【후생신보】 최근 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급심사를 강화하고, 본인부담상한제를 적용하여 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있어 소비자들의 주의가 필요하다.
보험금 지급 거절, 과소 지급 등 ‘보험금 미지급’ 관련 신청이 85.1%(206건)로 대부분을 차지했고, ‘불완전 판매’ 7.4%(18건), ‘갱신보험료 과다인상’ 2.1%(5건) 등의 순으로 나타났다.
약관의 보상하지 않는 사항 적용 등 ‘약관 적용 다툼’이 34.4%(71건)로 가장 많았고, 다음으로 도수치료, 백내장 수술 등 비급여 치료를 과잉진료로 판단해 보험금을 미지급한 경우 30.6%(63건), 본인부담금상한제에 따른 환급금을 보험금에서 공제한 경우 20.9%(43건), 고지의무 위반을 적용한 경우 14.1%(29건) 순으로 나타났다.
비급여 치료 종류별 현황
본인부담상한제 관련 현황
2018년부터 2021년까지 ‘본인부담상한제’ 관련 피해구제 신청은 총 43건이었고, 2021년에는 25건이 접수되어 과거 3년간(2018~2020년) 접수 건(18건) 보다 많았다.
특히, 본인부담상한제에 따른 건강보험공단 환급금을 보상하지 않는 사항으로 정한 표준약관 제정(2009년 9월) 이전에 체결된 계약임에도 불구하고, 사실상 이를 소급 적용하여 보험금 지급을 제한한 경우가 76.7%(33건)를 차지하는 것으로 나타났다.
보험 가입 시 향후 보험료 인상 가능성을 고려한다.
한편 소비자원은 "실손의료보험은 만기환급금이 없고, 갱신 시 연령 및 위험율 변동 등에 따라 보험료가 크게 인상될 수도 있다. 따라서 본인의 건강상태와 미래 현금흐름을 꼼꼼히 따져서 가입 여부를 결정하는 것이 좋다" 며 "실손의료보험이 모든 치료비를 보장하는 것은 아니므로, 예상하지 못한 보험사와의 분쟁 예방을 위해서 약관의 보상하지 않는 사항을 사전에 꼼꼼히 확인하는 것이 좋다" 고 밝혔다.
또한 소비자원은 "의료자문은 주치의 진단이 불명확한 경우 등 예외적으로 시행하는 것이 일반적이며, 보험사가 의료자문 동의를 요구하면 자문이 필요한 이유를 명확히 확인하고, 자문을 진행하는 경우 사전에 질의 내용 등을 확인하여 최대한 객관성을 확보해야 한다." 며 "고액·반복적 비급여 치료 시 보험사가 과잉진료로 판단해 보험금 지급을 제한하는 경우가 있으므로, 의학적으로 검증된 객관적 검사 결과에 따라 치료 여부를 결정하는 것이 좋다" 고 강조했다.
소비자원은 "약관에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도 본인부담상한제를 적용해 보험금 지급을 거절하는 경우 등 보험사와 분쟁이 원만히 해결되지 않는 경우‘1372 소비자 상담센터(국번 없이 1372)’에 도움을 요청하라" 고 밝혔다.
본인부담상한제 관련 피해구제 신청 급증 본인부담상한제는「국민건강보험법」에 정해져 있으나, 보험금에서 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받게 되는 환급금(사전급여 또는 사후환급금)을 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있다. 특히, 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용하여 보험금 지급을 제한하고 있었다. 본인부담상한제 도입 취지에 맞도록 보험금 심사기준 개선 필요 지난 2월 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(위원장 변웅재)는 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정했다.
한국소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다. 아울러 소비자에게는 ▲보험 가입 시 보험료 인상 가능성을 고려할 것, ▲약관상 보상하지 않는 사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것, ▲보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과를 확보할 것, ▲의료자문 동의 여부는 신중히 결정할 것 등을 당부했다. <저작권자 ⓒ 후생신보 무단전재 및 재배포 금지>
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