【후생신보】 척추에 염증이 발생하고 점차 척추 마디가 굳어지는 만성적인 척추관절병증의 일종인 강직성 척추염, 주로 남성에서 발생하는데 최근에는 여성 환자도 증가하고 있다. 특히 발병 연령이 과거에는 20대에서 많았는데 고령화 등으로 인해 30대에서 가장 빈발하고 있다. 이러한 강직성 척추염 치료에 있어서 최근 인터루킨-17A(IL-17A) 억제제인 릴리의 ‘탈츠’(성분명 익세키주맙)가 새로운 치료 옵션으로 등장하면서 관심을 끌고 있다. 건선성 관절염에서 이미 우수한 치료 효과를 확인한 탈츠는 강직성 척추염 치료제로 승인받고 건강보험 급여까지 적용받았다. 특히 강직성 척추염 임상연구 최초로 1차 평가변수로 ‘ASAS40 반응률’로 설정했다. 

본지는 경희대병원 홍승재 교수로부터 국내 강직성 척추염 치료 현황과 중증 성인 강직성 척추염 치료의 새로운 강자로 떠오르고 있는 탈츠의 COAST-V, COAST-W 연구의 임상 결과와 새로운 지표에 대해 듣는 시간을 마련했다.

▲ 홍승재 교수(경희대병원)

Q 강직성 척추염의 특징에 대해 간단히 설명 부탁드린다. 또 과거에는 강직성 척추염의 주요 발병 연령대가 20세 전후에 빈번했는데, 최근에는 연령대가 높아지고 있는 것으로 알고 있다. 이런 상황에 대해서도 설명 부탁드린다. 

홍승재 교수 : 강직성 척추염은 염증성 요통, 염증성 척추 관절염이라고도 한다. 일반적으로 알고 있는 디스크(척추 추간판 탈출증)는 기계적인 요소에 의한 통증인 반면, 강직성 척추염은 척추 관절에 염증이 생기는 관절염의 일종이다. 강직성 척추염의 주된 특징은 아침에 관절이 뻣뻣해지는 조조강직이다. 아침뿐만 아니라 한 자세를 오래 취하고 있을 때도 뻣뻣하게 굳어지는 특징을 보인다.

강직성 척추염의 발병 연령대가 확실히 과거와 비교했을 때 높아지고 있다. 과거에는 10대 후반에서 20대 초반에 발병률이 높았으나 지금은 대부분 20대 후반에서 30대 초반에서 많이 발병하고 있다. 실제로 과거 강직성 척추염의 진단 기준을 40세 이하로 기준 했다면 지금은 45세 이하를 기준으로 하는 등 발병 연령을 조금 더 넓게 보고 있다. 

최근에는 인구 노령화가 진행되면서 모든 질병에서 발병 연령이 기존보다 늦춰지는 경향이 있다. 이는 강직성 척추염만의 문제가 아니라 사회적 현상의 일환으로 보인다. 예를 들면 류마티스관절염의 발병 연령을 과거에는 30대~50대로 봤다면, 지금은 40대~70대 정도로 보고 있다.

 

Q 국내 강직성 척추염의 환자 수는 어느 정도 되나?

홍승재 교수 : 정확한 통계치는 확인하기 어렵지만 유병 인구는 계속 증가하고 있다. 현재 국내 3만 8,000~4만명 정도 강직성 척추염 환자가 있을 것으로 예상한다.

 

Q 현재 국내에서는 유병 인구가 2만명 이상인 경우 희귀질환에서 제외되는 것으로 알고 있다. 강직성 척추염 역시 희귀질환에서 제외되어 있다.

홍승재 교수 : 그렇다. 강직성 척추염은 현재 희귀질환에서 제외됐다. 강직성 척추염만 따로 봤을 때는 희귀질환에 속할 여지가 있지만 척추 관절염이라는 넓은 관점에서 봤을 때는 희귀질환에 속하기는 어렵다.

 

Q 과거에는 강직성 척추염에 마땅한 치료제가 없었다. 최근 특화된 치료제들이 등장하는 가운데 특히 인터루킨-17A(IL-17A) 억제제가 많은 관심을 받고 있다.

홍승재 교수 : IL-17A 억제제는 구조적인 손상(structural damage)을 막아주는 효과가 있어 이론상으로 항TNF제제와 효과 측면에서 유사한 것으로 보인다. 

하지만 국내 요양 급여 기준상 IL-17A 억제제들은 강직성 척추염에서 2차 치료제로 분류되어 있어 항TNF제제에서 효과가 부족하거나 부작용으로 사용할 수 없는 항TNF제제에서 실패한 환자들에게만 쓸 수 있는 상황이다. 

IL-17A 억제제 중에서도 먼저 허가된 IL-17A 억제제를 기준으로 말씀드리면, 현재 전체 시장에서는 10~15% 정도, 최대 20% 정도 처방 비율을 차지하는 것으로 예상된다. 

여기에 새로운 치료 옵션인 탈츠(성분명: 익세키주맙)가 등장하면서 치료 시장이 앞으로 더 커질 것이라고 생각한다. 앞으로도 IL-17A 억제제로 처방 흐름이 변화될 것으로 보인다.

 

Q 강직성 척추염의 새로운 치료 옵션, IL-17A 억제제 ‘탈츠’의 가장 큰 장점과 안전성 등에 대해 설명 부탁드린다.

홍승재 교수 : 결론적으로 말씀드리면, 강직성 척추염에서 탈츠의 치료 효과는 충분한 것 같다. 

‘ASAS40 반응률’이라는 굉장히 어려운 평가지표를 만족한다는 면에서는 질병활성도를 억제시키는 효과는 확실히 있는 것으로 보인다. 

이는 IL-17A 억제제 계열의 장점이라고 할 수 있는데, 탈츠는 척추 관절의 구조적인 손상을 억제한다. 

강직성 척추염의 최종적인 치료 목표가 척추가 더 이상 굳지 않게 하는 것이기에 구조적인 손상의 억제는 좋은 치료 옵션의 조건이라고 볼 수 있다. 특히 한 달에 한 번 맞으면 되기 때문에 투약 편의성에 있어 충분한 강점을 갖고 있다. 현재까지는 안전성 면에서도 크게 우려할 만한 문제가 보이지 않는다. 

항TNF제제는 결핵 부작용이 있지만 이후 나온 치료제들은 잠복결핵에 대한 위험성이 높지 않은 것으로 보고되고 있다. 

탈츠도 잠복결핵의 발생 위험이 높지 않은 것으로 보고됐다. 항TNF제제는 활동성 결핵을 포함한 중증 감염, 중등도 내지 중증의 심부전 등에는 사용이 금기되는 등 사용에 제한이 있으나 IL-17A 억제제는 주의가 필요하지만 항TNF제제의 금기사항에도 사용이 가능한 점이 있어 조금 더 안전성 면에서 유리하다고 평가할 수 있다.

 

Q ‘ASAS40 반응률’은 탈츠가 처음으로 연구에서 평가한 지표라고 들었다.

홍승재 교수 : 세쿠키누맙도 임상 연구에서 평가지표 중 하나로 ‘ASAS40 반응률’을 포함하긴 했다. 그러나 세쿠키누맙의 주요 1차 평가지표(Primary endpoint)는 ‘ASAS20 반응률’이였다. 반면 탈츠는 주요 1차 평가지표(Primary endpoint)를 ‘ASAS40 반응률’로 잡았다. 주요 1차 평가지표로 ASAS40 반응률을 설정해 연구한 것은 현재로서는 탈츠가 유일하다. 

이처럼 탈츠가 ‘ASAS40 반응률’을 주요 1차 평가지표로 설정했다는 것은 그만큼 약효에 대한 자신감, 확신이라고 해석할 수 있겠다.

 

Q 탈츠의 투약 편의성 측면에서 환자들의 반응은 어떤가?

홍승재 교수 : 환자들이 굉장히 편하게 느낀다. 일단 환자들이 한 달에 한 번 내원하는 것에 굉장히 좋아한다. 

탈츠는 자가 주사(self-injection)도 가능하지만 한 달에 한 번 병원에 와서 투약하기 때문에 의료인의 관리감독 하에 주사 맞는다는 장점이 있다.

 

Q 탈츠는 건선, 건선성 관절염에도 좋은 효과를 보인 것으로 알고 있다.

홍승재 교수 : 그렇다. 탈츠는 건선 분야의 연구가 잘된 것으로 알고 있다. 건선에서 유의한 효과를 확인하다 보니 아무래도 건선성 관절염에도 추가적으로 효과가 있는 것으로 기대됐고 강직성 척추염까지 이어졌다. 

연구 결과에서 효과를 바탕으로 탈츠는 건선이 동반된 강직성 척추염 치료에서도 효과가 예상된다. 탈츠는 한 가지 약물로 두 가지 질환에 동시에 효과를 볼 수 있을 것으로 기대된다.

 

Q 앞으로 강직성 척추염 치료제 시장은 어떻게 변화될 것이라고 예상하는가?

홍승재 교수 : IL-17A 억제제와 JAK 억제제가 강직성 척추염 시장에 등장했다. 

최근 생물학적제제 시장에 항TNF제제, IL-17A 억제제, JAK 억제제 등 세 기전의 다양한 약이 나와 시장이 굉장히 확장되고 있다. 

아직 시장 확장의 초기 단계 정도로 볼 수 있지만 앞으로는 시장이 더욱 확대될 것으로 기대된다. 

과거 항TNF제제 치료에 실패한 환자들은 이후 진행할 수 있는 치료 옵션이 없었는데 지금 다양한 치료 옵션이 생긴 것은 환자들에게 긍정적인 소식이다. 특히 새로운 치료 옵션이 생김에 따라 앞으로 강직성 척추염 치료의 패러다임이 변화되어야 한다. 여전히 비스테로이드 항염증제(NSAID)가 1차 치료제로 사용되며 시장에서 60~70%를 차지하고 있다. 

현재 항TNF제제 포함 생물학적제제를 투여 받는 국내 환자가 많아야 30~40% 정도에 그치는데 점점 비스테로이드 항염증제의 필요성이 줄어들고, 치료 초기에 바로 생물학적제제를 사용하는 패러다임의 변화가 있을 거라고 생각한다.

 

Q 최근 정부에서 재생의료에 10년간 1조원 가까이 투자하겠다고 밝힌 바가 있다. 강직성 척추염도 척추뼈, 관절 계열이라 재생의료와 맞닿는 부분이 있을 것으로 생각된다. 실제로 어떤지 의견 부탁드린다.

홍승재 교수 : 아직까지 강직성 척추염과 재생의료 관련해 논의되거나 연구가 진행되는 부분은 없는 것으로 알고 있다.

 

Q 교수님은 환자 치료 뿐만 아니라 류마티스 계열의 보험 급여 전문가의 행보도 이어 오셨다. 강직성 척추염, 더 넓게는 류마티스 영역에서 특히 보험 제도적으로 개선되어야 할 부분이 있다면 어떤 것이 있을지 의견 부탁드린다.

홍승재 교수 : 가장 근본적인 것은 약물 사용에 있어 의사의 판단에 맡겨주는 제도적 환경이 마련되는게 중요하다고 생각한다. 

해외의 주요 의약품 허가기관인 미국 식품의약국(FDA), 유럽 의약품청(EMA)처럼 국내에도 식품의약품안전처가 의약품 허가를 담당하고 있다. 하지만 국내 환경이 해외와 다른 점 중 하나는 건강보험심사평가원이 있다는 점이다. 

건강보험심사평가원은 쉽게 말해 요양 급여를 제한하는 기관이다. 건강보험심사평가원의 평가에 따라 약물의 허가사항 그대로 급여가 인정되기도 하지만 대부분 제한되기도 한다.

분명한 것은 적합한 평가와 급여의 제한은 약물의 오남용을 줄인다는 측면에서 장점이 있다. 그러나 이런 제한도 중요하지만 약물의 허가사항대로 약물을 치료에 사용할 수 있도록 변화되어야 한다. 

약물 오남용 방지와 약물 경제성 측면은 약물을 사용하면서 판단해도 늦지 않은데 국내에서는 이런 측면의 판단이 선행되고 있어 진료 현장에서 약물 사용에 한계점이 있다. 

원래 식품의약품안전처의 허가사항에는 급여 기준처럼 1차, 2차, 3차 치료제라는 개념이 존재하지 않는다.

정부에서 말하는 ‘비급여의 급여화’의 의미도 결국 허가사항대로 급여를 인정하라는 의미라고 생각한다. 실제 진료 현장에서 허가사항대로 약물 사용이 가능하게 되는 것이 필요하다.

 

Q 강직성 척추염 치료 환경에 있어 올해 안에 해결됐으면 하는 한 가지가 있다면?

홍승재 교수 : 앞서 말한대로, 급여 기준상의 1차, 2차 치료제와 같은 부분을 해소하는 것이다. 류마티스관절염의 경우, 항TNF제제나 아바타셉트, 토실리주맙, JAK 억제제까지 모두 같은 선상에서 사용이 가능하다. 

그런 관점에서 강직성 척추염에서도 항TNF제제와 IL-17A 억제제를 같은 선상에 놓고 사용할 수 있었으면 좋겠다. 결국 가장 중요한 것은 현장에서 진료하는 의사의 판단에 무게 중심을 두는 것이라고 생각한다.