■ 청구내역  

○ 수진자: 61세/남

○ 입(내)원일수: 입원 4일(19.6.6.~6.9.)

○ 주상병명: 회전근개증후군

○ 주요청구내역

    자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형술이 동반된 경구)-복잡  ▶ 인정

 

■ 진료내역

○ 진단명

 - 수술전: Rotator cuff tear, nontraumatic

 - 수술후: Rotator cuff tear, nontraumatic

              Impingement syndrome of shoulder

              Superior Labrum Anterior to Posterior(SLAP) lesion

              Tear of biceps tendon, partial

              Dislocation of biceps

○ 수술 기록지 

 - 수술명: Arthroscopic repair of ruptured rotator cuff, complex, shoulder

 - 수술절차: cuff tear

                 SSP: 2.8(b) 3.2(a)cm retraction, 3.5cm transverse tear

                 SSC: 2cm retraction, 1.5cm SI

 

■ 심사결과

○ 동 건은 제출된 수술기록 및 영상자료 검토 결과 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우로 확인되어 보험급여과 행정해석(2502호, 2014.7.22.) 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 복잡기준에 의거 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형술이 동반된 경구)-복잡 인정함.

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

 

■ 관련근거

○ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(보험급여과-2502, 2014.7.22.)

복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음.

            - 아  래 -

  - 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우

  - 회전근개가 재파열되어 재봉합하는 경우

  - 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우

  - 오구돌기이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우    (2014.8.1. 시행)

(공개심사사례 2019-09-30 일련번호 01-04)