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복합이식을 이용한 유두재건 시 청구된 「저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술」 또는 「자17가(3)(가) 식피술-전층피부이식술(기타)-25㎠미만」 인정여부

후생신보 | 기사입력 2019/09/25 [11:05]

복합이식을 이용한 유두재건 시 청구된 「저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술」 또는 「자17가(3)(가) 식피술-전층피부이식술(기타)-25㎠미만」 인정여부

후생신보 | 입력 : 2019/09/25 [11:05]

청구내역

  ○ A사례(여/49세)

    - 청구 상병명: 상세불명의 유방의 악성 신생물, 상세불명 쪽

    - 주요 청구내역

      자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건(N7152) 1*1*1

      저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술[제2의수술(종병이상)](NX021004) 1*1*1

  

  ○ B사례(여/45세)

    - 청구 상병명: 상세불명의 유방의 악성 신생물, 상세불명 쪽

    - 주요 청구내역

      자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건(N7152) 1*1*1

      자17가(3)(가) 식피술-전층피부이식술(기타)-25㎠ 미만(S0175) 1*1*1

 

  ○ C사례(여/41세)

    - 청구 상병명: 상세불명의 유방의 악성 신생물, 상세불명 쪽

     - 주요 청구내역

      자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건(N7152) 1*1*1

      저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술(NX021) 1*1*1

 

심의결과

  - 관련 교과서, 전문가 의견, 진료내역 등을 참조하여 사례별로 결정함.

 

심의내용

  - 이 건(3사례)은 유방의 악성 신생물 상병에, 유방절제술 후 복합이식방법으로「자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건」을 하면서 「저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술」 또는 「자17가(3)(가) 식피술-전층피부이식술」을 추가로 청구한 건으로 수술기록지 참조하여 인정여부에 대해 심의함.

- 관련 교과서 및 학회에 따르면, 유두재건술은 통상 국소피판술을 가장 대표적으로 사용하나, 정상쪽 유방의 유두가 클 경우에는 그 일부를 절제하여 이식해주는 복합조직이식방법을 사용하고 있음.

- 관련 전문가에 따르면 유두재건술시 반대편 유두분할법, 복합조직이식법, 국소피판술등 다양한 방법이 있으며 모두 유두재건 방법의 일종이므로 별도의 행위로 인정하기 어렵다는 의견임.

- 또한, 국소피판을 이용한 유두재건시에 유두의 높이를 유지하기 위해 진피조직, 연골, 인공진피 등을 국소피판 내에 이식하는 경우가 있으나, 이것은 유두재건술의 일련의 과정이며 시술의 난이도를 고려할 때 별도의 행위로 인정하기 어렵다는 의견임.

따라서 이 건(3사례)은 수술기록지 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

 

- 아    래 -

 

  ▶ A사례(여/49세): 이 사례는 상세불명의 유방의 악성 신생물 상병에 유두재건술을 시행하고 ‘자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건’과 ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술[제2의수술(종병이상)]을 청구한 사례임. 

 

제출된 수술기록지 검토 결과, 반대편 유두분할법을 이용한 composite graft를 시행한 것으로 유두재건술의 일련의 과정으로 보아 ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술[제2의수술(종병이상)]은 인정하지 아니함.

 

  ▶ B사례(여/45세): 이 사례는 상세불명의 유방의 악성 신생물 상병에 유두재건술을 시행하고 ‘자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건’과 ‘자17가(3)(가) 식피술-전층피부이식술(기타)-25㎠ 미만’을 청구한 사례임.

 

제출된 수술기록지 검토 결과, 유두재건시 유두의 높이를 유지하기 위해 반대편 유두를 분할하여 국소피판 내에 이식한 것으로, 유두재건술의 일련의 과정으로 보아 ‘자17가(3)(가) 식피술-전층피부이식술(기타)-25㎠ 미만’은 인정하지 아니함.

 

  ▶ C사례(여/41세): 상세불명의 유방의 악성 신생물 상병에 유두재건술을 시행하고  ‘자714다(1) 유방재건-유두·유륜재건-유두재건’과 ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’을 청구한 사례임.

 제출된 수술기록지 검토 결과, 유두재건시 유두의 높이를 유지하기 위해 반대편 유두를 분할하여 국소피판 내에 이식한 것으로, 유두재건술의 일련의 과정으로 보아 저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’은 인정하지 아니함.

 

참고

  ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

  ○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침]

  ○ 한국유방암학회. 유방학 제2판. 2008년

 

[2019. 8. 13. 진료심사평가위원회] (공개심의사례 2019-08-30 일련번호 02-03)

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