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Case study - NovoMix 30에서 Ryzodeg 전환 후 혈당지표 개선

후생신보 | 기사입력 2019/09/09 [12:56]

Case study - NovoMix 30에서 Ryzodeg 전환 후 혈당지표 개선

후생신보 | 입력 : 2019/09/09 [12:56]

▲ 송기호 교수(건국대학교 의학전문대학원 내분비내과)   

당뇨병은 고혈당 자체보다 고혈당에 의한 만성 합병증으로 인해 환자와 사회에 많은 고통과 부담을 주는 대사질환이다. 만성합병증 특히 미세혈관합병증인 당뇨병성 신증, 신경병증, 망막증 예방과 진행 억제를 위해서 혈당 조절은 필수적이다. 혈당 조절에 있어 약물 사용은 인슐린이 주사제라는 제한점으로 인해 먼저 경구혈당강하제를 투여하고 나중에 인슐린 치료가 시작되는 경향이 많다. 

 

그러나 최근 조기 인슐린 투여의 장점이 속속 보고되면서 인슐린 치료에 대한 의사나 환자의 인식이 변해가고 있다. 최근 미국과 유럽 당뇨병 학회에서 발표한 주사제 치료 제시안에 몇가지 이전과 다른점이 있는데, 가장 중요한 차이점은 경구약제에 혈당 조절이 되지 않는 경우 이전에는 기저인슐린을 추가를 가장 먼저 권했으나 2018년 지침에는 GLP-1 수용체 작용제를 먼저 처방하도록 권하고 있다. 이후에 기저 인슐린 사용하고 식전 인슐린 추가하는 것은 이전과 큰 변화는 없었다.

 

기저 인슐린 추가에도 당화 혈색소가 목표치인 7%에 도달하지 않으면 기저인슐린에 추가 속효성 인슐린을 사용하여 혈당을 조절하도록 권장하고 있다 (Basal plus). Basal plus에 반응이 없으면 강화인슐린 요법으로 넘어가게 된다. <그림 1> 

 

현재 임상에서 흔히 사용하는 혼합형 인슐린 사용에 대해서는 basal bolus의 대신으로 사용 가능하나 저혈당이나 체중 증가에 유의하도록 권하고 있다. 2019년에 발표한 우리나라 진료지침도 이와 비슷하나, GLP-1 수용체 작용제 사용이 가장 먼저 추천되는 치료는 아니나 경구혈당강하제로 조절 안될 때 고려할 수 있는 옵션으로 제시하였다. 혼합형 인슐린 사용에 대해서는 GLP-1 수용체 작용제와 비슷한 정도의 권고를 하고 있어 우리나라 현실을 어느 정도 반영한 지침으로 생각된다. 혼합형 인슐린은 나름대로 역할이 있고 식전, 식후 혈당 강하 작용이 많은 연구에서 입증이 되어 있으며 무엇보다도 순응도가 좋다는 장점이 있다. Quayyum 등의 혼합형 인슐린 유사체 임상연구에 대한 메타 분석 결과를 보더라도 기저 인슐린 요법보다 당화혈색소 감소시키는 효과가 더 뛰어나고 특히 식후 혈당 강하에 우수한 작용이 있다는 것을 알 수 있다. 그러나 저혈당, 체중증가라는 부작용은 혼합형 인슐린 사용에서 극복해야 할 문제이다. 최근 출시된 insulin degludec (지속형)과 insulin aspart (초속효성) 이 7:3으로 혼합된 Ryzodeg flex touch 300unit/3ml 인슐린이 이 문제를 어느 정도 해결해 줄 것으로 기대하고 있다. 

 

본 란에서는 이전에 novomix 30 하루 두 번 주사로 혈당 조절이 원활하지 않던 환자에서 ryzodeg으로 전환 후 혈당 지표가 좋아졌던 임상 사례에 대해 소개하고자 한다.

 

사례 1

73세 남자 환자로 병원 근처에서 음식점을 하는 환자다. 당뇨병은 10년전에 진단받았고 경구약으로 조절하다 혈당이 점차 나빠져 1년전부터는 novomix 아침 15단위, 저녁 10단위로 주사 중이었다. 환자는 점심 전에 간혹 저혈당이 와서 아침 인슐린을 간간히 주사 하지 않았었고, 주사를 맞지 않으면 혈당이 300mg/dL 이상으로 확인되어 추가적인 혈당 조절을 위해 외래로 방문하였다. 고혈압, 고지혈증으로 안지오텐신 II 수용체 차단제와 스타틴 복용 중이다. 계통리뷰에서 1년 사이에 체중이 3kg 감소하였었고, 다음, 다뇨, 전신 쇠약 감, 피로 등을 호소하지는 않았다. 신체검사에서 키는 160cm, 체중 52kg 였다. 내원 당일 검사 결과이다. 경구 혈당약으로 vildagliptin/metformin 50/500mg 복합제 하루 한 알 복용 중이었다.

 

공복혈당: 258 mg/dl, HbA1c: 12.3%

AST/ALT; 14/10 IU/L

BUN/Cr: 23/1.41 mg/dl (eGFR 49 mL/min/1.73 m²)

Lipid battery

Total cholesterol/Triglyceride/HDL-cholesterol/LDL-cholesterol: 145/151/59/56 mg/dl

c-peptide 4.01 ng/mL

 

인슐린을 사용하는데도 혈당조절이 매우 불량하여 환자의 생활패턴을 분석해 보았다. 환자는 저녁 늦게까지 일을 하는 관계로 아침은 대충 먹고 점심과 저녁을 과하게 먹는 편이었다. 이런 환자에게 아침에 노보믹스 15단위를 주사하게 되면 점심 식사가 늦어진다고 하면 거의 대부분 저혈당이 오게 마련이다. 

 

게다가 아침 식사량이 부실하고 어쩌다 식후에 운동을 하게 되면 여지 없이 저혈당이 오는 터라 환자가 인슐린 사용에 대해 매우 부정적이었다. 노보믹스를 리조덱으로 바꾸고 인슐린 주사를 점심전, 저녁전으로 나누어 맞게 하고 주사량도 12단위, 12 단위로 같게 주사하도록 교육하였고 경구혈당약은 유지하였다. 3개월 후 환자는 저혈당도 거의 없고 혈당도 많이 좋아졌다고 하면서 외래로 왔다. 3개월 시점에서 검사 결과이다.

 

공복혈당: 100 mg/dl, HbA1c: 7.9%

AST/ALT; 23/14 IU/L

BUN/Cr 35.4/1.45 mg/dl (eGFR 48 mL/min/1.73 m²)

Lipid battery

Total cholesterol/Triglyceride/HDL-cholesterol/LDL-cholesterol: 168/92/69/81 mg/dl

 

인슐린을 맞고 있는 환자의 경우 생활습관, 식사량과 횟수, 저혈당 유무 등을 포함한 환자의 생활 패턴을 잘 파악하는 것이 중요하다. 본 증례의 경우, 식사량이 미미한 아침에 맞을 인슐린을 점심으로 옮겨 줌으로써 저혈당 문제를 해결하였다. 인슐린 투여 간격이 짧을 경우 작용시간이 가장 긴 인슐린 데글루덱으로 기저혈당을 조절하고 식사가 집중된 끼니에 초속효성 인슐린을 주사하게 되면 식후 혈당도 조절 되면서 전체적인 혈당 프로파일이 좋아지게 되면서 환자의 순응도도 향상되어 환자나 의사 모두 만족할만한 치료 방법이 될 수 있다.

 

■ 사례 2 

58세 남자 환자로 15년전 당뇨병 진단받고 2년전 뇌졸중이 발생하여 신경과와 내분비내과에 다니는 환자다. 뇌졸중 진단 당시 지속형 인슐린 하루 한번 주사와 경구혈당약으로 조절하고 있었는데 혈당이 좋지 않아 퇴원 하면서 novomix 아침 30단위, 저녁 20단위로 주사 중이었다. 환자는 새벽에 저혈당 발생이 잦아 저녁 인슐린을 많이 빼먹거나 자기 전에 저혈당 예방을 위해 간식을 먹고 잠을 잔다고 했다. 뇌졸중, 고혈압, 고지혈증으로 항혈소판제, 안지오텐신 II 수용체 차단제와 스타틴 복용 중이다. 계통리뷰에서 체중감소, 다음, 다뇨, 전신 쇠약 감, 피로 등의 특이 호소 증상은 없었고, 저혈당이 왔을 때 많이 힘들다고 했다. 신체검사에서 키는 177cm, 체중 84kg 였다. 내원 당일 검사 결과이다. 경구 혈당약으로 gemigliptin 50mg, metformin 1000mg 복용 중이었다.

 

공복혈당: 180 mg/dl, HbA1c: 8.5%

AST/ALT; 37/26 IU/L

BUN/Cr: 16.7/1.17mg/dl (eGFR 64 mL/min/1.73 m²)

Lipid battery

Total cholesterol/Triglyceride/HDL-cholesterol/LDL-cholesterol: 190/351/38/82 mg/dl

c-peptide 1.25 ng/mL

 

환자의 새벽 저혈당 발생 관련하여 면밀한 병력청취를 시행하였다. 환자는 이전 지속형 인슐린 사용 때 저녁 인슐린을 자기전인 10PM에 주사했던 기억이 있어 아침 인슐린은 아침식전, 저녁 인슐린을 10시경에 주사하고 있었다. 환자의 저녁식사 시간은 7 PM~8PM 사이로 저녁 식사 시간과 주사시간 간에 2~3시간의 간격이 있었다. 

혼합형인슐린의 경우 속효성과 지속형이 섞여 있어 꼭 식사 전에 주사하는 게 원칙인데 환자는 교육이 제대로 되지 않아 저녁 인슐린을 취침 전에 맞고 있었던 것이다. 그러다 보면 당연하게 자다가 저혈당이 올 수 있고, 저혈당이 오게 되면 몸이 무척 힘들게 되므로 인슐린을 빼먹거나 간식을 먹어 혈당 조절이 불량하게 된다. 인슐린 처방을 노보믹스에서 리조덱으로 바꾸고 인슐린 주사를 아침식사 직전 (또는 식후 즉시), 저녁 식전으로 주사하게 하고 용량은 그대로 30단위, 20단위를 유지했다. 아침식전, 저녁식전 혈당에 따라 인슐린 용량 조절하는 것도 추가적으로 교육하였다. 경구 혈당약도 dapagliflozin/metformin 10/1000mg 복합제로 변경하였다. 3개월 후 환자는 저혈당도 거의 없고 혈당 관리도 잘 된다고 만족하면서 외래로 왔다. 3개월 시점에서 추적 검사 결과이다.

 

공복혈당: 93 mg/dl, HbA1c: 7.1%

AST/ALT; 29/21 IU/L

BUN/Cr 16.6/1.10 mg/dl (eGFR 69 mL/min/1.73 m²)

Lipid battery

Total cholesterol/Triglyceride/HDL-cholesterol/LDL-cholesterol: 181/197/34/107 mg/dl

 

첫 번째 증례도 그렇지만 인슐린을 맞고 있는 환자에서 생각만큼 혈당 조절이 안될 때는 다양한 가능성을 열어두고 원인을 파악해야 한다. 의사들이 생각하는 환자의 당뇨병 지식과 환자가 실제 가지고 있는 당뇨병 지식에는 큰 괴리가 있다. 혼합형 인슐린이니까 식전에 맞는 것이 당연하다고 생각할 수 있지만 환자 입장에서는 인슐린을 맞고 있다는 자체에는 차이가 없다고 생각하는 경우가 의외로 많다. 당연히 교육을 시키지만 받아들이는 환자 입장에서는 그런 내용을 흘러 듣는 경우가 왕왕 있어서 인슐린 맞고 있는 환자를 진찰할 때, 저혈당은 없는지 인슐린은 정확하게 잘 맞고 있는지 혈당에 따른 용량조절은 잘 하고 있는지 매번 확인하는 것이 중요하다.

 

본 두 증례는 노보믹스에서 리조덱 전환 후 혈당이 좋아진 임상 례를 보여 주었지만, 사실 인슐린 종류 보다 사용하고 있는 인슐린이 그 환자의 생활습관, 행동양식에 잘 부합하고 있는지, 처방한 인슐린을 제대로 사용하고 있는지 확인하고 교육하는 것이 좀 더 핵심에 접근하는 방법일 수 있다. ▣

 

참고문헌

1. Davies MJ et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia (2018) 61:2461-2498

2. 대한 당뇨병 학회. 2019 당뇨병 진료지침

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