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노태호 교수의 알기쉬운 부정맥 이야기 (66)

후생신보 | 기사입력 2019/09/02 [10:02]

노태호 교수의 알기쉬운 부정맥 이야기 (66)

후생신보 | 입력 : 2019/09/02 [10:02]

2019년 현시점에서 <심방세동의 전극도자절제술>이 갖는 의미를 리뷰한 문헌을 소개한다. 2019년 8월 20일 JAMA Insights에 올려진 문헌으로서 가장 최근 지식을 정리해 알기 쉽게 도표로 정리했다. 심방세동을 관리하는 의사들에게 가장 최신의 정확한 정보를 제공해 환자나 의사 모두에게 큰 도움이 될 것이다. 심방세동이란 부정맥 자체가 복잡하고 치료법 중의 하나인 전극도자절제술에 대하여는 다양한 견해가 존재하며 의학 발전에 따라 새로운 치료법이 발명되어 계속 변하고 있어 환자는 물론 의사도 부정맥 전문가가 아니면 따라가기 힘들다.  

 

이 문헌은 새로운 사실을 밝혀낸 것은 아니고 현재 2019년 시점에서 심방세동의 전극도자절제술의 위치를 보여주는 리뷰 아티클(review article)이다. 

 


첫 단계로서 우선 모든 심방세동 환자에게 공통적인 내용이다.

 

1. 심방세동 발생의 가역적인 원인과 같이 가지고 있는 위험 요소(comorbid risk factor)를 탐색해 교정한다. 여기에는 심부전, 폐쇄성 수면 무호흡증, 갑상선 질환, 고혈압, 비만, 과음 등이 해당한다. (심방세동 환자를 처음 접하면 당장 어떤 치료 방법을 동원해야 하는가에 집중해 발생 요인에 대하여는 관심이 적다. 그러나 첫 단계는 이 환자에게 가역적 원인이 있지는 않은가를 모색하는 것이다. 심방세동은 일단 고착되면 정상 리듬을 회복하기가 쉽지 않고 그러려면 많은 노력과 비용을 들여야 한다. 그러나 갑상선 기능항진 증 같은 가역성 원인을 찾아 교정하면 심방세동을 회복시킬 수 있는 기회가 있다.)  

 

2. 뇌졸중 위험 스코어에 입각해 항혈전 치료를 시작한다. 항혈전 치료는 어떠한 치료 방법을 동원해 리듬 컨트롤에 성공했는가와 상관없고 오로지 뇌졸중 위험만으로 판단한다. ( 약물이나 전기 충격 혹은 전극도자절제술로 심방세동을 정상 리듬으로 돌렸다 하더라도 CHADVASc score가 높다면 항혈전 치료를 지속해야 한다는 의미이다. 많은 의사들이 혼동하는 내용이다. 전극도자절제술로 정상 리듬을 회복해도 항혈전 치료를 지속해야 한다는 사실은 변함이 없다.)

 

심방세동의 치료 결정에서 중요한 사항이 '증상 여부'이다. 치료 알고리즘을 보면 심방세동의 유무보다 증상의 유무를 중시한다. 그 이유는 여러 가지가 있겠지만 아직까지 나타난 연구결과 심방세동의 동전환 치료가 갖고 있는 한계가 커서일 것이다. 심방세동은 의외로 증상이 심하지 않다. 오히려 증상이 없는 환자가 많다. 다른 이유로 심전도를 검사하다 심방세동이 발견되어 부정맥 전문의를 찾는 일이 많다. 

 

 

증상이 없는 심방세동 환자를 치료할 때에는

 

1.  아무런 증상이 없으면 rate control(심박수 조절)에 집중하라. 증상이 없는 환자에서 추후 치료 결정을 위한  명백한 근거가 없다. (의사들도 자주 착각하는 심방세동 치료원칙이다. 반복하지만 심방세동의 치료 알고리즘에서 정작 중요한 것은 동전환 여부가 아니라 ‘증상이 해소 되었는가’이다. 증상이 전혀 없다면 굳이 어려운 동전환 치료를 시도하지 말라는 의미이다. 앞으로는 모르지만 현 시점에서 무증상 심방세동에서 전극도자절제술이 심혈관계 위험을 감소시킨다는 근거가 없다.)

 

2. 증상을 나타내지 않아도 심구혈률이 감소한 심부전(HFrEF) 환자는 물론, 심구혈률이 유지된 심부전(HFpEF) 환자도 증상이 있는 심방세동으로 재분류한다. (전에 이미 소개한대로 CASTLE AF 연구에서 좌심실 기능저하가 있는 심방세동 환자에서 기존의 약물치료와 전극도자절제술의 효과를 비교한 결과, 전극도자절제술은 총 사망과 심부전 악화로 인한 입원을 38% 줄인 것으로 나타났고 이를 반영한 결과이다. 즉 증상과 상관없이 심부전이 심한 환자에서는 전극도자절제술을 권할 수 있다.)

 

문헌: Catheter Ablation for Atrial Fibrillation in 2019. G.A. Upadhyay and F.J. Alenghat. JAMA, 2019;322(7):686-687.

 (연재되는 내용은 노태호 교수의 최근 저서 ‘닥터노의 알기 쉬운 부정맥’에서 일부 발췌하여 게재합니다. 저작권은 글쓴이에게 있으며 인용할 때에는 저자와 출처를 명기하셔야 합니다.)

 
노태호 교수

(가톨릭의대 순환기내과)

 

대한심장학회 회장과 부정맥연구회 회장을 지냈고 대한심폐소생협회에서 소생술의 중요성을 알리는 일을 하고 있다. 2018년 3월 심전도 판독의 길잡이 '닥터노와 함께 명쾌한 12유도 심전도 읽기'를 출간했다. 그 외의 저서로 ‘닥터노의 알기 쉬운 부정맥’, ‘노태호의 알기 쉬운 심전도’ 1, 2권, ‘영구심박동기 시술’이 있다.

  매년 2월 ‘알기 쉬운 심전도’란 심전도워크숍을 20년째 지속하고 있으며 ‘닥터노의 심장과 부정맥이야기’란 블로그와 페이스북 페이지를, 또 유튜브 채널을 운영하고 있다.

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