광고
광고
광고
광고

창간 65주년 학술특집

후생신보 | 기사입력 2020/05/11 [11:52]

창간 65주년 학술특집

후생신보 | 입력 : 2020/05/11 [11:52]
후생신보는 창간 65주년을 맞아 주요 질환에 대한 의과대학 교수들의 최신 학술연구와 환자들을 진료하면서 습득한 임상 경험을 소개하는 학술특집을 마련, 연재한다. 

 

개원가 입장에서 고혈압 치료 전략

 

▲ 이찬주 교수(연세의대)

통계청 발표에 따르면 심장 질환과 뇌혈관 질환이 사망원인 중 2위와 3위를 차지하고 있다. 여러 심혈관 질환의 위험 요인 중에서 고혈압은 가장 흔한 교정 가능한 원인이다.  

 

대한고혈압학회에서 2018년에 발표한 자료에 의하면 국내 성인에서 고혈압의 유병률은 30%이고 이로 인한 의료 이용은 꾸준히 증가하고 있는 추세이다. 하지만 아직까지 고혈압인 사람이 자신이 고혈압인지 모르고 있는 경우가 30%가 넘으며, 고혈압 환자가 목표혈압 이하로 조절되는 정도도 아직 70% 밖에 되지 않는다.

 

혈압 조절로 인한 심혈관 질환 예방 효과

고혈압을 치료하여 혈압을 낮추는 것이 심혈관 및 뇌혈관 질환의 발생을 예방하고 이런 질병들로 인한 사망을 상당히 낮춰준다는 것은 이미 여러 연구들을 통해서 입증이 되어 있다. 

수축기 혈압을 2mmHg 낮출 때마다 심혈관 질환의 발생은 10%씩 감소하며, 일반적으로 고혈압 치료는 뇌경색의 발생률을 35-40%, 심근경색의 발생률을 20-25%, 심부전의 발생률을 50%까지 낮출 수 있다. 

이런 고혈압 치료의 효과는 일반적으로 혈압이 높고 심혈관 질환의 위험도가 높은 사람에서 더 크게 나타나지만, 경한 고혈압 환자이거나 기저 심혈관 질환의 위험도가 낮은 환자라도 고혈압의 치료는 임상적으로 도움이 된다. 

 

최근 본 연구팀에서 건강보험공단의 검진 데이터를 분석한 연구결과, 심혈관 질환의 위험도가 낮았던 1기 고혈압 (수축기 혈압 140-<160mmHg 또는 이완기 혈압 90-<100mmHg)인 환자들 중 목표 혈압 (140/90mmHg) 이하로 혈압이 조절이 되었던 사람들은 그렇지 않은 사람들에 비해서 사망률은 50%, 뇌경색 발생률은 13%, 말기 신부전 발생률은 58%가 낮았다. 즉, 고혈압의 치료는 저위험, 1기 고혈압 환자에서도 심뇌혈관 질환 예방에 큰 도움이 되므로, 이를 위해 1차 진료 현장인 개원가가 적극적으로 고혈압 환자들을 치료해야 한다.

 

고혈압의 진단

2017년 미국 심장학회의 고혈압 가이드라인에서는 130/80mmHg으로 고혈압의 진단 기준을 낮췄지만 유럽 심장학회 및 2018년에 개정된 대한고혈압학회 고혈압 진료 지침은 기존과 동일하게 진료실 혈압이 140/90mmHg 이상을 고혈압의 기준으로 제시하고 있다. 하지만 혈압을 여러 요인들에 의해서 변화하므로 확실한 진단을 위해서 정확한 혈압 측정이 필요하다. 

 

그러기 위해서는 혈압 측정 준비부터 실제 측정까지 표준적인 방법을 준수해야 한다. 혈압을 측정할 때는 환자를 등받이가 있는 의자에 등을 기대로 앉도록 하며 위팔은 심장 높이에 위치시키고 최소한 5분간 안정되고 편안한 상태를 취하게 하고 혈압을 측정한다. 혈압을 측정 시에는 환자의 위팔 둘레에 따라서 적정 크기의 공기 주머니를 가진 커프를 이용해야 한다.

 

공기주머니의 너비는 위팔 둘레의 40% 정도, 길이는 위팔 둘레의 80-100%를 덮을 수 있어야 한다. 커프의 크기가 작으면 혈압이 높게 측정될 수 있다. 요즘 많이 사용하는 진동법 자동 혈압계의 경우 설명서에 추천하는 커프를 이용하면 된다. 

 

최근에는 진료실 밖의 혈압 측정의 중요성이 대두되고 있다. 진료실에서 측정하는 혈압에 비해서 진료실 밖 혈압이 심혈관 질환의 발생을 더 정확하게 예측한다고 여러 연구들을 통해서 밝혀져 있다. 또한 진료실 혈압만으로 고혈압을 진단하고 치료를 시작하게 되면 평상 시에는 혈압이 괜찮은 백의 고혈압 환자들에게서 과도한 혈압 강하로 인한 부작용이 발생할 수 있으므로 진료실 밖 혈압 측정을 통해 고혈압 진단을 정확하게 할 필요가 있다. 

 

대표적인 진료실 밖 혈압은 가정혈압과 활동 혈압이다. 비교적 정확하게 측정할 수 있는 진동법 전자 혈압계가 많이 보급되어 있으므로 환자들에게 정확한 측정방법을 교육하여 가정혈압을 측정하게 해오면 고혈압의 진단과 관리에 많은 도움을 받을 수 있다. (가정 혈압 측정법은 대한 고혈압학회 홈페이지를 참고) 일반적으로 가정 혈압은 진료실 혈압보다 낮게 측정되므로, 가정 혈압으로 고혈압은 135/85mmHg 이상으로 정의한다. 

 

활동혈압은 일상 생활 동안의 혈압을 반영하며, 작은 디지털 혈압계를 24시간 동안 몸에 차고 있으면서 15-30분 간격으로 혈압을 측정한다. 낮 시간과 수면 중의 혈압에 대한 정보를 제공해 줄 뿐 아니라 여러 원인에 의한 간헐적인 혈압의 변화를 객관적으로 확인할 수 있다는 장점이 있다. 

 

24시간 동안의 평균 혈압, 주간 평균 혈압, 야간 평균 혈압을 이용해서 고혈압을 진단할 수 있으며, 활동혈압은 진료실 혈압보다는 낮게 측정되어 24시간 평균 혈압 130/80mmHg, 주간 평균 혈압 135/85mmHg, 야간 평균 혈압 120/70mmHg 이상이면 고혈압으로 진단한다. 


고혈압의 치료 전 평가

진료실 혈압과 진료실 밖 혈압 측정을 통해서 정상 혈압, 백의 고혈압, 가면 고혈압, 고혈압을 감별할 수 있으며, 이에 따라서 치료 방침을 정해야 한다. 

 

최신 연구 결과에 따르면 진료실 혈압만 높은 백의 고혈압의 경우에도 정상 혈압에 비해서 심혈관 질환의 위험도가 높으므로 당장 치료를 시작하지는 않더라도 3-6개월 간격으로 주기적인 혈압 측정 및 심혈관 질환 위험인자 및 표적 장기 손상 유무에 대한 평가를 해야 한다. 

 

또한 정상혈압도 고혈압도 아닌 주의혈압 (수축기 혈압 120-<130mmHg 그리고 확장기 혈압 <80mmHg)과 고혈압전단계 (수축기 혈압 130-<140mmHg 또는 이완기 혈압 80-<90mmHg)은 고혈압으로 진행될 가능성이 높으므로 정기적으로 추적 관찰하고 생활 요법을 교육해야 한다.   

 

고혈압의 치료를 시작하기 앞서 환자의 증상과 징후, 병력 청취, 진찰, 검사를 통해서 환자 상태에 대해서 정확히 평가해야 한다. 환자의 표적 장기 손상 유무, 동반 질환 및 기저 심혈관 질환 위험도에 따라서 고혈압 치료 전략이 달라지기 때문이다. 

 

특히 전체 고혈압 환자의 10% 정도는 다른 질환이나 상태에 의하여 고혈압이 발병한 이차성 고혈압으로 추정이 되며 이런 경우 원인을 교정해주면 고혈압이 치료가 되므로 초기에 원인 감별을 위한 노력이 필요하다. 

 

하지만 모든 고혈압 환자에서 이차성 고혈압의 원인을 찾기 위한 검사를 하기에는 비용적인 측면에서 부담이 되므로 충분한 혈압약제를 사용하여도 혈압이 조절되지 않거나, 위험도나 낮은 젊은 사람에서 고혈압 및 표적 장기 손상이 확인되었던지 등의 일반적인 고혈압으로 생각되지 않는 임상적 상황 및 이차성 고혈압을 시사하는 증상 등을 호소할 시에는 이차성 고혈압을 감별하기 위한 추가 검사를 고려하여야 한다.

 

이차성 고혈압이 아니더라도 심혈관 질환 위험인자를 많이 동반하고 있거나 표적 장기 손상이 동반되어 있다면 철저한 혈압 조절을 통해 유증상 합병증으로 진행하는 것을 막아야 한다. 심혈관 질환의 위험인자로는 연령 (남자 45세이상, 여자 55세 이상), 조기 심뇌혈관질환의 가족력, 흡연, 비만 또는 복부비만, 이상지질혈증, 당뇨병 전단계, 당뇨병이 있으며 위험 인자의 개수와 고혈압의 정도에 따라서 약물 요법 시작 여부를 결정하게 된다. 또한 심전도 검사, 소변 검사, 신장 기능 검사, 흉부 엑스레이 검사 등 무증상이더라도 표적 장기 손상을 확인하기 위한 검사를 시행하는 것이 권고된다. 

 

고혈압의 치료 

위험인자를 동반하지 않은 1기 고혈압의 경우 생활 요법만으로 치료를 시도해볼 수 있다. 하지만 앞서 기술하였듯이 저위험 1기 고혈압이라도 목표혈압 미만으로 혈압 조절 여부에 따라 예후에 차이가 있으므로 생활 요법 시작 후 주기적으로 혈압을 재평가하여 혈압이 조절되지 않으면 빠르게 약물 치료를 결정하는 것이 좋다.

 

2018년 개정된 대한고혈압학회 진료지침에서는 일반적인 환자에서는 기존과 동일하게 목표혈압을 수축기 혈압 140mmHg 미만, 확장기 혈압은 90mmHg 미만으로 권고하고 있지만, 최근 2015년에 발표된 SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) 연구 결과를 반영하여 심혈관 질환이 동반된 고혈압이나 심뇌혈압 위험인자를 많이 가지고 있는 고위험군에서는 목표혈압을 130/80mmHg로 낮출 것을 권고하고 있다. 또한 알부민뇨를 동반한 만성 콩팥병을 가지고 있는 고혈압 환자에서도 목표혈압을 130/80mmHg으로 권고하고 있다. 

 

고혈압 약제를 처방할 때 일반적으로 고려해야 하는 사안은 최대한 환자가 편하게 복용할 수 있게 해야 한다는 점이다. 

약제 부작용을 최소화하기 위해서 저용량으로 시작하며, 약효가 24시간 지속되어 1일 1회 복용할 수 있게 해주는 것이 환자의 복약 순응도를 높여서 치료 효과를 높이는데 도움이 된다. 

 

일차 고혈압 약제로 사용되는 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 베타 차단제, 칼슘차단제, 이뇨제는 상대적으로 혈압 강하 효과가 우수하고 부작용이 적은 편이다. 약제마다 장단점이 있으므로 환자의 동반 질환, 무증상 장기 손상, 약제 적응증 및 금기를 고려하여 5가지 종류의 약제 중 하나를 선택하여 고혈압 치료를 시작할 수 있다. 

 

혈압이 160/100mmHg 이상이거나 목표혈압보다 20/10mmHg 이상인 경우 보다 효과적으로 혈압 조절을 하기 위해서 고혈압 약제를 병용하여 투여할 수 있다. 

 

최근에는 환자들이 여러 종류의 약제를 한 알로 쉽게 복용할 수 있게 도와주는 고정용량복합제가 많이 출시되어 있어 초기부터 사용을 시도해볼 수 있다. 다만 노인 환자에서는 혈압이 예상보다 많이 떨어질 수 있으므로 주의해야 한다. 

 

저항성 고혈압

Thiazide 계열의 이뇨제를 포함하여 3가지 계열의 항고혈압제를 복용해도 목표혈압 이하로 조절되지 않거나 4가지 이상 계열의 항고혈압제를 복용해서 목표혈압 이하로 조절되는 경우 저항성 고혈압이라고 진단할 수 있다. 저항성 고혈압의 유병율은 명확하게 알려진 바는 없으나 외국의 연구에 따르면 전체 고혈압 환자의 9~16%가 저항성 고혈압 환자로 보고되고 있다. 

 

미국의 경우 항고혈압제를 3개 이상 처방 받는 사람의 비율이 1994년부터 2004년까지 14%에서 24%까지 증가했으며 국내의 경우도 이와 비슷하게 저항성 고혈압의 유병율이 증가할 것임을 추정할 수 있다. 

저항성 고혈압은 진성 저항성 고혈압과 가성 저항성 고혈압으로 나눌 수 있는데, 우선 가성 저항성 고혈압을 감별하는 것이 필요하다. 가성 저항성 고혈압은 낮은 약물 순응도, 부적절한 혈압 측정으로 인한 오류, 백의 고혈압, 노년층의 석회화된 혈관에 의한 가성 고혈압 등이 포함되며 이런 원인들을 먼저 찾아보는 노력을 해야 한다. 

 

만약 진성 저항성 고혈압으로 판단될 시에는 체중 증가, 폭음, 과도한 소금 섭취 등의 생활 습관 관련 요인, 복용 중인 진통제나 다른 약제의 부작용, 콩팥 질환의 의한 체액 과다, 고혈압 약제의 부적절한 용법이나 용량 등이 원인이 되지는 않는지 검토해야 한다. 

 

또한 최근에는 수면무호흡증도 주요한 원인 중 하나로 생각되고 있어 코골이, 주간 시간 동안의 과도한 졸림 등의 증상을 물어보고 필요시 수면다원검사를 고려해볼 수 있다. 그리고 젊은 나이의 고혈압, 심한 표적 장기 손상, 혈중 전해질 수치의 이상 등은 내분비계 이상에 의한 고혈압이나 신장동맥 협착 등의 이차성 고혈압을 시사하는 소견이다. 

 

이런 이차성 고혈압은 원인이 되는 질환에 대한 치료를 통해 고혈압을 완전히 치유하거나 항고혈압제의 수를 줄일 수 있으므로 적극적으로 검사를 해볼 필요가 있다.

 

결론

고혈압은 심혈관 질환의 위험인자 중 교정이 가능한 가장 흔한 원인 질환이다. 

최근에 발표 되는 고혈압 진료 지침들은 심혈관 질환을 가지고 있거나 위험요인을 많이 가진 환자에서는 강력한 혈압 조절을 강조하는 방향으로 가고 있으며, 초기 고혈압 환자에서 적극적인 혈압 관리가 장기적인 예후 개선 효과가 있다는 연구 결과들이 나오고 있어, 모든 고혈압 환자에서 목표 혈압 미만으로 혈압을 조절하기 위해 일차 의료를 책임지고 있는 개원가의 치료 전략이 필수적이다. 

또한 혈압 조절이 잘 되지 않는 사람들은 적극적으로 상급 의료 기관으로 의뢰하여 이차성 고혈압을 포함한 저항성 고혈압의 원인을 감별해야 한다. ▣

 

닉네임 패스워드 도배방지 숫자 입력
내용
기사 내용과 관련이 없는 글, 욕설을 사용하는 등 타인의 명예를 훼손하는 글은 관리자에 의해 예고 없이 임의 삭제될 수 있으므로 주의하시기 바랍니다.
 
관련기사목록
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고