광고
광고
광고
광고
광고

심발타, 말초신경병증에 항우울제와 병용 효과

인터뷰) 김광국 서울아산병원 신경과 교수

이상철 기자 | 기사입력 2020/09/07 [10:38]

심발타, 말초신경병증에 항우울제와 병용 효과

인터뷰) 김광국 서울아산병원 신경과 교수

이상철 기자 | 입력 : 2020/09/07 [10:38]

미국 릴리사가 개발한 '심발타(성분명 Duloxetine)는 주요 우울증, 범불안장애, 신경성 통증에 널리 사용되는 장용성 항우울제로 세로토닌 노르에페네프린 재흡수 억제제(SNRI)이다.

초창기에는 정신건강의학과에서 주로 사용되었는데 최근에는 신경과, 재활의학과, 신경외과, 정형외과, 비뇨의학과, 마취통증의학과 등에서 많이 사용되고 있으며 최근에는 미국 류마티스학회에서 조건부로 골관절염 치료제로 인정되면서 사용영역이 점차 증가하고 있다. 특히 암성 통증에까지 사용 범위가 확대되고 있어 앞으로 심발타 사용은 크게 증가할 것으로 기대된다.

본지는 서울아산병원 신경과 김광국 교수로부터 심발타의 안전성과 유효성에 대해 알아보기 위한 인터뷰를 진행했다. 인터뷰 내용을 정리해 요약한다.


 

 

▲ 김광국 교수(서울아산병원)

Q : 대표적인 신경계 질환은 어떤 것들이 있고 신경과 분야에서 심발타 사용 현황은 어떤가?

A : 척수염(myelitis), 당뇨병성 말초신경병증(diabetic neuropathy), 척추신경줄기질환(radiculopathy), 대상포진 등과 연관된 삼차신경통, 띠를 형성하면서 발생되는 대상포진과 연관된 척추신경뿌리 통증, 좌골신경통을 비롯하여 신경이 눌려서 생기는 다양한 통증, 다발성 경화증, 시신경 척수염 및 후유증, 섬유근육통(fibromyalgia)에 따른 통증 등이 있다. 이러한 환자들에게 심발타(duloxetine)는 주 약은 아니고 통증 조절을 위해 추가로 쓰고 있다. 리리카(pregabalin)도 많이 쓰고 있다.

 

Q : 심발타는 원래 정신과 약물인데, 적응증이 확대되었다. 정신과에서 가장 많이 처방되고 있고 그 다음이 신경과이다.

A : 신경과에서는 주로 통증 조절을 위해 심발타를 쓴다. 앞서 언급한 신경계 질환 환자들이 대부분 통증을 많이 호소한다. 통증 회로를 보면 척추 신경 뿌리에서 척수로 들어가서 회로를 따라 시상을 거쳐 대뇌로 전달된다. 이 과정에서 SNRI는 신경 전달에 관여하는 NE, serotonin을 억제하는 통증 전달을 차단시킨다. 이런 목적으로 심발타를 신경과에서 처방하는 것이다.

 

Q : 최근에는 정형외과나 비뇨기과 등으로도 확대되는 것 같다.

A : 비뇨기과에서는 어떤 목적으로 쓰는지 잘 모르겠다. 방광이나 전립선에 작용하여 좀 더 편하게 소변을 볼 수 있도록 도와주는 게 아닐까 싶다.

 

Q : 심발타의 가장 뚜렷한 효과는 무엇인가?

A : 저는 주로 당뇨병성 말초신경병증 환자에게 심발타를 많이 처방한다. 통증이 없는 환자에게는 쓸 필요가 없다. 주로 차갑다, 시리다고 호소하는 환자들은 말초 신경 중에서도 small fiber에 이상이 있는 것인데, 이런 환자들에게 심발타를 추가로 투여하면 통증 조절 효과가 우수하다.

 

Q : 심발타에 대한 환자 반응은 어떤가?

A : 부작용이 없다면 효과나 순응도는 괜찮은 편이다. 예를 들어, 차갑다고 호소하던 환자가 온기가 느껴진다고 한다. 통증 조절을 위해 리리카, 진통제, gabapentin 등을 처방하는데, 이에 추가적으로 심발타를 처방해 보면 추가적인 통증 조절 효과가 있다. 환자마다 차이가 있으나 입 마름, 땀이 많이 나는 등의 부작용으로 인해 용량을 줄이거나 중단하는 경우가 있다. 어지러움이나 졸음을 호소하는 환자도 있다.

 

Q : 그런 부작용은 오래 지속되는가?

A : 심발타 30mg이 최저 용량이다. 10~15mg 제형이 있으면 저용량부터 투여해서 단계적으로 증량하면 좋은데 저용량 제제가 없다. 심발타는 저희 병원에 30mg, 60mg 두 가지 용량이 들어와 있다.

 

Q : 30mg, 60mg 용량은 서양인 기준이 아닌가? 좀 더 다양한 제형이 필요해 보인다.

A : 15mg 제제가 있다면 부작용이 있는 환자에게 단계적으로 증량할 때 도움이 될 것이다. 또한 반감기가 12시간 정도로 긴 약물이므로 이런 점도 부작용에 영향을 미칠 수 있다.

 

Q : 심발타에 대한 환자 만족도는 어떤가?

A : 그렇다고 보여진다. , 심발타만 단독으로 투여하는 환자는 거의 없으므로 꼭 심발타의 만족도가 우수하다고 말하기는 어렵다. 손끝, 발끝이 차고 시린 증상을 호소하는 말초신경병증 환자에게는 기본적으로 amitriptyline을 쓰고 심발타를 추가로 쓰면 만족도는 우수한 편이다.

 

Q : 심발타가 효과에 비해서는 저평가되어 있는 면이 있는가?

A : 효과가 10이라고 보면 부작용은 7~8 정도 된다. 그래서 부작용을 잘 조절해야 한다. 이를 위해서는 앞서 언급한 바와 같이 저용량 제제가 필요하다.

 

Q : 오심, 구토도 많은 편인가?

A : 그렇다. 심발타가 serotonin에 미치는 영향 때문이다. 이 약은 serotonin의 혈중 농도를 증가시키므로 오심, 구토가 나타날 수 있다. 땀이 많이 나는 원인도 마찬가지이다.

이 약은 반감기가 12시간 정도로 길다는 점도 부작용에 영향을 미칠 것이다. 30mg 제제를 처방했을 때 도저히 복용하기 힘들다고 하는 환자에게 15mg 저용량 제제부터 투여할 수 있다면 복용을 거부하는 비율이 훨씬 줄어들 것 같다.

 

Q : 심발타의 안전성은 어떤가?

A : 투여 초기 복용을 중단하는 것을 제외하면 안전성 면에서는 큰 문제가 없다. 간혹 발기부전,성욕 감퇴 등을 호소하는 환자들이 있다. 이런 경우는 문제가 될 수 있다.

 

Q : 유사한 타 제제와 비교하면 심발타는 어떤 장점이 있는가?

A : 심발타와 유사한 약물로 렉사프로가 있다. 렉사프로보다는 심발타의 효과가 좀 더 강한 것 같다. 렉사프로는 5mg 저용량 제제가 있는데, 심발타는 30mg이 제일 낮은 용량이므로 그 차이가 있다. 신경과에서 통증 조절 목적으로 심발타를 좀 더 활용하는 데에는 저용량 제제가 더 도움이 될 수 있다. 그 대신 렉사프로는 통증 조절을 위해 쓰지 않는다.

 

Q : 같은 신경과 선생님들 사이에서도 선호도 차이가 있다.

A : 신경과 중에서도 뇌졸중이나 간질을 주로 보시는 선생님들은 통증 환자가 많지 않다. 통증 조 절이 까다로운 환자는 섬유근육통, 차고 시린 증상을 호소하는 small fiber neuropathy 환자 등이며, 이런 환자에게는 심발타가 도움이 된다.

 

Q : 섬유근육통 환자를 보는 류마티스내과에서도 심발타 처방이 늘어날 수 있겠다.

A : 류마티스내과에서도 섬유근육통 환자를 진료하시긴 한다. 제 환자도 200~300명 가량 된다. 통증을 호소하는 당뇨병 환자도 비슷한 수준이다. 척수염 후유 장애로 인해 통증 회로가 예민해 지는 경우에도 심발타를 쓴다. 척수염을 일으키는 다발성 경화증 환자에게도 쓸 수 있다. 또한 시신경 척수염 환자도 말 그대로 척수에 염증이 생기는데, 염증 치료 후 신경이 회복되면서 통증이 나타날 수 있다. 이런 환자에게도 도움이 된다. 중추 신경, 말초 신경 회로에 문제가 있어서 발생하는 통증에는 기전이 다른 약물과 심발타를 함께 처방하면 효과적이다.

 

Q : 심발타가 통증 부분에 특화되어 있는 것인가?

A : 그렇다. 신경과에서는 특히 그렇다. 신경과에서 SNRI는 통증 조절을 위해 추가적으로 투여하는 약물이다.

또한 암 통증 조절에도 도움이 된다. 저희 병원에서 암 환자는 주로 oncology에서 치료하는데, 통증이 심한 환자에게 심발타를 쓰면 morphine을 비롯한 마약성 진통제 용량을 크게 줄일 수 있다.

 

 

Q : 정신과나 신경과 외에 심발타를 더 활용할 수 있는 분야는 어떤 것들이 있는가?

A : 재활의학과, 정형외과, 신경외과 등이 있다.

 

Q : 류마티스 관절염 환자는 어떤가?

A : 그 분야도 활용할 수 있다. 관절염으로 인한 통증에 주로 NSAID를 많이 쓰지만 NSAID로 충분치 않을 때에 심발타를 쓸 수 있다. 정형외과에서는 후궁 신경 줄기가 눌리는 환자, 염증이나 협착 등으로 인해 신경이 자극 받는 환자에게도 도움이 된다. 신경외과, 정형외과, 류마티스내과, 재활의학과 등으로 정리할 수 있겠다. 다만, 고용량 제제만 시판 중이라는 점이 다소 불편하다.

 

Q : 류마티스 전문의도 동일한 지적을 했다. 심발타를 써 보고 싶지만 두 가지 용량만 시판 중이라서 용량 조절이 어렵다는 지적이었다.

A : 30mg을 저녁에 한번 복용하도록 하여 부작용이 없는지 잘 살펴본 후 증량 시에는 아침/저녁 또는 점심/저녁 12회 복용하도록 처방할 수 있다.

 

Q : 섬유근육통은 특별한 치료제가 없는 상황이 아닌가?

A : 섬유근육통 치료에는 복합적인 약물 요법을 한다. 가장 많이 쓰는 약은 리리카이고 필요하다면 트리돌(tramadol)이나 울트라셋(tramadol/AAP)과 같은 진통제를 함께 쓴다. 심발타와 같은 SNRI 또는 SSRI도 같이 쓰고 있고, baclofen 등의 근육 이완제도 처방한다. 이와 같은 약물 요법과 적절한 운동을 병행하도록 하면 많이 호전된다.

 

Q : 심발타 사용 경험이 많으신데, 개선해야 할 점은 무엇이 있는가?

A : 앞서 언급한 바와 같이 저용량 제제가 필요하다는 점이다. 이 점이 가장 중요하다. 그래야 좀 더 많은 환자에게 용이하게 처방할 수 있다. 부작용이 많은 것과 효과 없는 것 중에서 저용량을 투여해서 효과 없는 것이 차라리 더 낫다. 어떤 약을 투여해서 부작용이 발생하면 환자들이 그 약에 대한 나쁜 인식을 갖게 되어 더 이상 투여하기가 어렵기 때문이다.

 

Q : 심발타를 쓰시는데 특별한 어려움이 있으신지?

A : 부작용에 따른 용량 조절 외에는 큰 어려움은 없다. 간혹 가슴이 답답하다는 환자들이 있다. 입이 말라서 도저히 안 되겠다는 환자들도 종종 있다.

 

Q : 그런 환자들은 투여를 중단하는가?

A : 당장 약을 중단하기 보다는 일단 용량을 줄여본다. 12회 복용하던 환자라면 1회만 복용하도록 한다.

 

Q : 심발타를 판매하고 있는 회사에 건의하고 싶으신 내용이 있으신지?

A : 우울증 아니더라도 이러이러한 적응증에 쓸 수 있다는 홍보가 필요하다고 생각한다. 정형외과, 신경외과, 류마티스 내과 등에서는 관심이 없으면 잘 모를 수 있다. 저는 통증 조절을 위해 SNRISSRI에 관심이 많이 있었기 때문에 심발타를 잘 알게 되었다. SNRISSRI보다 부작용이 좀 더 많은 것 같다. 그런 이유로 더 저용량 제제가 필요하다.

 

Q : 류마티스 내과에서는 심발타 처방이 많이 늘어날 것으로 기대했다.

A : 류마티스 내과에서 통증 치료를 위한 처방을 얼마나 하게 될지 잘 모르겠다. 오히려 마취통증과에서 좀 더 많이 쓰지 않을까 생각된다. 그 때에도 건강보험이 적용되어야 한다. 비급여로는 환자 부담이 커서 처방하기 어렵다.

 

Q : 환자 입장에서는 통증 조절이 삶의 질에 영향을 미치는 중요한 요소이다.

A : 그렇다. 그럼에도 각 통증의 발생 기전이 다르고, 그만큼 조절하기가 까다롭다. 예를 들어, 3차 신경통 치료에 쓰이는 테그레톨(carbamazepine)이나 gabapentin의 작용 기전도 전혀 다르다. SNRI는 말초에서 중추로 전달되는 일부 회로를 일부 차단시키는 약물이다. 그로 인해 중추신경계 관련 부작용이 많은 것이다. 약을 처음 썼을 때 효과보다 부작용이 먼저 나오면 약에 대한 신뢰 자체가 떨어진다. 저용량 제제 개발이 가장 시급하다.

 

Q : 환자 입장에서는 통증이 줄어드는 게 더 중요하다는 것이었다. 심발타는 저용량 제제가 없다는 점과 홍보가 덜 된 점이 아쉽다고 정리할 수 있겠다. 부작용이 있긴 하지만 심각한 부작용을 일으키지는 않으므로 이 약의 장점을 좀 더 부각시켜 홍보한다면 앞으로 처방이 더 많이 늘 수 있을 것으로 보인다. 효과에 비해 약간 저평가되어 있다고 생각된다.

A : 그런 면도 있다. 아직도 많은 의사들이 심발타를 잘 모른다. 따라서 적극적인 홍보가 필요하다.

 

닉네임 패스워드 도배방지 숫자 입력
내용
기사 내용과 관련이 없는 글, 욕설을 사용하는 등 타인의 명예를 훼손하는 글은 관리자에 의해 예고 없이 임의 삭제될 수 있으므로 주의하시기 바랍니다.
 
관련기사목록
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고