

이 환자는 소아기 때 고혈당 상태가 4-5년 정도 지속이 되었었으며, 내분비내과로 내원한 다음에 안정된 혈당을 보였지만, 훈련소 다녀오면서 인슐린 치료 요법이 충분히 이루어지지 않아 다시 혈당이 높아졌고, 최근에 식이도 늘고 친구들과 만남 시간이 잦아지면서 인슐린 조절이 어려워지는 시점에 이르게 된 것이었다. 

 

이 환자는 사실 상 인슐린 주사 요법을 써도 어느 정도 조절이 잘 되는 시점에 있었기 때문에 EOPatch 들어가기 전에 Dexcom을 시도하였는데, 자가 혈당 측정과 실시간 모니터링만으로도 충분히 계도가 되었던 환자였다. Dexcom을 달고 있으면서 EOPatch를 시행하기 전에도 본인이 그때그때 혈당이 올라가는 걸 감지하고 친구들과 식사하다가도 조절하다 보니까 TIR이 80% 가까이로 상당히 높은 수준을 보여주었다. 하지만, Ryzodeg을 하루 2번 오전에 28unit, 오후에 20unit을 맞을 시기였는데, 점심 이후에 먹는 식후 혈당의 변화가 가장 큰 문제였다. 

 

CGM 후에 남아 있는 문제점으로 확인된 것으로 점심 전에 한번 더 bolus를 맞게 되면 하루에 인슐린 주사를 3번 하게 되었으며, 여러 가지 변동성이 많아서 규칙적인 인슐린 주사를 맞는 것이 어려운 것으로 확인되어 EOPatch가 도움이 될 수 있겠다는 기대를 가지고 EOPatch를 시작하게 되었다. 

 

EOPatch 시작 이후에는 이상적인 혈당 패턴을 보여주었다. Dexcom의 도움도 이미 받았고, EOPatch에서도 본인이 bolus를 넣고 빼는 것이 가능했기 때문에 1주일 내내 안정된 패턴들을 확인할 수 있었다. 

EOPatch 사용에 따른 장점은 시간 대별로, 특히 점심 때 bolus를 주입하고 그 다음에 아주 적은 양으로 이후 올라가는 혈당을 잡아주는 치료들을 할 수 있었고, 저녁 이후에 올라가는 혈당도 환자 스스로 소량씩이라도 bolus를 잡아주면서 급격한 고혈당 상태를 막아주어 본인이 패턴을 알면서도 조절하기 힘든 부분들을 EOPatch를 통해 조절할 수 있었던 환자였다. 

 

EOPatch 후에는 TIR가 87%까지 상당히 많이 개선되었고, TAR 중에서 very high level이 거의 없는 정도로 개선되었다. 혈액검사 상 당화혈색소는 9.5%지만, CGM 상에서는 빠른 개선이 있어서 GMI는 6.5% 정도로 나타났다. 또한, bolus 요법을 하면서도 저혈당은 제로로 나타나는 것이 가장 안정적인 부분이었으며, 스스로 자각하는 계기가 되어 식사를 관리하게 되면서 체중 감량의 이득도 볼 수 있었다. 

 

연구가 종료된 후 EOPatch 동안 주입되었던 기초 인슐린양이 약 30unit, bolus가 약 30unit으로 확인되어 MDI 요법으로 기초 인슐린을 한 3분의 2로 줄여서 시작하였다. MDI로 바꾼 다음에 2주간 Dexcom으로 실시간 CGM을 한 결과 식전에 저혈당이 빈번하게 나타나는 걸 확인할 수 있었다. MDI 요법은 혈당 변화에 따른 인슐린 주입을 미세하게 조절할 수 없다는 것이 한계점임을 다시 한번 확인할 수 있었다. 

 

세가지 케이스를 종합해 보면, EOPatch의 가장 큰 장점은 유동적인 bolus insulin 요법이 가능하다는 것과 사회적 스트레스가 상당히 적다는 것이다. 평소와 다른 과식을 하거나 할 때 추가 bolus 혹은 연장 bolus라는 개념을 적용할 수 있는 게 다른 인슐린 요법과의 가장 큰 차이점이며, 저혈당의 경우 CGM의 장점이 결합된 알람 기능과 그에 따른 조작이 가능하기 때문에 저혈당을 회피할 수 있다는 것도 큰 장점이다. 

이상적인 혈당 조절의 패턴을 눈으로 보면서 환자 스스로 혈당 조절에 대한 필요성을 자각하고 노력할 수 있다는 장점도 있으며, 소형이고, 선이 없어 야외 활동에서도 유연하게 사용할 수 있다는 점도 장점으로 부각될 수 있다. ▣

 

 




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