대한류마티스학회는 지난 10월 28일 조선호텔에서 2022년 의료정책 심포지엄을 개최했다. 이번 심포지엄에서는 최근 유병률이 급증하고 있는 우리나라 통풍 발생 현황을 살펴보고 통풍 치료에서 약물 복용과 합병증 관리 방법 등을 공유했다. 특히 최근 30~40대 젊은 통풍 환자가 급증하고 있는 상황에서 잘못된 인식으로 인해 적극적인 치료를 받지 않고 있어 제대로 된 치료를 위해 환자 교육이 필요하다는데 의견을 같이했다. 이번 심포지엄에서 발표된 내용을 요약, 정리해 게재한다.      1. 통풍 대유행 시대 : 현황 및 개선 방향                     /   이지수 교수(이화의대, 통풍연구회 회장) 2. 통풍 치료 : 왜, 언제, 어떻게? - 약물 복용과 합병증 관리                 /   안중경 교수(성균관의대) 3. 대한류마티스학회 통풍 관리 가이드라인 : 임상 진료지침과 생활수칙    /   전재범 교수(한양의대)

 

 

1. 통풍 대유행 시대 : 현황 및 개선 방향 - 이지수 교수

 

▲ 이지수 교수(이화의대, 통풍연구회 회장)

지금 현재 우리나라는 통풍(gout)의 대유행 시대라고 해도 과언이 아닐 만큼 지금 통풍 환자가 급격히 증가하고 있다. 통풍 환자의 현황에 대해서 살펴보면, 악 15년전까지만 해도 통풍은 체구가 크고 육식을 주식으로 하는 서양인에서 많은 발생하는 질환이라고 인식되어 왔다. 실제로 2007년도 통계를 보면 미국 환자의 통풍 유병률이 3.9 %인 반면, 우리나라 환자의 통풍 유병률은 0.8 %에 불과했다. 그러나 이제는 통풍을 서구인의 질병으로 보는 인식을 변화해야 할 것 같다. 

 

2015년 미국의 통풍 환자 유병률을 보면, 3.9 %로 2007년에 비해 전혀 증가되지 않고 안정적으로 유지가 되고 있는 반면, 우리나라 환자에서 통풍 유병률은 0.8 %에서 2.0 %로 약 2.5 배 증가한 현실이다. 국립건강보험공단에서 발표한 지난 20년간 국내 통풍 환자 수의 변화 추이를 살펴보면, 2002년부터 2011년까지 국내 인구 100명당 통풍 환자 수는 지속적으로 증가하고 있고, 이 기간동안 약 3배 정도 유병률이 증가하였다. 반면, 최근 2012년부터 2021년 사이의 통풍 환자  수는 2배 정도 증가되었으며, 국내 통풍 유병율 예측치에 관한 연구를 보면 향후 최소 5년간은 지속적으로 상승될 것으로 보인다. (그림 1) 

국내 환자에 대해 연령별 통풍 환자 수의 변화 추이를 살펴보면, 남자와 여자에서 조금 다른 패턴을 보이고 있다. 남자에서는 30대~40대 환자의 증가 폭이 가장 가파르게 상승하고 있는 반면 여성에서는 70세 이상에서 굉장히 가파른 상승을 보이고 있어, 남성의 경우 젊은 연령층에서, 여성의 경우는 고령층에서 통풍 환자가 증가하고 있음을 알 수 있다. 

 

남자 환자에 대해 연령 구간별 내원 일수, 즉 통풍으로 인해 병원 이용률을 살펴보니 2011년 기준 50세~59세 환자에서 통풍으로 인한 병원 이용율이 가장 높았다. 반면에 2021년에는 40대 통풍 환자의 병원 이용률이 가장 높게 나타나, 통풍 환자가 나이가 점차적으로 적어지고 있다는 내용을 뒷받침하는 자료로 볼 수 있다. 

 

통풍 환자의 증가 원인에 대해서는 크게 네 가지로 요약해 볼 수 있다.

 

첫 번째, 기대 수명의 증가이다. 통계청 자료를 보면, 2000년~2020년까지 20년간 기대 수명이 3년 정도 길어졌고, 한국인은 남녀 평균 83.5세의 기대 수명을 가지고 있으며, 남자의 경우는 80.5세, 여자의 경우는 86.5세로 굉장한 노령화 사회로 접어들고 있다. 기대 수명이 증가하면서, 나이가 들수록 약화되는 신장 기능과 심혈관질환으로 인해 고요산혈증을 유발하는 아스피린 또는 이뇨제 등의 사용이 늘어나는 점 등이 통풍 환자의 증가에 기여하고 있는 것으로 생각된다. 

 

두 번째 원인으로는 비만율, 세 번째 원인으로 대사질환의 증가가 통풍 환자의 증가에 크게 기여하고 있는 것으로 생각된다. 비만과 대사질환은 실제로 염증을 기본적인 병리기전으로 하고 있는 질환들이며, 통풍도 고요산으로 인한 전신염증이 주된 병리 기전이므로, 이같은 공통적인 병리 기전으로 인해 비만율과 대사질환의 증가가 통풍 환자의 증가에 크게 기여하는 것으로 생각된다. 

한국인의 비만율은 2001년 29.2 %였던 반면, 2020년에는 10% 증가되어 38.3 %를 기록하고 있고, 고지혈증이나 당뇨와 같은 대사질환도 2010년~2021년에 이르는 11년 사이 약 2배로 증가한 것을 볼 수가 있어, 대사질환과 비만율의 증가는 통풍 환자의 증가에 직접적인 영향을 미치는 것으로 생각된다. 

 

마지막 네 번째 원인은 식습관의 변화이다. 예전에 한국인들이 고기를 잘 섭취하지 못했던 시대가 있었으나 현재 국민 건강 영양 조사 자료를 보면, 1998년에서 2018년 사이, 특히 남자의 경우 고기 섭취량이 두 배 가량 증가되었다. 퓨린(purine)을 많이 함유하고 있는 액상 과당과 고기류  등은 고요산혈증과 통풍의 증가에 영향을 미치는데, 이와 같은 간편식의 섭취율이 이 기간 동안 1.5배 증가했으며, 외식의 비율이 2배 이상 증가하면서 통풍 환자의 증가에 크게 기여한 것으로 생각된다. 이렇게 통풍 환자 수가 급격하게 증가하면서 통풍으로 인한 질병 부담도 가파르게 상승하고 있는 추세이다. 

 

최근 출판된 한림대 김현아 교수 연구팀의 연구 결과를 보면 통풍 환자의 응급실 방문 횟수가 2010년도~2017년 사이 무려 3.8배나 증가했고, 통풍으로 인한 외래 진료나 입원 진료의 이용 횟수가 약 1.7배 정도 증가함으로써 굉장히 큰 질병 부담으로 작용하고 있는 것을 알 수 있다. 연도별 요양급여 총액을 살펴보면, 2010년에 약 227억여원이었으나 약 10년후인 2021년에는 약 616억여원으로 진료비 부담률 총액이 약 2.7배로 증가한 현실이다. 이와 같은 통풍의 질병 부담의 증가는 환자 수의 증가가 가장 큰 원인으로 볼 수 있다. 그러나 통풍은 만성질환이고 지속적으로 치료하면 합병증을 방지할 수 있는 질환임에도 불구하고, 급성기, 즉 아플 때만 치료하는 병으로 생각하는 잘못된 인식들이 추가적인 사회적 부담으로 작용하고 있다. 

 

우리 사회에 만연하고 있는 통풍에 대한 잘못된 인식들을 구체적으로 살펴보면, 평균 기대 수명이 올라가면서 70세 이상의 여성에서 통풍 발생이 가파르게 증가하고 있음에도 불구하고, 통풍을 남성에게만 발생하는 질환으로 생각하는 것이다. 또한 통풍을 아플 때만 치료하고 음식 섭취만 조심하면 약은 먹지 않아도 되는 질환이라고 생각하며, 특히 요산저하제와 같은 약물은 부작용이 많아 지속적으로 복용하면 매우 위험하며 신장 기능이 심각하게 손상된다고 생각하는 사람들도 상당히 많다. 

 

이러한 인식들은 정말 잘못된 인식인데, 그 이유는 통풍은 고요산혈증으로 혈중의 요산 농도가 올라가면서 과도하게 축적된 요산들이 결정 형태를 이루어 관절 뿐 아니라, 전신적인 조직에 침착하고 반복적인 염증을 일으키며, 장기에 손상을 주는 만성 전신 대사질환이기 때문이다. 

 

혈중 요산의 농도를 6mg/dL 이하로 잘 유지할 경우, 요산 결정이 모두 녹아 염증이나 손상을 막을 수 있음에도 불구하고, 많은 환자들이 이런 잘못된 인식 때문에 약물을 복용하지 않고 있어 효율적인 통풍 관리가 이루어지지 않고 있는 현실이다. 음식 섭취만 주의해도 통풍 조절이 가능하다고 생각하는 사람들이 있는데, 물론 음식 및 생활 습관의 조절은 통풍 관리에 있어서 정말 필수적인 부분이다. 그러나 이를 통해 감소시킬 수 있는 혈중 요산의 수치는 1~2mg/dL 정도에 불과하다. 

 

쉽게 말하면 요산 수치가 10mg/dL 정도로 상승된 상황에서 식사 조절을 해서 9mg/dL 정도로 떨어졌다 해도, 여전히 요산 결정이 녹아들 수 있는 범위를 벗어나기 때문에 지속적으로 통풍 발작이 발생하게 된다. 따라서 평생 요산치를 6mg/dL이하로 효율적으로 유지하기 위해서는 요산저하제와 같은 약물의 치료가 매우 필수적이고 약을 지속적으로 복용하는 것이 통풍 관리에서 가장 중요하다. 통풍이 급성기 질환이며, 만성 질환이 아니라는 잘못된 사회적 인식이 효율적인 통풍 관리에 매우 심각한 장애 요소로 작용하고 있는 실정이다. 

 

마지막으로, 통풍의 대유행 시대를 슬기롭게 극복할 수 있는 두 가지 개선 방향을 제시해 보고자 한다.

첫 번째 개선 방향은 ‘전문가에 의한 통풍 관리’이다. 영국은 알려진 바와 같이 1차 진료의가 대부분의 통풍 환자들을 관리하고 있다. 영국 전역의 인구를 대상으로 한 연구 자료를 보면, 통풍 전문의에게 통풍 환자 의뢰하거나 요산저하제를 처방하는 비율이 48.5 %로 절반에도 미치지 못한다. 뿐만 아니라, 1차 진료시 요산저하제를 지속적으로 복용하는 것이 매우 중요함에도 불구하고, 6개월내 요산저하제 처방을 받은 경우는 18.6 %에 불과하다. 1년 내에 요 저하제를 처방받은 환자도 27.3 %에 불과하며, 약을 처방받았더라도 실제로 약을 복용하는 환자의 비율은 39.7%로 나타나 약물 순응도가 매우 낮은 상황이다. 

 

국내의 현황도 파악하기 위해 국내 류마티스내과 전문의에 의한 통풍 관리 현황에 대해 통풍연구회에서 공동 연구를 진행하였고, 2021년에 그 결과가 발표되었다. 

류마티스내과 전문의에 의해 통풍 관리를 받은 경우, 94.5 %의 환자가 요산저하제를 처방받았고, 1달간 25일이상 비교적 지속적으로 약물을 복용하고 있는 환자의 비율은 약90% (89.1 %)로 대부분의 환자들이 지속적으로 약을 잘 복용하고 있었으며, 98.4%의 환자가 통풍은 지속적으로 잘 치료해야 한다는 통풍의 치료 전략을 잘 인지하고 있었다. 그리고 91.2 %의 환자들이 통풍이 지속적인 치료를 요하는 만성 질환임을 확실하게 인지하고 있었다. 따라서 이 연구 결과를 통해 전문가에 의한 통풍 관리가 효율적으로 진행된다면 사회적 부담 및 질병 부담을 많이 낮출 수 있을 것이라 생각된다. 

 

두 번째 개선 방향은 ‘환자 교육 지원 체계의 확립’이다. 현재 류마티스내과 전문의들이 굉장히 많은 환자들을 진료하고 있음에도 불구하고 위와 같은 우수한 통풍 관리 결과가 나온 것은 류마티스내과 전문의들이 시간을 투자해서 무상으로 환자를 교육하고 있기 때문이다. 교육은 통풍의 치료에서 상당히 중요한 부분을 차지한다. 

 

2016년 유럽 류마티스학회 가이드라인을 살펴보면, 모든 통풍 환자는 질병의 병리기전, 효과적인 치료 약물, 동반 질환, 급성 발작에 대처하는 방법, 요산 농도를 목표치 이하로 평생 유지하여 요산 결정의 생성을 차단하는 관리법 및 생활 습관을 바꾸기 위한 교육을 제공받아야 한다고 명시되어 있다. 

 

이와 같은 교육의 실시 효과는 분명하게 나타난다. 먼저 언급되었던 복약 순응도와 처방률이 모두 낮은 영국에서 진행된 한 가지 연구를 보면, 교육 담당 간호사(nurse educator)가 통풍 환자에게 적절한 교육을 제공하게 되면 치료에 대한 순응도가 향상되고, 환자의 92%가 요산 목표치에 도달한 결과가 나왔다. 

 

현재 우리나라의 통풍 현황은 빨간 경고등이 들어와 있는 상태이다. 통풍 환자 수가 지속적으로 증가되고 있고 통풍에 대한 잘못된 사회적 인식이 질병의 지속적 관리에 큰 장애 요소로 작용하고 있어, 전체적인 질병 부담이 매우 증가됨으로써 의료보험 재정에 상당히 큰 부담이 되고 있다. 

따라서 빨간 경고등이 들어온 현재의 상황을 벗어날 수 있는 첫 번째 방법은 전문가의 진료 확대이며, 두 번째 방법은 효율적인 교육 체계 확립과 교육 수가 및 진료 시간의 보장이라고 생각된다. 이와 같은 방향성을 갖고 통풍 관리체계를 개선해 나가야 할 필요가 있다. 

 

 

2. 통풍 치료 : 왜, 언제, 어떻게? - 약물 복용과 합병증 관리 - 안중경 교수

▲ 안중경 교수(성균관의대)

먼저 통풍의 정의, 통풍을 치료하지 않을 경우 나타나는 자연 경과, 통풍의 치료 목적, 통풍의 치료 방법 및 통풍에서 흔히 동반되는 여러 가지 질환들에 대해 간단하게 살펴보고자 한다. 통풍은 퓨린이라는 물질의 분해 산물인 요산이 체내에 과도하게 축적된 후, 관절이나 관절 주변에 반복적인 염증 반응을 일으키는 만성적인 전신 대사질환으로 정의된다. 

 

통풍은 고요산혈증이 주된 원인으로 알려져 있는데 요산의 상승 원인들로는 유전적 요인, 퓨린이 많이 함유된 음식의 섭취, 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 비만과 같은 대사질환 등이 있으며, 이로 인해 증가된 요산이 관절에 침착되면서 심한 염증을 유발을 하게 된다. 따라서 대사질환과 관절 질환의 교차점에 있는 질환이 통풍이라고 할 수 있다.

 

통풍을 치료하지 않았을 때 거치게 되는 자연 경과와 현상들에 대해 살펴보면, 먼저 특별한 증상 없이 체내 요산 수치가 계속 상승되어 있는 무증상 고요산혈증 시기를 거치고, 이 시기가 지나게 되면 갑작스런 심한 통증을 유발하게 되는 급성 발작이 나타난다. 그리고 1주 정도의  시간이 지나면 증상이 소실되지만, 이런 현상이 반복적으로 발생하게 된다. 

 

급성 발작이 제대로 조절되지 않으면 만성 통풍 단계로 넘어가게 되어 통풍 결절들이 심하게 생성되고, 급성 발작이 매우 자주 발생하며 통증의 강도도 굉장히 세지게 된다. 통풍 결절로 인해 관절이 파괴되고 심한 통증이 생기므로, 통풍은 삶의 질이 저하될 수밖에 없는 질환이다. 특히 급성 발작과 급성 발작 사이에는 전혀 증상이 나타나지 않기 때문에 아플 때만 치료하면 된다는 잘못된 환자들의 인식도 이와 같은 통풍의 자연 경과 때문에 생겨나는 것으로 볼 수 있다. 

 

아프지 않을 때에도 통풍을 지속적으로 치료해야 하는 이유에 대해 살펴보면, 첫 번째는 통풍 환자들이 겪게 되는 굉장히 극심한 통증 때문이다. 급성 통풍에 의한 통증을 호소했던 환자들은 ‘바람만 불어도 아프다’, ‘분만하는 고통이다’, ‘뼈가 부러졌을 때의 고통이다’와 같이 표현한다. 통풍이 잘 조절되지 않으면 한 달에 한두 번정도로 빈번하게 통풍 발작이 생길 수 있으므로 결국 분만이나 골절과 같은 심한 고통을 반복적으로 겪게 되어 삶의 질이 굉장히 저하될 수밖에 없다. 두 번째는 통풍의 급성 발작이 조절되지 않으면 류마티스관절염과 같이 관절이 파괴되기 때문이다. 급성 발작이 지속적으로 생기면서 뼈가 녹아내리고 발가락 뼈가 형체를 알아볼 수 없을 정도로 파괴되기도 한다. 이처럼 통풍은 심한 통증과 관절 파괴를 유발하기 때문에 만성질환으로 반드시 인지하고 지속적인 치료가 필요하다. 

 

통풍의 치료 방법에 대해서는 통풍의 진행 시기에 따른치료 지침이 있으며 이애 대해 개략적으로만 살펴보겠다. 통풍은 보통 아무런 증상이 없는 무증상 고요산혈증 시기 동안에는 요산치를 올리는 원인들이나 동반 질환들 즉, 퓨린이 많이 함유된 음식을 많이 섭취하거나 잦은 음주 등의 식습관의 문제와, 비만, 고혈압, 당뇨와 같은 동반 질환들을 파악한 후, 이들의 적극적인 교정 노력들이 필요하다. 통풍 환자들은 식생활에 문제점이 있거나 비만인 경우가 많기 때문에 퓨린이 많이 함유된 음식들(내장탕, 맥주, 곱창, 등푸른 생선 등)을 적게 섭취하려고 노력하고 체중을 감량하기 위한 노력을 해야 하는 단계이다. 

 

이런 시기를 지나 급성 발작이 생기게 되면, 가능한 한 빨리 염증을 가라앉히기 위해 항염증제 치료를 시작하는 것이 중요하다. 급성 염증이 가라앉은 후에는 통풍 결절의 발생과 이로 인해 관절이 파괴되는 것을 예방하기 위해, 요산저하제를 지속적으로 투여하는 것이 굉장히 중요하다. 통풍은 효과적인 치료 약물이 있기 때문에 충분히 정복될 수 있는 질환이다. 하지만 통풍이 호전되었다고 해서 약물 치료를 중단하게 되면 언제든 재발될 수 있기 때문에 지속적으로 약물을 복용하는 교육과 환자들의 인식이 함께 필요하다. 

 

통풍은 극심한 통증이 발생한 후 관절이 파괴되기 때문에 삶의 질이 악화될 뿐 아니라, 사회적 활동이 활발한 청장년층에서 많이 발생하고 있어 응급실 방문 횟수가 늘어나는 등 의료자원이 증가되고 있으며, 통풍 관리가 제대로 이루어지지 않을 경우 사망률도 증가하게 된다. 다행히 통풍은 아주 효과적인 치료 약물이 존재하므로 이런 부정적인 상황들이 해소 또는 감소될 수 있으므로 적극적인 치료가 중요하다. 하지만 실제적으로는 통풍 환자 중에서 류마티스내과로 협진이 되거나 요산저하제를 투여받는 환자는 50%미만이라는 놀라운 결과들이 최근 많이 발표되고 있다. 

 

통풍 환자에서 요산저하제의 복약 순응도(약물 복용 충실도)를 분석한 연구 결과들을 종합한 메타분석 결과를 보면, 평균적으로 약 48%의 환자들만이 요산저하제를 잘 복용하고 있었다. 당뇨나 고혈압의 약물 치료시 당화혈색소나 혈압에 대한 목표치가 존재하는 것과 마찬가지로, 통풍 환자에서도 목표로 하는 요산 수치가 있다. 그러나 실제로 목표 요산치에 도달하는 환자의 비율은 요산저하제를 복용하는 환자의 약 3분의 1에 불과하다는 보고들이 있어 충분한 치료가 이루어지고 있지 않은 상황이다. 

 

통풍을 포함한 7가지 만성 질환에 대한 복약 순응도를 비교한 연구에서, 비교적 약을 잘 복용하고 있는 복약순응도 80%이상의 환자의 비율은 고혈압, 갑상샘기능저하증, 2형당뇨, 뇌전증, 고지혈증, 골다공증, 통풍의 순으로 나타나 통풍 환자가 가장 약을 잘 복용하지 않고 있었다(36.8%). 약물 복용 순응도가 6번째로 나빴던 골다공증 조차도 51.2%로 통풍과 현저한 차이가 나타나 통풍의 약물 치료에 큰 문제가 있음을 보여주고 있다. 

 

<한국인 통풍 환자에서 복약 순응도>를 조사한 연구 자료를 보면, 류마티스내과 전문의들에 관리되는 통풍 환자의 복약 순응도는 2015년의 연구결과는 71.2%, 2020년의 연구에서는 89.12%로 나타나 외국에 비해 월등한 치료 성적을 보이고 있다. 하지만 우리나라 전체의 통풍 환자를 대상으로 한 복약 순응도를 분석한 건강심사평가원의 자료를 보면, 2007년~2012년 동안에는 33%, 2010년~2015년 동안에는 38%로 나타나, 외국과 비교했을 때 조금 낮거나 비슷한 복약 순응도를 보였으며,  시간이 경과함에 따라 큰 변화를 보이고 있진 않다. 따라서 이같이 낮은 전체 환자의 복약 순응도를 류마티스내과 전문의에 의해 관리되는 통풍 환자의 치료 수준으로 올리기 위한 노력이 필요하다는 사실을 보여주는 연구라 생각된다. 

 

통풍은 여러 가지 만성질환을 많이 동반하는 것으로 알려져 있다. 통풍에서 동반질환의 빈도에 대해 외국의 자료를 살펴보면, 통풍 환자에서는 대조군에 비해 고혈압, 비만, 신결석, 당뇨, 심근경색, 심부전, 뇌졸증과 같은 심혈관질환, 만성신질환 및 대사질환과 같은 동반질환의 빈도가 굉장히 높게 나타났다. (그림 2) 

또한 통풍 환자에서 1989년~1992년과 2009년~2010년 사이의 동반 질환의 빈도를 비교한 자료를 보면, 과거에 비해 최근에 이르면서 통풍에서 동반 질환의 빈도가 증가하고 있음을 알 수 있다. 따라서 통풍에서 다양한 심혈관질환, 만성신질환, 대사질환의 빈도가 굉장히 증가하고 있고 과거에 비해서 지속적으로 동반 질환의 빈도는 증가하고 있다.  

 

20세 이상의 통풍 환자에서 2009년 1월~2010년 12월까지 건강심사평가원의 자료를 활용해 <한국인 통풍 환자에서의 만성질환 빈도>에 대해  분석하였다. 

통풍 환자에서 고혈압 및 고지혈증이 각각 약40%, 당뇨 약20%, 허혈성 심질환 약13%로 나타나 대조군에 비해서 더 많은 빈도로 나타났고, 만성 신질환. 심근경색도 외국의 보고에 비해서는 좀 낮은 빈도를 보이지만 대조군에 비해서는 4~10배에 가까운 높은 빈도를 보이고 있다. 따라서 한국인 통풍 환자에서도 외국과 마찬가지로 대조군에 비해 더 높은 빈도로 만성질환을 갖고 있음을 알 수 있다.  

 

국내 통풍 환자들에 대해 대사증후군의 유병율을 각 시점에 따라 비교한 연구가 있다. 통풍 환자에서 대사증후군의 유병율을 동일한 대학병원에서 2004년과 2016년에 각각 보고하였는 데, 2004년에 비해 2016년에 고혈압, 당뇨, 비만과 같은 질환들의 유병율이 훨씬 높게 나타나, 외국과 마찬가지로 우리나라에서도 통풍 환자에서 대사증후군의 유병률이 증가하고 있음을 보여준다. 또한 고요산혈증과 통풍 환자에서 고혈압, 비만, 당뇨병, 3기 이상의 신장병, 심부전과 같은 만성질환의 위험도를 2~4배 정도 증가시킨다는 보고가 있고, 사망률을 3배, 심혈관질환 사망률을 2배 정도 증가시키는 것으로 나타났다. 

 

우리나라도 초고령화 시대에 접어들고 서구화된 식습관을 추구함에 따라, 통풍 환자는 매우 많이 증가할 것이고, 더불어 다양한 대사증후군과 심혈관질환도 함께 증가할 것이 예상되므로 이에 대한 적절한 대책수립이 필요함을 보여주는 결과이다. 

 

통풍은 매우 효과적인 치료 약물이 있기 때문에 만성 질환의 위험도와 사망률을 줄일 수 있으므로 직, 간접적인 의료비용 뿐만 아니라 사회 경제적인 부담도 줄일 수 있을 것이다. 대사질환과 관절 질환의 교차점에 있는 통풍은 그 환자수가 급격히 증가하고 있지만, 실제 통풍 환자의 50% 미만에서만 요산저하제를 복용할 정도로 적절한 치료가 이루어지지 않음으로써, 관절 변형과 장애, 직업적 제한, 의료 서비스의 사용 증가 등이 우려되는 상황이다. 

또한 통풍은 만성 질환의 위험도와 사망률 증가와 관련이 있으므로, 고령화 사회에서 통풍과 동반 질환의 증가는 향후 사회, 경제적 부담의 증가를 초래할 수 밖에 없어 이에 대한 적절한 대비책 수립이 필요하다. 

 

 

3. 대한류마티스학회 통풍 관리 가이드라인 : 임상 진료지침과 생활수칙 - 전재범 교수

▲ 전재범 교수(한양의대)

 

현재 통풍 환자는 급격히 증가하고 있고 전문가의 관리가 중요한 상황이지만, 류마티스내과 전문의들이 모든 통풍 환자들을 치료할 순 없는 상황이다. 따라서 표준적인 진료지침을 개발되어 1차 진료에서 사용된다면 통풍 환자의 관리가 좀 더 효율적으로 이루어질 수 있기 때문에, 이와 같은 목적으로 임상 진료지침이 개발되었고, 환자들이 잘 이해하지 못하는 부분에 대한 이해를 돕기 위해 생활 수칙이 개발되었다. 현재 임상 진료지침이 많이 개발되어 발표되고 있고 통풍연구회도 구성되었다. 대한 류마티스학회 통풍 치료 임상 진료지침은 류마타스 내과 뿐만 아니라 심장내과, 신장내과 등 여러 분야의 교수님들이 위원으로 참석하였다. 임상 진료지침을 개발하는 방식은 크게 신규 직접 개발, 수용 개작, 하이브리드 방법의 3가지로 크게 나누어지는데, 이 진료지침에서는 신규 직접 개발 방식을 따랐고, 핵심 질문을 9개를 선정해 문헌을 검색하여 근거를 추출하였으며, GRADE 방법론을 이용해 근거 수준 4단계, 권고 강도 5단계로 지침을 만들었다. 내, 외부 검토를 완료하였고 2022년 5월 12일 대한 류마티스 학회의 승인을 받은 내용이다. 

 

통풍 치료는 환자가 아픈 급성 발작시와 아프지 않을 때로 크게 나누어 그 치료 목표가 달라진다. 아플 때는 안 아프게 하는 것이 우선 목표이고, 그 외에는 요산을 낮추는 것이 치료 목표가 된다. 따라서 임상 진료지침도 급성 발작의 치료와 고요산혈증의 치료로 나눌 수 있다. 급성 발작의 치료 지침 3개와 고요산혈증 치료 지침 4개로 총 7개의 진료지침이 발표되었다.

 

첫 번째 ‘급성 발작시 항염증제(NSAID, colchicine, steroid)의 효능은 동등하므로 개별 환자의 위험도를 고려하여 처방할 수 있다.’(권고강도 약함, 근거수준 낮음). 

통풍 환자가 급성 발작으로 내원하게 되면 통증을 평가해서 단독 요법으로 치료할 것인지 처음부터 2가지 약제를 함께 사용할 것인지 결정하게 된다. 대부분 단독 요법을 먼저 사용하게 되고, 소염진통제, corticosteroid, colchicine 중 한 가지를 선택하게 된다. 세 가지 약물의 치료 효과는 모두 동등하므로 환자가 약을 복용했을 때 어떤 위험에 처할 수 있는지를 살펴보고, 개별 환자의 위험도를 고려해서 처방을 할 수 있다. 예를 들어, 위 궤양이 있거나 신장이 나쁠 때는 소염진통제를 처방하지 않고 스테로이드를 처방하는 방법으로 개별 환자의 위험도를 고려할 수 있다.

 

두 번째, ‘요산저하제 사용의 적응이 완료된 통풍 환자에서는 급성 발작시 항염증제와 요산저하제의 동시 투여를 고려할 수 있다.’(권고강도 약함, 근거수준 낮음). 

과거와 현재의 치료에서 모두 급성 발작시는 항염증 치료제를 사용하지만, 요산저하제를 투여하는 시점에 따라 방식이 다르다. 과거에는 급성 통증시 요산저하제를 투여하면 요산의 변동이 생기면서 증상이 악화될 것을 우려해 통증이 다 가라앉은 후, 요산저하제를 투여할 것을 권고했다. 하지만 최근 항염증 치료가 충분히 이루어진 경우는 요산저하제를 동시 투여해도 치료해도 괜찮다는 여러가지 근거들이 마련되어 있기 때문에 현재 지침으로는 항염증제와 요산저하제의 동시 투여가 가능하다. 그 근거로는 2가지 약물을 동시에 사용하면 환자가 통증이 있을 때 내원했기 때문에 환자의 치료 순응도가 좋아진다. 반대로 통증이 다 가라앉고 나면 환자는 아프지 않으니까 다시 내원하지 않게 되면서 치료에서 탈락되는 경우가 생기므로 통증으로 인해 환자의 경각심이 높아져 있을 때, 두 가지 약물을 동시에 투여하면 치료 순응도도 높아지고 의료 비용도 절감할 수 있는 장점이 있다. (그림 3) 

그러나 아직까지 국내에서는 이 지침에 대한 근거가 좀 미약하다. 그래서 한국보건의료연구원으로부터 연구비를 지원받아 서울대학교 보래매병원 신기철 교수님을 책임연구자로 통증 연구(PAIN trial)가 진행되고 있다. 바로 <급성통풍 관절염 환자의 요산 강하치료법 비교 임상시험>이다. 약300명의 환자를 더 등록해야 하는 상황으로 연구자들을 비롯한 여러 사람들의 관심이 필요하다. 

 

세 번째 ’요산저하제를 투여하기 시작할 때, 통풍 발작을 예방하기 위해 colchicine 병용 투여를 고려한다.’(권고강도 약함, 근거수준 중간). 

요산저하제를 투여하게 되면 딱딱하게 붙어있던 통풍 결절에서 요산 결정이 녹아 나오게 되는데, 이 현상을 mobilization(이동)이라고표현한다. 요산 결정이 mobilization되면서 염증을 유발해서 급성 통풍 발작을 일으킬 수 있다. 따라서 이 때 colchicine뿐 아니라 소염진통제를 예방적으로 미리 사용하면, 이 같은 mobilization flare(이동 발작)을 예방할 수 있기 때문에 병용 투여를 고려하는 것이다. 

 

네 번째 ‘통풍 환자에서 요산저하제 사용시 혈중 요산 농도를 6mg/dL미만으로 유지하는 것을 고려한다.’(권고강도 약함, 근거수준 낮음). 

거의 모든 진료지침과 2020년 미국 류마티스학회의 권고안에서는 6.0 mg/dL미만으로 유지할 것을 아주 강력하게 권고하고 있다. 이처럼 6mg/dL미만으로 요산을 낮춘다는 치료 목표를 가지고 치료할 경우 훨씬 더 좋은 결과를 얻을 수 있다. 요산 수치가 6mg/dL미만으로 계속 유지되면 통풍 결절의 생성이나 염증으로 인한 관절 조직의 손상을 줄일 수 있고, 통풍 결절의 양, 발작 가능성, 급성 관절염의 발생률을 크게 저하시킬 수 있기 때문이다. 

 

다섯번째 ‘통풍 환자에서 요산저하제 치료를 중단할 경우 재발의 위험성이 있으므로 지속적 투여를 고려한다.’(권고강도 약함, 근거수준 매우 낮음). 

통풍은 거의 평생 지속적으로 약을 복용해야 함을 강조하는 지침이다. 1970년대(1974년), 1980년대(1986년), 1990년대(1992년), 2000년대(2002년), 2010년대(2011년)에 걸쳐 통풍약(요산저하제) 복용을 중단한 결과를 체계적으로 고찰한 메타분석을 살펴보면, 재발율은 36%~81%까지 다양하게 나타났다. 재발율이 100%에 가깝지 않은 이유는 관찰 기간이 12개월~96개월간으로 제한적이었기 때문이다. 좀 더 오랜 기간에 걸쳐 충분히 관찰했다면, 훨씬 더 많은 경우에서 통풍 발작이 일어났을 것이다. 또 재발까지 걸린 시간을 살펴보면 15.8개월~56개월로 약 복용을 중단하고 비교적 오랜 기간이 지난 후 재발이 되었다. 환자들은 약 복용을 중단하고 1년~2년이 지나도 증상이 없기 때문에 경각심이 사라지고 나서야 다시 재발하여 내원하는 경우가 자주 있다. 통풍약을 계속 복용하면 통풍의 재발만 억제되는 것이 아니라, 얻을 수 있는 다른 잇점들(신기능 보호 효과 등)이 있기 때문에 지속적으로 계속 복용할 것을 권고하고 있다. 치료 중단후에는 요산 수치가 높을수록 더 빨리, 더 자주 재발되었다. 이 진료지침에 대한 근거가 현재까지 100% 확립된 것은 아니지만, 임상 진료지침은 평생 약을 꾸준히 복용할 것을 권고하고 있다. 

 

여섯번째 ‘만성 결절성 통풍에서 요산을 생성을 억제하는 약(잔틴 산화효소억제제)와 요산 배설을 촉진하는 약(요산 배설촉진제)이 있는데, 두 가지 약제의 치료효과는 비슷하므로 각각의 환자에서 유익/위해성을 고려하여 결정한다’(권고강도 약함, 근거수준 매우 낮음). 

어떤 약물이 각 환자에게 더 잘 맞는지를 고려해 선택하면 되며, 요산 수치를 낮출수록 결절이 빨리 사라지는 경향을 보인다. 

 

마지막 일곱번째 ‘요산저하제는 통풍 환자에서 부가적인 신기능 보호 효과가 있으므로, 특별한 부작용이나 금기증이 없는 한 모든 통풍 환자에서 사용을 권고한다’(권고강도 강함, 근거수준 높음). 

통풍약을 지속적으로 복용해야 하는 이유는 통풍 발작의 억제가 1차 목표가 되겠지만, 계속 복용할 경우 고요산혈증에 의한 신기능 악화를 억제할 수 있다. 신장 기능에 대한 요산저하제 효과에 관해 여러 논문을 모아 메타분석한 결과를 보면, 신기능을 향상시키는 결과를 확인할 수 있기 때문에 통풍 환자들은 지속적으로 계속 약을 복용해야 한다. 

 

통풍 환자들이 지켜야 할 생활수칙으로는 현재 5가지를 제시하고 있다. 대한 류마티스학회 의료정책위원회에서 여러 번의 논의를 거친 후, 이 5가지 생활수칙을 정했고, 2022년 10월 27일 대한 류마티스학회의 승인을 받은 바 있다. 

다섯 가지 생활수칙을 살펴보면, 첫번째는 ‘통풍은 만성질환으로 평생 관리해야 한다’, 두번째는 ‘요산저하제는 꾸준하게 복용해야 한다’, 세번째는 ‘혈중 요산농도는 6mg/dL이하로 조절해야 한다’. 네번째는 ‘4대 성인병(고혈압, 고지혈증, 당뇨, 비만) 관리가 중요하다’, 다섯번째는 ‘생활습관(음주, 과식, 과당 음료)의 조절이 필요하다’와 같다.

 

첫 번째 ‘통풍은 만성질환으로 평생 관리해야 한다’. 

무증상 고요산혈증을 보통 통풍이라고 하진 않지만, 통풍의 임상적 4단계는 무증상 고요산혈증, 급성 통풍, 간기 통풍, 만성 결절성 통풍으로 분류된다. 처음 무증상 고요산혈증은 요산이 높아져 있지만 아무런 증상이 없는 단계이다. 통증이 없는 상태로 있다가 요산이 높은 상태로 오래 지속되면 갑자기 급성 통풍이 생긴다. 급성 통풍이 생기고 계속 아프면 환자들은 계속 치료를 받을텐데 치료하지 않아도 2주 정도가 지나면 증상이 저절로 사라진다. 이 경우를 간기 통풍이라고 하는데, 계속 치료하지 않고 두면 급성 통풍이 발생했다 없어지는 과정을 반복하면서 반복 주기가 점점 짧아지고 아픈 기간이 더 길어지게 된다. 그런 상황에서도 계속 치료하지 않으면 어느 순간 만성 결절성 통풍이 되어, 몸 안에 혹이 생기고 뼈가 손상되면서 신장의 기능까지 나빠지는 단계를 겪게 된다. 통풍은 만성질환이기 때문에 평생 관리해야 된다는 사실이 강조되는 이유가 바로 이것이다. 

 

두번째 ‘요산저하제는 꾸준하게 복용해야 한다.’ 

요산저하제는 통풍 발작을 예방하고 신기능 보호 기능이 있으며, 요산 농도가 높을수록 여러 가지 심혈관질환의 발생률이 높아진다. 심혈관질환이 있는 경우, 요산 농도가 높을 때 예후가 나빠지므로 요산저하제는 꾸준히 복용하는 것이 좋다. 

 

세 번째 ‘혈중 요산 농도는 6mg/dL이하로 조절해야 한다.’ 

2020년 미국 류마티스학회 가이드라인에서도 강력히 권고하고 있고, 그 이외 여러 나라(유럽, 네덜란드, 일본, 대한민국 등)에서도 모두 6mg/dL이하로 조절할 것을 권고하고 있다. 그 이유는 생화학적으로 측정해 보았을 때 혈중에서 요산이 과포화되어 결정(crystal)이 만들어지는 농도가 6.8mg/dL이기 때문이다. 따라서 그 이상의 농도에서는 요산이 더 이상 혈액에 녹지 않고 결정을 만들게 되며, 결정이 염증을 유발하여 급성 통풍이 발생하므로 6mg/dL이하로 조절해야만 통풍 발작을 예방할 수 있다. 

미국의 Gout Education Society(통풍 교육 협회)에서는 환자들을 교육하기 위해 ‘GO FOR 6’라는 구호(catchphrase)를 만들었다. 통풍 관리를 위해 혈중 요산 농도를 6mg/dL이하로 유지하자는 뜻으로, 여러 가지 팜플렛이나 책자 등으로 만들어 무상 공급하고 있다. 

 

네 번째는 ‘4대 성인병(고혈압, 고지혈증, 당뇨, 비만) 관리가 중요하다.’ 

2012년 미국의 대규모 연구 자료를 보면, 통풍 환자와 대조군을 비교했을 때 통풍 환자에서 대조군보다 여러 가지 심혈관질환이 많이 발생했고, 통풍의 유무에 관계없이 요산이 높지 않은 사람보다 요산이 높은 사람에서 이런 합병증들을 더 많이 나타났다. 따라서 요산 농도는 잘 조절되어야 하고 요산의 농도가 높을 때 합병증들의 예후가 나빠지므로 더욱 잘 치료해야 하다. 

 

마지막 5번째는 ‘생활 습관(음주, 과식, 과당 음료)의 조절이 필요하다.’ 

실제로 이 3가지만 조절이 필요한 것은 아니다. 2012년 미국 류마티스학회의 권장사항 및 2020년 업데이트된 내용을 살펴보면, 다음 5가지의 생활습관을 제시하고 있다. ‘체중 조절, 야채 위주의 건강식, 금연, 적절한 운동, 충분한 수분섭취’이다. 

통풍 환자 중 흡연자들은 술이 문제가 되지 담배는 상관없지 않느냐고 질문하는 경우가 있다. 통풍과 담배는 모두 심혈관질환을 악화시키므로 통풍 환자가 흡연을 계속 할 경우, 심혈관질환의 리스크는 더 높아지기 때문에 당연히 담배도 끊어야 한다. 통풍 환자들에게 충분한 수분을 섭취하라고 하면, 소프트 드링크와 같은 음료수를 마시는 경우가 있는데, 대부분의 음료수에는 액상 과당이 들어있기 때문에 반드시 피하고 물을 섭취하도록 설명해 주어야 한다. 

 

이 권장사항은 크게 ‘피할 것’(절대 하지 말아야 될 것), ‘제한할 것’, ‘권장할 것’ 3가지로 분류되어 있는데 실제로 권장할 것은 몇 가지 없어서 통풍 환자들의 불만이 높다. ‘피할 것’에는 퓨린 함량이 높은 육류들, 그 중에서도 한국인들이 좋아하는 장기 부속(췌장, 간, 콩팥 등), 고과당 옥수수 시럽(high fructose corn syrup) 함유 음료수와 음식들이다. ‘No sugar’라고 표기된 과자나 음식들에 설탕 대신 액상 과당이 들어있는 경우도 있어 ‘No sugar’라고 해서 안심해서는 안 된다. 또한 알코올 주류의 과다 섭취를 피해야 한다. ‘제한할 것’으로는 육류(소고기, 양고기, 돼지고기), 해산물(정어리, 새우, 조개), 주류 등이 있다. 그 다음으로 ’권장할 것’은 저지방 요거트, 야채가 있다. 과거에는 체리, 비타민C 등이 포함되어 있었으나 이 음식들에 대해서는 근거가 부족해 2020년 업데이트에서 삭제되었다. 

 

마지막으로 2021년 한 논문에 ‘과당 : 달콤한 죽음(Sweet death)’이라는 표현과 함께 과당의 유해한 대사과정을 설명하고 있다. 과당은 포도당(glucose)과는 달리 체내에서 여러 가지 문제를 일으킨다. 통풍에서 가장 문제가 되는 것은 과당이며, 과당은 대사되어 요산을 생성한다. 요산은 염증을 유발하고 산화 스트레스를 발생시킨다. 또한 과당은 간에 흡수, 축적되어 지방간을 유발하고, 그 결과 이상 지질혈증을 유발한다. 뿐만 아니라, 인슐린 저항성을 높여 당뇨를 유발하고 혈압을 상승시키며 암 질환의 발생을 증가시킬 수 있다. 암세포가 에너지원으로 과당(fructose)을 이용하기 때문에 암을 유발할 수 있다는 사실은 상당히 주의할 만한 내용이다.