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만성질환에서 고혈압 치료 ②

만성콩팥병 환자에서 고혈압 치료 // 최범순 교수(가톨릭의대)

후생신보 | 기사입력 2021/07/05 [09:21]

만성질환에서 고혈압 치료 ②

만성콩팥병 환자에서 고혈압 치료 // 최범순 교수(가톨릭의대)

후생신보 | 입력 : 2021/07/05 [09:21]

1. 심부전 환자에서 고혈압 치료  // 나진오 교수(고려의대)

 

2. 만성콩팥병 환자에서 고혈압 치료  // 최범순 교수(가톨릭의대)

 

3. 당뇨병 환자에서 고혈압 치료  // 조상호 교수(한림의대)

 

4. 저항성 고혈압 치료  // 이찬주 교수(연세의대)

 

 

만성 콩팥병 환자에서 고혈압 치료 - 최범순 교수

 

 

▲ 나진오 교수(가톨릭의대)

심혈관질환은 모든 단계의 만성 콩팥병에서 질환율과 사망률의 가장 높은 원인이다. 만성 콩팥병에서 심혈관질환 위험률은 일반인과 비교하면 만성 콩팥병 단계에 따라 10배에서 200배까지 증가한다. 만성 콩팥병 5기 환자의 30~45%는 이미 진행된 심혈관 합병증을 갖고 있다. 결국 대부분의 만성 콩팥병 환자는 만성 콩팥병 5기에 이르기 전에 이미 심혈관 질환을 가지게 된다. 따라서 초기 만성 콩팥병 환자 치료는 심혈관 합병증 예방에 초점이 맞추어져야 한다.

 

고혈압은 만성 콩팥병의 중요한 원인 질환이면서 합병증으로 만성 콩팥병 환자의 대부분에서 고혈압이 동반된다. 높은 혈압과 사망율과 연관성을 확실히 증명하기는 어렵지만 고혈압은 좌심실 비대, 좌심실 확장, 심부전, 허혈성 심질환의 잘 알려진 위험인자 이다.

 

고혈압은 흔하지만 만성 콩팥병 환자에서 항상 잘 치료되는 것은 아니다. 미국의 경우 3,4단계 만성 콩팥병 환자들의 80%가 고혈압을 갖고 있고 이들 중 25%의 환자들이 고혈압이 있는지 모르고 있으며 7%는 고혈압이 있는지 알지만 치료를 받고 있지 않고 있고, 48%의 환자는 치료를 받지만 적절하게(혈압 <130/<80mmHg) 조절되고 있지 않고 있다. 20%의 환자들만 치료 목표에 맞는 혈압 범위로 치료를 받고 있었다. 1,2단계 만성 콩팥병 환자들은 63%는 고혈압이 있다. 이들 중 40% 는 고혈압이 있는지 모르고 있으며 13% 는 알고는 있으나 치료하지 않고 있고 36% 는 부적절하게 조절되고 있으며 11% 만이 적절히 조절되고 있다.  

 

고혈압은 만성 콩팥병의 진행에 주요한 원인인자 이며 대표적인 교정 가능한 인자로 잘 알려져 있다. 고혈압 환자에서 항고혈압제의 사용이 심혈관계의 위험을 낮출 수 있다고 알려져 있으나, 만성 콩팥병 환자를 대상으로 한 대규모 연구는 부족한 상태이다. 그러나 콩팥기능이 감소와 단백뇨의 조절이 심혈관계 위험을 증가시킴은 관찰연구와 대규모 메타분석에서 입증되어 만성 콩팥병 환자에서 고혈압의 조절은 1) 만성 콩팥병 진행억제와 2) 심혈관계 합병증 및 사망률감소를 주요 치료 목적으로 하고 있다. 

 

1. 만성 콩팥병 환자에서 혈압조절 목표 

만성 콩팥병 환자에서 혈압조절의 목표에 대해서는 가장 논란이 되고 있는 분야중 하나이다. 관찰연구들에서 혈압 조절과 만성 콩팥병 진행은 밀접한 상관관계를 보였기에 JNC 7차 및 K/DOQI 등 대부분의 임상지침들은 만성콩팥병 환자들의 혈압 조절 목표를 130/80 mmHg 이하로 조절할 것을 과거에 권고하였다. 하지만 불행 하게도 만성콩팥병 환자를 대상으로 시행된 3가지주요 무작위 대조군 연구에서 더 낮은 혈압 (125-130 mmHg) 조절 목표를 가진 환자들은 높은(140 mmHg) 혈압 조절 목표를 가진 환자들에 비해 콩팥기능의 저하나 심혈관계 사망 측면에서 차이를 보이지 않았다. 따라서 최근의 진료 지침들에서 만성 콩팥병 환자에서도 혈압 조절의 목표를 최소 140/90 mmHg 미만으로 유지하는 것을 권고하고 있다.

 

단백뇨는 만성 콩팥병 환자에서 심혈관계 합병증과 만성 콩팥병 진행에 주요 위험인자로 알려져 있으며 몇몇 무작위 대조군 연구와 관찰연구들은 하루 300 mg 이상의 알부민뇨를 보이는 환자들에서 130/80 mmHg 이하의 혈압 조절이 이점을 가지고 있음을 보이고 있어 알부민뇨 있는 만성 콩팥병 환자의 목표 혈압으로 제시하고 있었다. 하지만, Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) study 이후 목표 혈압에 대한 논란이 다시 시작되었다. 수축기 혈압을 <120 mmHg 조절한 군에서 수축기 혈압  >140mmHg 조절군보다 심혈관계 질환 발생에 이점을 입증했다.

 

이 연구는 2017년 미국 순환기/미국 심장 협회(ACC/AHA) 지침과 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2021 guideline에 상당한 영향을 미쳤다. KDIGO 2021 guideline for the management of blood pressure in chronic kidney diasea 에서는 목표혈압을,

 

Recommendation 3.1.1: We suggest that adults with high BP and CKD be treated with a target systolic blood pressure (SBP) of <120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B).

Practice Point 3.1.1: It is potentially hazardous to apply the recommended SBP target of <120   mmHg to BP measurements obtained in a non-standardized manner.

Practice Point 3.1.2: Clinicians can reasonably offer less intensive BP-lowering therapy in patients with very limited life expectancy or symptomatic postural hypotension.

 

제시하였다. 하지만, 여러 연구에서는 수축기혈압과 만성 콩팥병 환자 사망율이 U자형 연관성을 보여 주었으며, 이는 과도한 낮은 BP를 가진 잠재적 위험을 보여주고 있다. 낮은 수축기 혈압은 동반질환등을 반영 할 수 있고, 또한 낮은 수축기 혈압으로 조절시 혈청 크레아티닌 상승과 사구체 여과율 감소와 같은 부작용을 야기할 수 있다. 그러므로, 만성 콩팥병 환자에서 목표혈압은 <120 mmHg로 하지만, 환자의 혈압 조절 목표는 단백뇨 정도, 당뇨, 심혈관계 합병증의 동반 여부 등 개개인의 특성을 고려하여 정할 것을 대부분의 지침들에서 권고하고 있다. 앞으로 진행되어야 임상연구는 나이, 동반질환, 당뇨병 유무, 만성콩팥병 단계등을 고려한 만성콩팥병 환자를 대상으로 사망률, 심혈관계 질환 발생율, 만성 콩팥병 진행을 줄일 수 있는 최적의 혈압조절 목표를 제시하여야 할 것 이다.

 

2. 만성 콩팥병 환자에서 혈압 치료 

고혈압을 동반한 만성 콩팥병 환자에서 목표혈압 달성은 쉽지 않다. 일반 고혈압 환자보다 더 많은 항고혈압제를 복용하여도 혈압이 높게 유지된다. 그러므로 생화습관교정이 중요하다. 염분 배설 능력이 감소되어 있는 특성상 염분 제한을 통한 비약물적 치료가 효과적이며, 부종이 동반되어 있을 때는 반드시 필요하다. 과체중 환자의 체중감량은 혈압과 단백뇨 감소뿐만 아니라 신기능 저하를 억제할 수 있으므로 필요하다. 금연과 적절한 음주 역시 필요하며, 이러한 생화습관 교정은 항고혈압제 용량이나 약제수를 감소시킬 뿐만 아니라 항고혈압제의 효과를 강화시키는데 도움이 되는 것으로 알려져 있다.  

  

단백뇨를 동반한 비당뇨 및 당뇨병성 만성 콩팥병에서 안지오텐신전환효소억제제 또는 안지오텐신수용체차단제는 다른 기전의 약제에 비하여 단백뇨를 줄이고 사구체여과율의 감소를 지연시키는데 유용한 것으로 알려져 있으며 항고혈압효과 이외의 다른 기전에 의해 유용한 효과를 보일 것으로 생각되고 있다. 따라서 단백뇨성 만성 콩팥병 환자의 혈압 조절을 위해서는 안지오텐신전환효소억제제 또는 안지오텐신수용체차단제의 사용이 우선적으로 선택되어야 한다. 

 

이뇨제의 사용은 만성콩팥병 에서 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신수용체차단제의 유익한 효과를 증진시킬 수 있어 병합요법시 유용한 약제이다. 이뇨제는 부종조절과 함께 혈압 조절을 위하여 사용하며 타이아지드계와 함께 반감기가 긴 chlorthalidone나 indapamide가 추천된다. 하지만 3~5기의 만성 콩팥병에서 효과가 제한되므로 퓨로세마이드, 부메타나이드, 토르세마이드 같은 헨레고리이뇨제를 사용하는 것이 필요하다. 헨레고리이뇨제에 반응하지 않을 때는 사구체 여과율이 정상인 환자들보다 고용량을 사용하여야 하는 것이 필요하다. 원위 세뇨관의 나트륨?염소 공동수송체를 억제하는 이뇨제인 메타로존(metalozone)을 헨레고리이뇨제와 병합투여하면 신장염분배설에 도움을 줄 수 있다.  

 

칼슘 통로 차단제 역시 만성콩팥병 환자의 목표혈압에 도달하기 위해서 병용투여하는 것이 추천된다. 칼슘통로 차단제 중에서 딜티아젬과 베라파밀과 같은 비디하이드로피리딘계 칼슘통로 차단제가 디하이드로피리딘 계열에 비하여 단백뇨 감소 및 신장보호 효과를 보인다고 한다, 하지만 혈압에 미치는 효과가 미미하여 실제 사용되는 경우가 많지 않다. 오히려 단백뇨 감소효과가 적은 디하이드로피리딘계 약물들도 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신수용체차단제 병용 투여시 의미있는 단백뇨 감소효과와 함께 심혈관계 합병증 감소효과가 입증되어, 실제 임상상황에서는 병합요법으로 흔히 사용되고 있다. 

 

안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신수용체차단제를 병용투여하는 것이 콩팥질환의 진행을 지연시키는데 효과적일 것이라는 연구 결과가 보고가 있으나 대규모 연구에 의한 증거가 충분하지 않으며, 두 약제의 병용 요법이 부작용을 증가시킨다는 보고가 있어 사용에 주의를 요한다. 만성콩팥병환자에서 안지오텐신전환효소 억제제, 안지오텐신수용체차단제 및 알도스테론 차단제의 사용 시에는 저혈압, 사구체여과율 감소, 고칼륨혈증에 대한 부작용을 추적 관찰 하여야 한다. 각 추적 검사 주기는 투여전의 혈압, 사구체여과율, 혈중 칼륨 농도에 따라 고려해야 한다. 

 

최근에 발표된 KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease 에서 당뇨병성 신증 환자에서 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신수용체차단제 사용에 대한 가이드라인을 제시하였다.

 

Practice Point 1.2.1: 당뇨병과 단백뇨가 동반된 정상 혈압 환자의 경우 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신수용체차단제를 고려 할 수 있다. 

Practice Point 1.2.2: 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신수용체차단제의 시작 또는 증가후 2~4 주 이내에 혈압, 혈청 크레아티닌 및 혈청 칼륨의 변화를 모니터링 한다.

Practice Point 1.2.3: 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신수용체차단제 의 시작 또는 증가후 혈청 크레아티닌이 4 주 이내에 30 % 이상 상승하지 않는 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신수용체차단제 요법을 계속한다. 

Practice Point 1.2.4: 임신을 고려 중이거나 임신 한 여성에서 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신수용체차단제 요법을 받고 있는 경우 이를 중단한다.

Practice Point 1.2.5: 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신수용체차단제 사용과 관련된 고 칼륨혈증은 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신수용체차단제를 용량을 줄이거나 중단하는 대신 혈청 칼륨 수치를 줄이기 위한 Moderate potassium intake, diuretics, sodium bicarbonate, GI cation exchangers 등을 고려할 수 있다. 

Practice Point 1.2.6: 증상이있는 저혈압, 의학적 치료에도 불구하고 조절되지 않는 고칼륨 혈증, 또는 신부전을 치료하는 동안 요독 증상을 줄이기 위해 (사구체 여과율 < 15 ml/min/1.73m2)의 경우 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신수용체차단제 용량을 감량하거나 중단할 수 있다. 

Practice Point 1.2.7: 여러 RAS 차단제 중 하나의 약제만만 사용한다. 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신수용체차단제, direct renin inhibitor의 조합은 잠재적으로 해로울 수 있다. 

Practice Point 1.2.8: Mineralocorticoid 수용체 길항제는 불응성 고혈압 관리에 효과적이다. 그러나 고칼륨혈증 또는 사구체 여과의 가역적 감소를 유발할 수 있다. 

 

 

참고문헌

1. KDIGO 2021 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF BLOOD PRESSURE IN CHRONIC KIDNEY DISEASE. Kidney Int. 2021.?PMID:?33637192

2. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2020 Oct; 98(4S):S1-S115

3. 대한내과학회, Harrison’s 내과학, 도서출판 MIP, 2017

4. 대한신장학회, 임상신장학, 군자출판사, 2015

5. 신장병 가이드북 편집위원회, 일차진료의를 위한 신장병 가이드북, 메디칼허브, 2020

 

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