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기능성 소화불량의 진단과 치료

후생신보 | 기사입력 2020/07/03 [14:51]

기능성 소화불량의 진단과 치료

후생신보 | 입력 : 2020/07/03 [14:51]

▲ 기능성 소화불량은 장기간 호전과 악화를 반복하면서 환자의 삶의 질을 저하시키는 소화기 질환으로써, 원인이 다양하고 여러 가지 병태 생리가 관여하며 환자마다 주된 증상도 각기 다르다. 서울대 김상균 교수로부터 2016 Rome criteria를 중심으로 기능성 소화불량은 어떻게 이해해야 하며, 어떤 원인이 어떻게 작용하여 발병하는지 살펴본다.

 

 

▲ 김상균 교수(서울대병원)

기능성 소화불량(functional dyspepsia; FD)의 정의는 Rome criteria를 중심으로 살펴보고, FD의 병태 생리와 진단, 치료에 대해 순차적으로 정리하겠다. 

 

FD는 어떤 질환인가?

강의 시작에 앞서 환자 사례를 먼저 소개한다. 64세 여자 환자가 지난 30년 동안 지속되었던 상복부 팽만감(epigastric fullness)으로 내원하였다. 오심/구토나 체중 감소는 없었고, 약을 복용하면 호전되었다가 중단하면 다시 악화되기를 반복하고 있었다. 몇 가지 질문을 던져보겠다. 이 환자는 내시경 검사가 필요할까? 내시경 검사에서 위염이 발견된다면 치료를 해야 할까? H.pylori 감염이 확인된다면 제균 요법이 필요할까? 내시경 검사에서 특별한 이상 소견이 없다면 이 환자는 어떻게 치료하는 것이 합리적일까? 

 

대부분의 의사들이 FD를 소화기의 구조적 이상, 감염 또는 대사성 원인이 없고, 스트레스, 위장관운동(motility), 심리적 원인과 연관되어 있다고 생각한다. FD는 여러 가지 유전적 요인, 환경적 요인 및 심리적 요인이 복합적으로 작용하여 위장관 운동과 감각, 염증과 세균총의 변화 등이 야기되고, 그로 인해 FGID(functional GI disorder)의 증상이 나타나며 결국 환자의 일상 생활과 삶의 질에 영향을 미치게 된다. [그림 1]

▲ [그림 1] FD의 구조적 이해

 

Rome criteria는 FD 분류를 위해 전문가들이 모여 합의를 이룬 내용이다. 1991년 Rome l criteria가 만들어졌고 이후 몇 번의 개정을 거쳐 2016년 Rome IV criteria까지 이르고 있다. Rome IV에서 제시한 FD의 분류를 살펴보자. FDIG는 B에 속하며, 그 중에서도 FD는 B1에 해당하고 B1a는 식후 불편 증후군(postprandial distress syndrome) 및 B1b 명치 통증 증후군(epigastric pain syndrome)으로 나뉜다.

 

Rome IV에서 제시하는 FD는 다음과 같은 4가지 증상 중 한가지 이상에 해당하는 경우이다; 1) 식후 팽만감(postprandial fullness), 2) 조기 포만감(early satiation), 3) 명치 통증(epigastric pain), 4) 명치 작열감(epigastric burning)이다. 아울러, 내시경 검사 등에서 이상 소견이나 증상을 뒷받침하는 구조적 이상이 없고, 진단 전 6개월 동안 최소한 3개월 이상 해당 증상이 지속된 경우 FD로 진단하도록 하고 있다(Gastroenterology, 2016). 식후 불편 증후군은 식후 팽만감과 조기 포만감 중 한 가지 이상의 증상이 1주일에 최소 3일 이상 지속되는 경우이며, 마찬가지로 진단 전 6개월 동안 최소 3개월 이상 이러한 증상이 나타났고, 이를 설명할 수 있는 내시경적 이상 소견이나 구조적 이상이 없을 때로 정의한다. 명치 통증 증후군은 1주일에 1일 이상 명치 통증, 명치 작열감 중 한 가지 이상의 증상이 나타나는 경우이며, 이러한 증상을 일으킬만한 기질적인 질환이 없으면서 진단 전 6개월 동안 최소 3개월 이상 지속된다. 

 

우리나라의 FD 치료에 관한 임상 진료 지침이 2011년 발표되었다(Korean J Gastroenerol, 2011). 여기서 말하는 FD의 정의는 ‘소화성 궤양, 위장관 악성 종양, 위식도 역류 질환, 담도 질환 등 인과 관계가 뚜렷한 기질적 질환이 없으면서 만성적이며 반복적인 위장관 증상이 상부 위장관에 주로 발생하는 증상군을 일컫는다’고 되어 있다. 

 

FD의 유병률은 전 세계적으로 많게는 30%, 적게는 10% 정도로 보고되고 있다. 우리나라의 유병률은 8.4~15.5% 정도이다. 2004년 Korean J Gastrointest Motil에 발표된 연구는 3차 병원에 내원한 소화불량증 환자 476명을 조사하였다. 이 중 기질적 질환이 있는 경우가 약 20%, 기질적 질환이 없는 경우가 80%였고, 기질적 질환이 없는 환자의 70%가 FGID에 해당하였다. 즉, 전체 소화불량증 환자의 50~60%는 FGID로 볼 수 있었다. 

 

FD의 병태 생리

다양한 FD의 병태 생리가 보고되어 있으며, 한가지 원인이 작용하는 것이 아니라 여러 가지 원인이 복합적으로 작용한다.

 

첫 번째는 위 배출능이 저하되어 있는 것인데(delayed gastric emptying), 전체 FD 환자의 30%가 이에 해당한다고 한다. 그러나 위 배출능이 저하되어 있다고 해서 반드시 FD 증상이 나타나는 것은 아니며, 이 둘 사이에 밀접한 상관 관계가 있는 것도 아니다. 따라서 위 배출능 저하가 FD의 주된 원인이라고 보기는 어렵다.

 

두 번째는 위 적응 장애(impaired gastric accommodation)이다. 식사를 하면 위 기저부는 이완되면서 음식물을 저장할 수 있는 공간이 형성된다. 그러나 위 기저부가 충분히 이완되지 못하면 음식을 조금만 먹어도 포만감을 느끼는 조기 포만감이 나타날 수 있다. 음식물 섭취에 따른 이와 같은 반사 반응에 장애가 있고 위 기저부가 적절히 이완되지 못하는 것이 위 적응 장애라 할 수 있다. 전체 FD 환자의 1/3에서 위 적응 장애가 확인되지만 FD 증상과 밀접한 상관 관계가 있다고 보기는 어렵다.

 

세 번째는 위의 팽창, 위 산 또는 장관 내의 여러 가지 자극에 대해 위나 십이지장이 과민반응(hypersensitivity)을 보이는 것이다. 위 또는 십이지장이 팽창하는 것에 대해 과도하게 민감하면 FD 증상을 유발할 수 있다. 그러나 이 또한 FD 증상과 반드시 연관되어 있는 것은 아니다.

 

다음은 H.pylori 감염이다. 일부 FD 환자들은 H.pylori 제균 요법 후 증상이 호전되는 경우가 있어서 H.pylori 감염이 FD의 원인이 아닐까 생각되었다. 그렇다고 해서 모든 환자들이 제균 요법 후 FD 증상이 호전되는 것은 아니며, 약 1/3 정도만이 증상이 호전되고 나머지 2/3는 뚜렷한 호전이 없었다. 따라서 FD의 원인을 H.pylori 감염만으로는 설명하기 어렵다. 십이지장의 가벼운 염증(low-grade inflammation), 점막 투과성(mucosal permeability), 음식물 항원(food antigens)도 FD 원인 중 하나로 제시되어 있다. 감염이나 스트레스, 위 산 노출, 흡연, 음식물 알러지에 의해서 십이지장 점막에 염증이 생기고 점막 투과성이 증가함에 따라 FD 증상이 나타날 수 있다.

 

아울러, 다양한 환경적 요인에 대한 노출도 FD의 원인이 될 수 있는데, 대표적인 예가 급성 감염이다. 급성 감염 후 10~20%의 환자들이 FD 증상을 호소한다. 감염의 원인이 무엇인지, 환자들의 유전적 요인에 따라서 증상이 달라질 수 있다. 불안, 우울증 등의 심리적 요인들도 FD의 원인이 될 수 있으며, 이러한 경향은 소아기나 청소년기에 더욱 두드러진다. 심리적 원인에 의해 FD 증상이 나타나기도 하지만 반대로 FD 증상에 의해 심리적 문제가 야기되기도 하므로 서로 상호적인 관계를 갖고 있다고 볼 수 있다. 이상의 다양한 원인들이 복합적으로 작용하여 FD 증상이 유발된다(Gastroenterology, 2016). 

 

FD의 진단

FD는 하나의 검사로서 진단하는 것이 아니고 앞서 말씀 드린 여러 가지 증상을 토대로 해야 한다. 체중 감소나 황달, 최근 증상의 악화, 밤에 악화되는 증상, 혈변 등의 경고 증상이 있는 경우에는 내시경 검사를 비롯한 영상 검사가 필요할 수 있다. H.pylori 감염도 FD의 원인이 될 수 있지만 제균 요법만으로 환자의 증상이 100% 호전되기를 기대하기는 어렵다. 

환자의 과거력이나 진료 과정에서 경고 증상이 있다면 영상의학적 검사를 시행하고 그렇지 않다면 경험적 치료를 하면서 증상이 호전되는지 관찰한다(Gastroenterology, 2016). 

 

FD의 치료

FD는 오랜 기간 동안 호전과 악화를 반복하는 경우가 흔하므로 가장 주된 증상이 무엇인지에 따라 필요한 검사를 시행한다. 또한 장기간 지속되는 증상으로 인해 환자가 불안한 경향이 있으므로 질환에 대한 충분한 설명을 해주는 것이 바람직하고, 적절한 치료를 통해 얼마나 좋아질 수 있는지에 대해 환자가 이해할 수 있도록 도와주어야 한다.

 

2011년 국내에서 발표된 FD 임상진료지침에서는 ‘기능성 소화불량증은 여러 가지 병태생리가 관여되어 다양한 증상 양상을 보이는 이질적인 질환군이며, 증상을 유발할 수 있는 기저 병태 생리를 추정하여 이를 교정해 주는 약물들을 조합하는 치료가 효과적이다’라고 제시하였다. 증상이 비교적 가벼울 때에는 적절한 환자 교육을 실시하고, 환자를 안심시켜 주며 식이 요법과 약물 요법을 병행할 수 있다. 중등도 증상 조절을 위해서는 환자의 증상이 어떻게 시작되어 변화되었는지 살펴보고, 주 증상이 무엇이냐에 따라 그에 맞는 약물 치료를 해야 한다. 일부 환자에서는 심리적 치료가 도움이 되기도 한다. 심한 증상이 장기간 지속되는 중증 환자는 치료를 통해 증상이 어떻게 호전될 수 있는지 주지시켜주어야 한다. 적절한 항우울제가 도움이 될 수 있으며 필요한 경우 통증 클리닉과 협력하도록 한다. 

 

약물 요법으로는 위 산으로 인해 속쓰림을 완화시키는 PPI 및 H2 blocker가 있으며, 명치 통증이나 조기 포만감이 두드러지는 환자에게는 위장관 운동 촉진제(prokinetics)가 효과적이며 통증이 심하거나 심리적 요인이 관여하는 환자에게는 항우울제를 활용한다. 올해 국내에서 발표된 FD 가이드라인을 살펴보자(J Neurogastroenterol Moti, 2020). 40세 이상 환자는 경고 증상이 없더라도 최근 내시경 검사를 받아본 경험이 없다면 기질적 원인을 배제하기 위해 내시경 검사를 먼저 시행하도록 권고하였다.

 

PPI나 prokinetics에 반응하지 않는 환자는 H.pylori 감염 여부를 확인하고 치료를 하는 것이 좋다고 권고하고 있으나 권고 수준 및 근거 수준은 낮다. 40세 이상이거나 체중 감소가 있거나 점차 심해지는 연하 곤란(dysphagia), 출혈 등의 경고 증상이 있다면 정확한 원인을 파악하기 위한 검사를 시행해야 한다. PPI는 효과적인 FD 치료 약물이며 특히, 명치 통증 증후군 환자에게는 1차적으로 권고된다. H2 blocker도 도움이 될 수 있으나 장기적으로 투여하면 내성이 생길 수 있으므로 단기 투여하는 것이 좋다.

 

식후 불편 증후군 환자에게는 prokinetics가 도움이 될 수 있으며, dopamine antagonist는 일부 환자에서 비가역적인 이상반응을 일으킬 수 있으므로 고위험군 환자에게는 신중하게 투여해야 한다. H.pylori 제균 요법이 도움이 되는 환자도 있지만 그렇지 않은 환자도 분명 있으므로 제균 요법만으로 치료 효과를 기대하기는 어렵다. 식후 팽만감이나 조기 포만감이 두드러지는 환자에게는 fundus를 이완시키는 약물이 도움이 된다. TCA는 일반적인 약물 요법에 반응하지 않는 FD 환자에게 효과를 보일 수 있으며 심리 치료가 도움이 되기도 한다. 식이 요법도 일부 환자에서는 효과적이지만 실제로는 식이 요법으로 증상이 좋아지는 경우가 많지는 않으므로 권고 수준과 근거 수준은 낮다.  

 

FD 치료 약물 중 prokinetics는 다양한 약물이 시판 중이다. Metoclopramide는 중추성 D2 antagonist이며, 말초에서도 작용한다. 항구토 작용과 위장관 운동 촉진 효과가 있지만, 중추신경계 이상반응(불안정, 어지러움, 기면 등) 및 추체외로 증상을 야기할 수 있다. 또한 고프로락틴혈증에 의해 유즙 분비가 나타나기도 하므로 최근에는 잘 쓰이지 않고 있다.

 

Domperidone은 말초성 D2 antagonist이며, metoclopramide와 달리 BBB를 통과하지 않으므로 중추신경계 이상반응은 적지만 심혈관 이상반응이 보고되어 있기 때문에 1주일 이상 투여하지 않아야 한다. Levosulpiride는 선택적 D2 antagonist이고 cisapride만큼 효과적이다. 그러나 이 약도 중추신경계 이상반응 및 추체외로증후군을 일으킬 수 있다는 단점이 있다. Itopride는 D2 antagonist이며 중추신경계 이상반응이 매우 적으며, 용량 의존적으로 FD 개선 효과가 커진다.

 

Mosapride는 5-HT4 운동 촉진제이며 건강한 피험자를 대상으로 한 연구에서 위배출능이 촉진되는 효과를 보였으나 유럽에서 진행된 FD 연구에서는 위약과 큰 차이를 보이지 못하였다. 국내 연구에서는 환자들의 삶의 질이 유의하게 호전되는 것으로 보고되었고 심혈관 이상반응은 매우 낮았다. Trimebutine은 enkephalin agonist로서, 부교감 신경에서는 억제하는 작용을 통해서, enkephalin 수용체는 촉진하는 작용을 통해서 항진된 위장관 운동은 정상화시키고 억제된 위장관 운동은 촉진하는 이중의 진경 작용을 발휘한다. [그림 2]

▲ [그림 2] Trimebutine의 이중 진경 작용


이상의 내용을 토대로 강의를 시작하면서 보여드린 환자 사례에 대한 답을 찾아보자.

이 환자는 내시경 검사가 필요할까? 지난 30년 동안 FD 증상이 호전과 반복을 거듭했다면 기질적 원인보다는 기능적 위장 질환일 가능성이 훨씬 높다. 만약 경고 증상이 없다면 내시경 검사를 반드시 해야 하는 것은 아니다. 그러나 40세 이상이고 최근 1년 이내에 내시경 검사를 받지 않았다면 내시경 검사를 하는 것이 추천된다. 내시경 검사에서 위염 소견이 보인다면 치료를 해야 하는가?

 

 

이 환자의 경우 내시경 검사에서 위염이 진단되더라도 장기간 지속된 FD 증상이 위염 때문이라고 보기는 어렵다. 따라서 위염 치료에 초점을 맞추기 보다는 환자의 주증상이 무엇인가에 따라서 PPI, H2 blocker, prokinetics, 항우울제 등이 더 효과적일 것이다. H.pylori 감염이 있다면 제균 요법을 해야 할까? 일부 환자들은 제균 요법 후 증상이 개선되기도 하지만 그렇지 않은 환자도 있기 때문에 모든 환자들에게 이를 권하지는 않는다. 그러나 증상이 호전되는 환자가 있으므로 제균 요법을 하는 것도 하나의 치료법이 될 수는 있겠다. 내시경 검사에서 이상 소견이 없다면 이 환자에게는 어떤 치료가 적절할까? 이 환자는 정상인 것일까? FD는 내시경 검사 소견과 상관 없이 다양한 원인에 의해 증상이 나타날 수 있으므로 내시경 검사 결과와 상관 없이 환자에게 두드러지는 증상을 중심으로 적절한 치료를 해야 한다. 

 

요약 및 결론

FD는 증상에 기초하는 진단이 필요하며 여러 가지 원인이 복합적으로 작용하는 병태 생리를 갖고 있다. 경고 증상이 있는 FD 환자에게는 내시경 검사를 하는 것이 바람직하며, 환자와 의사 사이의 신뢰가 형성되는 것이 치료 과정에서 매우 중요하다. 주증상을 판단하고 그에 따른 적절한 치료를 하는 것이 가장 효과적이라고 할 수 있다. 

 

< Q & A >

Q : FD 환자에서 다른 prokinetics와 비교할 수 있는 trimebutine의 장점은 무엇이 있는가?

김상균 교수 : prokinetics는 조기 포만감이나 식후 불편 증후군 환자와 같이 주로 소화가 잘 안되고 더부룩한 경우 효과적이다. 그러나 대부분의 환자들이 한 가지 증상만으로 내원하기 보다는 통증을 비롯한 동반 증상이 많다. Trimebutine은 prokinetics에 비해서는 두 가지 작용을 가지고 있으므로 다양한 증상을 호소하는 환자에게는 보다 효과적이다. Prokinetics와 병용하는 것도 방법이 될 수 있다. 

 

Q : trimebutine 100mg, 150mg, 300mg은 각각 어떤 환자에게 주로 처방하시는지?

김상균 교수 : trimebutine 100mg만 시판 중일 때에는 100mg을 1일 3회 복용하도록 처방했었다. 최근에는 300mg 제제가 시판되어 이를 많이 활용하고 있다. 복용 횟수가 적기 때문에 순응도 향상에 도움이 된다.  

 

Q : FD 치료에 있어서 mosapride/trimebutine 병용 요법은 어떠한가?

김상균 교수 :mosapride는 prokinetics로서 주로 명치 부근의 팽만감이나 조기 포만감과 같은 증상 조절에 효과적이다. Trimebutine은 진경 작용도 가지고 있으므로 통증을 동반한 환자들에게는 이 두 약물을 병용하는 것이 효과적일 수 있다.

 

Q : 항우울제가 필요하다면 구체적으로 어떤 약물을 어떻게 써야 하는가?

김상균 교수 : TCA인 amitriptyilne의 경우 통상적인 우울증 치료를 위한 용량보다 낮은 용량(1/2~1/3)으로 처방한다. 항우울제는 증상이 장기간 지속되었거나 호전과 악화가 반복되거나 통증을 동반한 환자에서 효과적이다. 

 

Q : FD 환자에게 trimebutine을 장기적으로 투여해도 되는가? 

김상균 교수 : 장기 투여해도 큰 문제는 없다. 그러나 반드시 trimebutine을 장기 처방해야 하는 이유가 없으므로 환자의 증상이 호전된다면 trimebutine을 필요할 때만 복용하도록 하고 있다(on-demand). 

 

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