■ 청구내역  

○ 수진자: 83세/여 

○ 입(내)원일수: 입원 5일 

○ 상병명: 위의 체부의 악성 신생물, 조기 

               출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양 

               상세불명의 고지질혈증 

○ 주요청구내역 

   자765다(1) Q7653 내시경적 상부소화관종양수술-점막하 박리절제술 -위  1*1*1 

   J2701101 COAGRASPER 전규격  1*1*1 

   J2401401 HOOK KNIFE 전규격  1*1*1

   나799라 EA004400 진정내시경 환자관리료 Ⅳ [만70세이상]  1*1*1 

   나799-1 EA010 내시경 세척·소독료  1*1*1 

   ▶ ESD 및 관련 치료재료 모두 80% 선별급여로 인정

 

■ 진료내역

○ 내시경 시술 기록지 작성내역(2019.2.12.)

 - 내시경소견

    위: 1 channel endoscopy를 이용하여 ESD를 실시함

    이전 내시경 생검진단: EGC(Early gastric carcinoma) moderate diff adenocarcinoma 

    위치: LC lower body

    크기: 2.5X2.5cm 

    육안형: IIa + IIc (erosion) 

    제거법: ESD 

    절제횟수: 일괄절제 

    절제면의 크기: 4 x 3.5 cm 육안적으로 완전 절제됨

          

※ ESD 시술 후 병리조직검사 결과 JT015 작성내역

- JT015: tubular adenocarcinoma, poorly differentiated /invades submucosa (pT1b) /N/N/N/019/014

 

* 특정내역코드 (JT015): 내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 병리조직검사

 - 조직학적유형(분화정도 포함)/침윤깊이/림프관 침범여부/혈관침범여부/절제면의 암세포 존재 여부/절제병변의 가로/절제병병의 세로

 

○ 영상검사결과 판독지(2019.1.28.)

 - CT Preoperative Stomach phase 2 dynamic(enhance)+3D

[FINDING]

 1. T staging: T(1)

   - Site: 1.2cm sized subtle lesion at lesser sac of lower body.

   - Local Invasion: -

   - Direct invasion to adjacent organ: -

 2. N staging: N(0)

   - 단경이 8mm 이상인 regional LN 수 : 0

 3. M staging: M(0)

   - distant metastasis: -    

   - peritoneal carcinomatosis: -

 4. Lt gastric artery, splenic artery variation 여부: None

 5. Other findings

   - Multiple tiny cysts in both kidneys.

 

[CONCLUSION]

 1.2cm sized subtle lesion at LC(lesser sac) of lower body: known stomach cancer(T1N0).

 

■ 심사결과

○ 동 건은 ESD 내시경 당시 병변의 육안적 크기 2.5x2.5cm로 기록되어 있고, ESD 시술 전 조직검사 상 adenocarcinoma moderately differentiated로 확인됨에 따라, 2.0cm 이상의 분화형 조기암에 대한 ESD 시행 건으로 판단, 또한 시술 전 CT 검사 결과지에 의하면 림프절 전이가 없는 것으로 확인됨.

   2018년 11월 1일 시행된 보건복지부 고시에 의거 림프절 전이가 없는 분화형 조기 위암의 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하므로 ESD 및 관련 치료재료, 진정내시경 환자관리료, 내시경 세척·소독료 모두 80% 선별급여로 인정함.

 

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

 

■ 관련근거

○ 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준

   (보건복지부 고시 제2018-237호, 2018.11.1.시행)

   자765다, 자770다 내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 요양급여하며, 

   종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.

                    - 다   음 -

  가. 급여대상

   1) 위(Stomach)

    가) 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암

    나) 1.5cm 이상인 선종·이형성증(Adenoma·Dysplasia)

    다) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia)

    라) 점막하 종양

   4) 상기 1)~3) 이외 아래와 같은 경우는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용

                    - 아   래 -

    가) 림프절 전이가 없는 분화형 조기암: 위, 식도, 결장, 직장

    나) 점막에 국한된 궤양이 없고 2cm 이하이며 림프절 전이가 없는 미분화형 조기암: 위

    다) 점막하 종양: 식도, 결장, 직장

               (이하 생략) 

 

○ 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)용 치료재료인 knife 급여기준

   (보건복지부 고시 제2018-185호, 2018.11.1.시행)

 1. 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)용 Knife는 「내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준」범위 내에서 1개를 요양급여하고, 다음과 같은 경우에는 추가로 1개를 요양급여함

 2. 상기 1.의 내시경하 점막하 박리절제술(ESD)이 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우에는 동 치료재료도 동일하게 적용함.

 

○ 내시경적 점막하 박리절제술용 지혈겸자의 급여기준

   (보건복지부 고시 제2018-227호, 2018.11.1.시행)

  2. 상기 1.의 내시경하 점막하 박리절제술(ESD)이 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우에는 동 치료재료도 동일하게 적용함.

 

○ 진정내시경 환자관리료 급여기준

   (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행)

  3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 진정내시경 환자관리료도 동일하게 적용

 

○ 내시경 세척ㆍ소독료 급여기준

   (보건복지부 고시 제2018-237호, 2018.11.1.시행)

   2. 내시경 검사나 시술이 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 내시경 세척·소독료도 동일하게 적용함.

(공개심사사례 2019-08-30 일련번호 01-02)