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복지부 '백내장 과잉수술' 현지 조사 진행 "행정처분 올해 넘길 듯"

정재욱 보험평가과장 "의료기관 소명 기회 등 절차 지킬 것"
분석심사로 패러다임 전환…AI예측 모델 마련 강구

윤병기 기자 | 기사입력 2022/11/16 [09:03]

복지부 '백내장 과잉수술' 현지 조사 진행 "행정처분 올해 넘길 듯"

정재욱 보험평가과장 "의료기관 소명 기회 등 절차 지킬 것"
분석심사로 패러다임 전환…AI예측 모델 마련 강구

윤병기 기자 | 입력 : 2022/11/16 [09:03]

【후생신보】 보건복지부가 백내장 과잉 수술에 대한 처분을 내년으로 넘길 것으로 전망된다. 복지부는 지난  6월경 백내장 과잉 수술이 의심되는 의료기관을 대상으로, 현지조사를 실시한 바 있다.

 

3개월 간 전국 10여 개 의료기관을 대상으로 긴급 현지조사를 진행했고 비급여를 통한 실손보험 청구는 많지만 건강보험에 대한 부당청구는 많지 않은 것으로 파악됐다.

▲ 복지부 정재욱 보험평가과장    

정재욱 보건복지부 건강보험정책국 보험평가과장은 15일 전문기자협의회와의 간담회에서 "행정처분 대상이 됐다 해도 행정소송을 제기할 수 있기 때문에 시간이 많이 소요된다. 최소 10개월에서 1년이 걸린다"고 밝혔다.


정 과장은 “긴급 현지조사는 환수, 처분 등과 연계되기 때문에 완료 후 확인작업이 오래 걸린다”며 “현재 관련 현지조사 자료에 대한 심평원 정리는 끝났지만 이를 바탕으로 한 검토가 아직 진행 중”이라고 말했다.

 

정 과장은 “환수로 끝날 수도 있지만 거짓청구라면 행정처분까지 가야 한다”며 “이경우 행정소송까지 고려해야 하기 때문에 더 탄탄하게 점검할 필요가 있다”고 했다.

 

정 과장에 따르면 이러한 절차를 거치면 통상적으로 긴급 현지조사 후 최종 결과가 나올 때까지 최소 10개월에서 1년까지 소요된다.

 

다초점렌즈 백내장 수술 건수가 많은 의료기관을 대상으로 한 긴급 현지조사는 지난 6월 진행됐기 때문에 최종 결과 확정은 내년 초가 될 가능성이 높다.

 

정 과장은 “지난 6월 긴급 현지조사를 실시했기 때문에 최종 결과 확정과 발표는 당연히 올해를 넘길 것”이라고 했다.

 

한편 정 과장은 분석심사를 통한 데이터 기반 심사를 고도화하기 위해 인공지능(AI)을 활용하는 방안을 모색 중이라고 말했다.

 

정 과장은 “연간 청구 건수가 13억건이 넘는 상황에서 사람이 일일이 데이터를 확인해 심사하는 것은 한계가 있다”며 “이에 최근 분석심사 도입 등 심사 방향을 데이터 분석 패러다임으로 전환하고 있는 것”이라고 밝혔다.

 

정 과장은 “최근 국민건강보험공단이 사무장병원 적발에 인공지능 활용계획을 밝히는 등 다양한 분야에서 인공지능을 활용 방안이 모색되고 있다”며 “(현지조사를 위한) 데이터 분석에도 인공지능을 활용하는 방안을 찾기 위해 심평원을 통해 연구를 하려고 한다”고 말했다.

 

한편, 서울경찰청 금융범죄수사대는 지난달 29일 서울 강남의 안과병원 두 곳의 대표원장 A씨와 B씨를 보험사기방지특별법, 의료법 위반 등 혐의로 검찰에 송치했다.

 

이들은 2019년부터 약 3년간 환자 1만6000여명에게 허위 입퇴원 확인서를 작성하고 교부, 환자들이 20개 보험사로부터 약 1540억원의 보험금을 편취하도록 한 혐의를 받고있다.

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