EoPatch M을 활용한 1형 당뇨병 환자의 혈당 관리 정복기: 

The Era of Tubeless Insulin Patch Pump: Still Evolving!

- 정창희 교수(울산의대) 

 

▲ 정창희 교수(울산의대 서울아산병원 내분비내과)

1. 환자: 1형 당뇨병 환자, 64세 남자 

 

2. 과거력 및 현병력 

약 20년 전(1993년도)에 1형 당뇨병을 진단 받고 중간형 인슐린인 NPH를 하루 1회 50 단위 아침 식전에 투여 받던 분으로, 첫 내원 당시 공복 혈당 275 mg/dl, HbA1c 10.1%로 조절이 불량한 상태였다. 다행히도 미세혈관합병증 상태는 Albumin/Creatinine 110.8 mg/dl로 미세 단백뇨 상태만을 보였으며, 망막은 경도의 망막병증을 보이고 있었으며 신경합병증은 동반되어 있지 않았다. 다시 한 번 측정한 공복 C-peptide 는 0.1 ng/ml 로 complete insulin deficiency state임이 확인되었다.

 

식사는 3끼 모두 규칙적으로 하고 계셨으며, 우선 환자 분께 multiple daily insulin (MDI) 전환을 권고 드렸으나, 생활 패턴을 고려 시 점심 전 인슐린 주입이 어려울 것으로 말씀하시어 혼합형 인슐린인 Insulin degludec/insulin aspart 30-15 단위 하루 2회 식전 요법과 함께 continuous glucose monitoring (CGM) 착용을 보험 적용 하에 착용할 것을 권유 드렸다.

 

환자 분은 3개월 뒤 Insulin degludec/ insulin aspart 36-16 단위 까지 용량 조절하였고, HbA1c는 처음보단 개선되었으나 여전히 9.2% 였으며, 비용 문제로 CGM은 착용하지 않고 내원하였다. 이후 다시 설득하여 다소 저렴한 Flash type CGM (Freestyle Libre)를 적용하기로 설득하여 2달 뒤 내원하였고, 당시 Insulin degludec/ insulin aspart 38-10 단위 하루 2회 요법에 Libre로 측정된 target in range (TIR)은 53%를 보였으며, HbA1c는 7.8 % 정도까지 호전되었다.

 

이후에 3번 정도의 외래 방문 동안 CGM을 통해 알아본 ambulatory glcucose profile (AGP)를 기반하여 조절되지 않는 낮 및 저녁 식후 고혈당 교정을 위해 MDI 시작을 권고 드렸으나 점심 전 피하 주사에 대한 부담을 지속적으로 호소하였다. 이에 이오패치 인슐린 펌프에 대한 설명을 드리고 2번의 설득 끝에 적용을 시작할 수 있었다. 

 

3. 치료 경과 

우선 이오패치 나르샤 앱과 호환이 되는 CGM인 Dexcom G6로 교체하고 3주 동안 혼합형 인슐린을 유지하면서 그 기간 동안 인슐린 펌프의 원리와 탄수화물 계산 및 탄비의 개념, 교정 계수 및 교정 용량에 대한 집중적인 교육을 시행하였다. 다음은 혼합형 인슐린을 투여하는 동안의 G6로 측정된 AGP profile이 되겠다 (그림 1).

▲ 그림 1. 혼합형 인슐린 하루 2회를 사용하면서 Dexcom G6로 측정된 AGP

현재는 아직 패치를 적용하기 전이라서 역시나 혼합형 인슐린 2회로는 TIR을 50% 정도로 유지할 수 밖에 없음을 다시 한 번 확인한 샘이 되겠다(그림 1). 펌프에 대한 이해와 함께 위에 언급한 교육을 마친 후 드디어 다음과 같은 초기 셋팅을 적용하여 이오패치를 시작하였다.

 

· 기초 주입: 1.0 u/hr (하루 인슐린 총량인 48 단위의 50%에 해당하는 24 단위를 기반으로) 

· 교정 계수: 50 (1800/하루 인슐린 총량= 37.5 이나, 초기에는 저혈당 예방을 위해 약간 보수적으로 높여서 적용하는 게 안전) 

· 목표혈당/교정 임계치: 120 mg/dl, 180 mg/dl 

· 탄수화물 대 인슐린 비(탄비): 12 g/1 u (500/하루 인슐린 총량=10 이나, 이 또한 초기에는 저혈당 예방을 위해 보수적으로 높여서 적용하는 게 안전)

 

위 상황을 나르샤에 적용한 뒤 초기 AGP 보고서 (그림 2)는 아래와 같았다. 그림 2에서 보는 바와 같이 새벽 저혈당 소견과 낮 동안의 고혈당이 지속되어 탄비를 12에서 8로 낮춰서 더 많은 식전 인슐린을 들어가게 하고, 자정부터 아침 까지의 기초 인슐린 주입을 0.9 u/hr로 낮춰 새벽 저혈당을 예방하고자 하였다. 이후에도 새벽 저혈당 소견이 지속되어 새벽 3시 부터 아침 까지의 기초 인슐린 주입을 0.8 u/hr로 낮추었다. 다음은 위의 사항을 적용한 뒤 AGP profile (그림 3)이 되겠다. 그림 3에서 보는 바와 같이 하루 중 혈당 변동이 매우 Flat and narrow 해 진 것을 알 수 있으며 TIR이 70% 이상으로 유지되는 것을 확인할 수 있다.

▲ 그림 2. 이오패치를 초기 적용한 뒤 Dexcom G6로 측정된 AGP

 

▲ 그림 3. 이오패치 초기 적용 후 탄비 조정 및 기초 인슐린 segmentation 한 뒤 Dexcom G6로 측정된 AGP

4. 고찰 

1형 당뇨병 환자에서는 대부분 MDI가 필요하며, MDI를 제대로 하기 위해서도 탄수화물 계산, 본인의 탄비, 교정 계수 등에 대한 교육이 잘 되어 있어야 조절이 잘 된다. 하지만, 이러한 MDI에도 불구하고 잦은 저혈당과 고혈당은 매우 흔하며, CGM이 적용되면서 어느 정도 보완이 될 수 있으나 역시나 시간 마다 변하는 체내의 인슐린 요구량을 피하 주사로 완벽하게 흉내를 내는 것은 어쩌면 인력으로 어려운 부분일 수 있겠다.

 

이러한 배경에서 인슐린 펌프를 적용하여 시간 대 별로 다양한 인슐린 공급을 제공할 수 있으나 이 역시 기계를 차고 다니고 주입선이 있는 등 불편한 점이 한 두가지가 아니다. 이에 선이 없는 tubeless insulin pump인 이오패치의 국내 등장은 정말 획기적인 사건이 아닐 수 없다.

 

하지만 이오패치를 적용하기 위해선 환자의 교육이 매우 중요하며, 의료진과 환자 간의 끊임없는 소통과 피드백이 매우 중요한 요소로 판단된다. 이 환자에서도 이오패치 적용 후 AGP 형태를 보고 기초 인슐린 주입을 세분화하고, 탄비를 교정해 주는 등의 노력이 있었기에 많은 호전을 보인 경우가 되겠다. 물론 환자가 스스로 이 개념을 잘 이해하여서 스스로 인슐린 주입 속도를 조절하고 여기서는 소개 시켜 드리지 않은 일시 기초(즉 일정 시간 동안 기초 인슐린 주입 속도를 줄이거나 늘려주는 기능) 주입 기능 등을 활용하면 환자 분에 따라 매우 좋은 결과를 얻기도 한다.

 

현재 이오패치 M에서 기초 인슐린 주입은 수동으로 셋팅을 해 줘야 하며, 식전 인슐린도 탄수화물을 잘 입력하고 탄비 및 교정 계수가 잘 적용되면 주입해야 하는 식전 인슐린도 나르샤 앱에서 계산하여 자동으로 투여량을 제공해 주지만, 현재 허가 임상을 진행 중인 typezero 알고리즘이 포함되어 기초 인슐린 주입 및 교정 인슐린을 어느 정도 자동화 해 주는 기능이 있는 이오패치 X가 사용화 되면 1형 당뇨병 환자의 혈당 관리는 매우 획기적인 전기를 맞을 수 있을 것으로 기대하고 있다. 즉, 이오패치는 현재 진화 중이여서 향후 진화된 모델이 하루 빨리 출시되어 많은 환자 분들에게 적용되길 희망한다. 그 전에 이오패치 M의 보험 적용이 하루 빨리 이루어져 환자 분들의 가격 진입 장벽이 빨리 낮아지길 바란다.