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제왕절개술을 받던 중 과다출혈로 사망한 사례

후생신보 | 기사입력 2019/08/09 [09:03]

제왕절개술을 받던 중 과다출혈로 사망한 사례

후생신보 | 입력 : 2019/08/09 [09:03]

 

의료사고로 인한 의료기관과 환자 및 보호자간의 갈등을 의료분쟁조정중재원은 의학적 검토와 조정중재를 통해 양측의 권리를 보호받고, 갈등을 해결하고 있다. 본지는 의료분쟁조정중재원의 조정중재 사례를 통해 의료기관 및 의료인이 의료행위시 사고방지를 위해 반드시 주의해야 할 사항, 의료사고에 현명하게 대처하는 방법, 의료분쟁이나 조정에 임하는 노하우 등 의료분쟁의 방지와 해결에 도움이 되기 위해 조정중재사례를 게재한다.

 

사건의 개요

가. 진료 과정과 의료사고의 발생 경위

망인(1980년생, 여)은 제왕절개술로 2명의 자녀를 출산한 기왕력이 있는 자로, 2014. 5. 10.부터 피신청인 병원에 내원하여 산전진찰을 받다가 같은 해 8. 13.(재태기간 20주 2일) 점상출혈 증상으로 입원하여 조기 진통, 완전전치태반, 짧은 자궁목을 진단받았고, 같은 해 10. 6.(재태기간 28주) 조기양막파수가 발생하여 담당 의료진이 폐성숙촉진제(스테로이드)를 처방하였으며, 같은 달 7. 불규칙한 자궁수축 소견으로 자궁수축억제제의 용량을 증가하여 투여받고 경과관찰 중인 임산부이다.

 

2014. 10. 8. 08:30경 의료진에게서 출산이 임박한 상태라는 설명을 듣고 제왕절개술을 받기로 결정하여, 같은 날 14:00경 척추마취하에 제왕절개술을 받기 시작하여 같은 날 14:19경 저체중(1,260g)의 미숙아 상태로 신생아를 분만하였다.

분만 후 태반 부위에서 출혈이 지속되자, 담당 의료진은 전신마취로 전환한 뒤 같은 날 14:40경 남은 태반을 제거하고 자궁 및 태반을 제거한 부위를 압박하였으나, 대량 출혈이 발생하여 같은 날 14:45경부터 수혈을 실시하고 응급 자궁적출술을 시행하였고, 같은 날 15:06경 수술을 완료한 후에도 출혈이 지속되었으며, 같은 날 15:35경 심정지가 발생하여 심폐소생술과 심율동전환술을 시행하였으나, 심정지가 반복적으로 발생하여 보호자 동의하에 같은 날 18:00 경 심폐소생술을 중단하고 같은 날 19:38경 사망을 선언하였다.

사망진단서에는 직접 사인으로 광범위 폐색전증 의증, 순차적 선행사인으로 범발성 혈액응고장애 및 심부전증, 양수색전증 의증이라고 기재되었다.

 

나. 분쟁의 요지

신청인들은 (1) 망인이 제왕절개술을 받기 전날(같은 해 10. 7.) 상태가 호전되는 양상을 보였음에도 병원 측의 사정으로 인하여 바로 다음 날인(같은 해 10. 8.) 제왕절개술을 무리하게 진행하였으며, (2) 제왕절개술 도중 전신마취로 전환하면서 경과기록지에 마취 당시 망인의 활력 징후를 제대로 기재하지 않는 등 면밀한 상태 파악 및 적절한 조치를 취하지 않은 것으로 의심되고, (3) 출혈 및 수혈에 대해 기재가 제대로 되어 있지 않아 출혈에 대하여 적극적으로 대처하지 않은 것으로 보이며, (4) 제왕절개술 동의서에 폐색전증으로 인한 사망의 가능성에 관하여 기재되어 있지 않고 담당 의료진은 그에 관하여 망인이나 보호자에게 설명하지 않았으며, 제왕절개술을 시행하기 전에 자궁적출술까지 시행하게 될 수 있음을 예견할 수 있었음에도 망인이나 보호자에게 그러한 사정을 미리 설명하지 않고 수술 도중에 동의를 받았으므로, 담당 의료진이 설명의무를 위반하였음을 이유로 금 300,000,000원의 배상을 청구한다.

 

피신청인은 (1) 일반적으로 양막파수가 발생한 경우 24~48시간 이내에 출산을 하는 것이 원칙이고, 같은 해 10. 6. 양막이 파수된 당시 임신주수 28주이어서 담당 의료진은 자궁수축억제제와 폐성숙촉진제를 사용하여 제왕절개술의 시행 시기를 2일 정도 늦추었던 것이므로 수술시기는 적절하며, (2) 수술 당일(같은 10. 8.)의 진료기록에 전신마취로 전환한 뒤 같은 날 14:25경의 활력징후가 기재되어 있고, 마취기록지에 제왕절개술을 시술한 동안의 환자 상태가 기재되어 있으며 (3) 수혈 당시의 상황은 ‘수혈 전후 처치기록’에 기재되어 있고, 담당 의료진은 산소포화도를 높이기 위하여 기계환기, 호기말 양압환기(PEEP), 기관흡인 등을 실시하였으므로 출혈 및 낮은 산소포화도에 대하여 적극적으로 처치하였으며, 수술 당일 16:55경부터 17:30경사이에 심정지가 4번째 발생하여 담당 의료진이 응급심폐소생술(CPR)을 실시하였고, 그 당시 투여한 약물 및 의료행위에 관한 내용이 마취기록지에 기재되어 있으며, (4) 제왕절개술 동의서에 발생 가능한 합병증으로 폐색전증이 기재되어 있고, 수술중 환자의 상태에 따라 마취방법을 변경할 수 있다는 내용이 기재되어 있으며, 위 동의서 작성 당시 출혈이 대량으로 발생할 경우 자궁적출술까지 시행할 수 있음을 설명하였고, 수술 당시 전신마취를 응급으로 시행하게 되었으므로 전신마취 전에 보호자에게 설명할 수 없어, 의료상의 주의의무 및 설명의무를 위반하였다고 볼 수 없다고 주장한다.

 

사안의 쟁점

 수술 및 마취상의 과실 유무

 

분쟁해결의 방안

가. 관련 의학지식

 

범발성 혈액응고장애(파종성 혈관내 응고 증후군)

정의 : 혈액 내 응고 관련 성분들이 감염, 수술, 외상 등의 원인으로 과다하게 활성화되면 혈전이 생성되어 혈액순환장애가 발생하고, 응고 관련 성분들은 소모되어 정상적으로 기능하지 못하여 출혈이 발생하게 되는바, 이러한 응고과다 현상과 출혈이 동시에 발생하여 통제 불능의상태가 되는 것을 범발성 혈액응고장애라 한다.

 

원인 : 범발성 혈액응고장애를 일으키는 원인으로 태반조기박리, 양수색전증, 자간증 등의 산과적 요인과, 대량 수혈, 용혈, 수혈 반응 등의 수혈적 원인이 있다.

 

진단 : 범발성 혈액응고장애는 확립된 진단기준이 없고, 여러 가지 임상검사 소견을 근거로 진단하는데, 위 임상검사로 혈소판수치나 혈액응고인자를 측정하거나, 프로트롬빈시간, 활성화 부분 트롬보플라스틴시간, 트롬빈시간 등을 측정하는 검사 등이 있다.

 

경과 : 원인 질환의 예후와 임상 경과의 경중도에 달려 있는데, 증상이 없거나 경미한 경우에는 저절로 호전되기도 하지만 출혈이 심한 경우에는 여러 장기의 기능부전에 의한 쇼크 또는 감염으로 사망에 이르기도 한다(사망률은 50~80%).

 

치료 : 범발성 혈액응고장애 자체에 대한 치료법은 없고 원인 질환의 치료가 가장 중요한데, 원인 질환의 치료가 어려운 경우에 범발성 혈액응고장애로 인한 출혈이나 혈전 등에 대한 처치가 필요하고, 출혈 증상이 심할 경우 혈소판 농축액, 신선동결혈장, 혈액응고인자 등을 투여하여야 한다.

 

광범위 폐색전증

정의 : 우심실에서 나간 폐동맥혈이 폐의 모세혈관으로 들어가서 가스교환을 하고 폐정맥을 통하여 좌심방으로 들어가는바, 깊은 부위의 정맥(심부정맥)에서 발생한 혈전이 우심방, 우심실을 거쳐 폐로 이동하여 폐의 혈관을 막은 상태를 폐색전증이라 하고, 광범위 폐색전증은 혈압이 심하게 감소할 정도로 심한 폐색전증이 발생하여 우심실이 그 부담을 견디지 못하고 심부전 상태에 빠지는 것을 의미한다.

 

원인 : 외상, 수술 또는 임신 중에, 또한 산후에 과응고 상태가 쉽게 발생하는데, 이것이 폐색전증의 가장 흔한 원인이다.

 

양수색전증

정의 : 자궁수축제의 과잉 투여, 과도하고 강력한 진통 등에서 생기는 압력으로 인하여 분만중에 또는 분만 직후에 산모의 태반 부착 부위의 양막 또는 융모막이 파열되거나 자궁 또는 자궁경관의 혈관이 손상되는 경우 양수가 손상된 혈관을 통하여 산모의 정맥순환계로 유입되어 양수중의 점액, 태아의 피부세포 등 고형성분, 특히 태아가 배설하여 양수에 섞인 태변이 폐혈관 등을 막음으로써 급격한 혈압 변동, 호흡 곤란, 빈맥, 순환허탈 등을 일으키고 결국에는 혈액응고기전을 파괴하여 심한 출혈을 유발하는 병증이다.

 

증상 : 위와 같은 임상증상들이 언제나 동반되는 것은 아니어서 치명적인 경우에도 폐호흡곤란 증상이 나타나지 않을 수 있고, 혈관 내의 양수 물질의 양과 질환의 심한 정도와의 사이에 밀접한 관계는 없는 것으로 알려져 있으며, 분만을 위한 진통중에도 발생할 수 없는 것은 아니나 대개는 태아가 배출된 분만 제2기 직후 태반이 나오는 시기에 발생한다.

 

경과 : 일단 양수색전증이 발생하면 호흡부전과 순환장애 등으로 산모가 수시간 내에 사망하는 경우가 많으나, 그렇지 않은 경우에는 양수의 점액물질이 혈관 내에 광범위한 혈액응고를 유발하여 혈류중의 혈액응고인자가 대량 소비됨으로써 범발성 혈액응고장애가 일어나고, 또한 양수가 자궁근육에 영향을 미쳐 자궁의 이완을 가져오며 이로 인하여 지속적인 출혈을 야기한다.

 

치료 : 현재 양수색전증의 예방과 치료방법은 특별히 알려진 바 없고, 자연분만이든 제왕절개술에 의한 분만이든 진통을 거친 경우에는 어느 경우에나 발생할 수 있고, 양수색전증 유무는 사후에 부검을 실시하여 환자의 폐혈관에서 태아에서 유래된 세포나 조직이 발견되는지 여부에 의하여 확인하는 것 외에는 별다른 방법이 없다.

 

나. 감정결과의 요지

감정결과에 따르면, (1) 망인의 임신기간중 혈색소수치로 보아 피신청인 병원 의료진이 빈혈관리를 소홀히 하였다고 보기 어렵고, (2) 망인이 제왕절개술을 받을 당시 재태기간이 28주 2일이었는데, 2일 전에 양수가 조기파수되고 그후 폐성숙촉진제가 투여되었으므로, 조기파수후 2일이 경과한 시점에 이루어진 제왕절개술의 시기가 부적절하다고 보기 어려우며, (3) 제왕절개술 시술 과정에서의 과실 유무에 관하여, (가) 감정부의 다수의견은 담당 의료진이 산모에게 제왕절개술 경력이 있고 완전전치태반인 상태에서 임신 28주차에 제왕절개술을 받을경우 출혈이 발생할 가능성을 예상하여 혈액을 확보하여 수술에 임하였고, 분만 후 태반을 제거하기 전에 이미 출혈이 발생하여 태반용수박리를 시도하였음에도 출혈이 지속되어 태반 부위를 봉합하고 압박 처치를 하였으며, 자궁적출술까지 추가적으로 시행하였으므로, 수술 과정에 과실이 있다고 보기 어렵고, 산모에게 대량 출혈이 발생하여 수혈을 시작하고 출혈이 지속되는 것을 방지하기 위하여 자궁적출술을 시행한 것은 적절한 것으로 판단되며, 분만 후 47분 지나서 자궁적출술이 완료되어 자궁적출술의 시기가 늦었다 보기 어렵고, 검사실에서 혈액불출을 위한 검사가 같은 날 14:32경 시작되고 수혈은 분만 후 26분 지난 같은 날 14:45경 시작되어 수혈 시점도 늦었다고 보기 어려우므로, 산모가 사망에 이른 것은 불가항력적인 산후출혈로 인한 것이라는 의견임에 반하여, (나) 감정부의 소수의견은 담당 의료진이 제왕절개술을 시행하기 전에 대량 출혈에 대비하여 다량의 혈액을 확보한 다음 수술실에 혈액을 준비한 상태로 수술을 시작하는 것이 바람직하였고, 같은 날 14:20경 대량 출혈이 발생한 후 같은 날 14:45경 농축적혈구 수혈이 시작되었지만 산모는 당시 혈압 52/18mmHg, 심박동수 123회/분으로 저혈량 쇼크에 빠진 상태였는바, 같은 날 14:20경 대량 출혈이 발생한 시점에 바로 수혈이 이루어지고 자궁적출술도 즉시 시행되었어야 한다는 내용이며, (4) 수술 중에 대량 출혈이 발생하면 호흡부전, 심폐정지 등의 증상이 발생할 수 있고, 이 경우 기계호흡이나 심폐소생술이 필요할 수 있기 때문에 의료진이 그러한 위험에 대비하여 척추마취에서 전신마취로 전환한 것은 적절하고 사용한 약물의 종류 및 용량도 적절하다 할 것이고, (5) 위 출혈의 원인은 완전전치태반, 감입태반, 자궁이완증, 범발성 혈액응고장애를 동반한 양수색전증 등일 수 있고, 망인은 대량 출혈로 인한 저혈량성 쇼크 또는 양수색전증으로 인하여 심정지가 발생하여 사망한 것으로 보인다.

다. 손해배상책임의 유무 및 범위에 관한 의견

손해배상책임의 유무

 

가) 과실 및 상당인과관계 유무

감정부의 다수의견에 따르면, 피신청인 병원 의료진에게 위 제왕절개술의 시술 과정에 발생한 대량 출혈에 대한 조치에 관한 진료상 과실이 인정되지 아니 하고, 망인의 사망원인이 대량 출혈로 인한 저혈량성 쇼크라 인정되는 경우에도 망인의 사망에 관하여 피신청인의 손해배상책임이 인정되지 않는다 할 것임에 반하여, 감정부의 소수의견에 따르면, 피신청인 병원 의료진에게 위 제왕절개술의 시술 과정에 발생한 대량 출혈에 대한 조치에 관한 진료상 과실이 있다할 것이고, 망인의 사망원인이 대량 출혈로 인한 저혈량성 쇼크라 인정되는 경우에는 망인의 사망에 관하여 피신청인의 손해배상책임이 인정된다 할 것이다.

 

감정부의 다수의견과 소수의견이 다르고, 피신청인의 손해배상책임의 발생 여부는 그중 어느 것에 따르는가에 달라질 수 있다 할 것인바, ① 망인이 이 사건 제왕절개술을 받기 이전에 이미 3차례 제왕절개술을 받은 기왕력이 있는 점, ② 산모가 전치태반의 상태에서 제왕절개술을 받을 경우 대량 출혈이 발생할 가능성이 높고, 실제로 피신청인 병원 의료진은 이 사건 제왕절개술을 시행하기에 앞서 수술과정에서 대량 출혈이 발생할 가능성이 높다고 인식한 것으로 보이는 점, ③ 의료진이 수술과정에서 대량 출혈이 발생할 가능성이 높은 것으로 인식한 경우에는 수술실에 혈액을 준비하여 가서 대량 출혈이 발생하는 즉시 수혈을 시작하는 것이 바람직한 것으로 보이는 점, ④ 망인의 사망원인이 대량 출혈로 인한 저혈량성 쇼크라고 볼 수 있는점, ⑤ 망인에게 대량 출혈이 발생한 때에 바로 수혈을 시작하였더라면 망인이 대량 출혈로 인한 저혈량성 쇼크로 사망하지 않았을 가능성이 상당히 높다고 보이는 점, ⑥ 피신청인 병원은 산부인과 전문병원으로 충분한 인적, 물적 시설을 갖춘 의료기관이어서 위와 같은 사항들에 관하여 담당 의료진에게 1차 의료기관의 의료인에 비하여 훨씬 높은 주의의무의 이행을 기대할 수 있는 점 등을 고려하면, 피신청인 병원 의료진은 망인의 제왕절개술 도중 대량의 출혈이 발생할 가능성에 대비하여 미리 수술실에 혈액을 준비하여 가서 대량 출혈이 발생하는 즉시 수혈을 시작하여야 할 주의의무가 있었음에도 불구하고, 위 수술 도중 같은 날 14:20경 대량 출혈이 발생한 후에야 같은 날 14:32경부터 검사실에서 혈액 불출을 위한 검사를 거쳐 (대량 출혈이 발생한 후 25분이 지난) 같은 날 14:45경 수혈을 시작한 잘못이 있고, 그러한 잘못이 망인이 대량 출혈로 인한 저혈량성 쇼크로 사망한 원인이 되었다고 볼 여지가 있다 할 것이다.

 

나) 결론

이상의 사정을 종합하면, 이 사건 의료사고로 인하여 신청인이 입은 손해에 관하여 피신청인의 배상책임을 인정할 수 있다.

 

손해배상책임의 범위

 

가) 적극적 손해

-  장례비 : 통례에 따라 3,000,000원으로 정한다.

- 치료비 : 이 사건 수술 과정에서 발생한 진료비는 분만 후의 통상 조치를 포함하여 범발성 혈액응고장애로 인한 증상을 치료하기 위한 비용이어서, 망인의 사망으로 인한 손해에 해당되지 않는다.

 

나) 소극적 손해

(1) 기초사실

-  가동기간

망인은 1980. 11. 19.생으로 사망 당시(2014. 10. 8.) 33세 10월 남짓이어서 생명표의 기재에 따르면 평균기대여명 52년으로 85세까지 생존 가능하였던 것으로 추정되고, 근로소득원천징수영수증의 기재에 따르면 이 사건 의료사고 발생 당시 ○○지역의 농업협동조합에 재직하고 있었는바, 위조합의 인사규정(제60조)에 따르면 망인의 정년은 58세이고 정년에 이른 날이 7월부터 12월 사이인 경우에는 그해 12. 31. 정년퇴직하게 되어 있으므로, 망인은 이 사건 의료사고로 사망하지 않았더라면 특별한 사정이 없는 한 58세에 이르는 해(2038년)의 연말까지 위 조합에 재직할 수 있었을 것이고, 그 이후에는 통상 가동기간이 적용된다 할 것이다.

 

-  소득기준

근로소득원천징수영수증의 기재에 따르면 망인은 이 사건 의료사고가 발생하기 전해인 2013년에 위 조합에서 급여로 총 53,526,644원을 수령한 사실이 인정되므로, 평균 월소득 4,460,470원(53,525,644원×1/12)으로 추산되고, 이 사건 의료사고로 사망하지 않았더라면 사망일(2014. 10. 8.)부터 정년퇴직일(2038. 12. 31.)까지 매월 최소한 위 금액의 소득을 얻을 수 있었고, 위 기간에 해당하는 퇴직급여를 받을 수 있었을 것이며, 위 정년퇴직 이후 60세까지의 통상 가동기간에는 최소한 도시일용노임 상당의 소득을 얻을 수 있었다 할 것이다.

 

-  생계비 공제 : 수입의 1/3

 

(2) 계산

① 정년퇴직시까지의 월소득 : 4,460,470원×2/3×189.863811)= 564,587,720원

② 정년퇴직시까지의 퇴직금 : 4,460,470원×2/3×15.499712)= 46,090,620원

③ 정년퇴직 이후의 소득 : 86,686원×22일×2/3×10.1860(200.049814-189.8638) = 12,950,410원

④ 합계 : 623,628,750원

 

다) 책임제한의 정도

피신청인의 손해배상책임 범위를 10~20%로 제한하여 재산상 손해에 대한 피신청인의 손해배상액을 64,000,000원으로 정하는 것이 상당하다.

 

라) 위자료

망인과 신청인들 및 신청외 망 E의 나이, 가족관계, 이 사건 진료의 경위 및 결과, 특히 망인에게 대량 출혈이 발생한 때에 바로 수혈을 시작하였더라면 망인이 대량 출혈로 인한 저혈량성 쇼크로 사망에 이르지 않았을 가능성이 상당히 높다고 보이는 점, 망인이 사망에 이르는 과정 및 결과에 관하여 망인 자신과 어린 자녀인 신청인들 및 신청외 망E가 심대한 정신적 고통을 받았고, 앞으로도 받을 것임이 경험칙상 명백한 점 등 이 사건 조정절차에 나타난 모든 사정을 종합하면 위자료는 망인에게 금 20,000,000원, 신청인들과 신청외 망 E에게 각 금 5,000,000원이 상당한 것으로 보인다.

 

마) 결론

망인의 재산상 손해 중 피신청인의 배상책임액과 위자료 합계 84,000,000원은 신청인 A, B와 신청외 망 E에게 각 28,000,000원(84,000,000원×1/3)씩 상속되고, 신청외 망 E의 상속분과 위자료 청구권은 다시 신청인 C에게 상속된다. 따라서, 신청인들에게 각 상속분(28,000,000원)과 위자료(5,000,000원) 합계 신청인당 각 금 33,000,000원으로 조정금액을 정하는 것이 적절할 것으로 보인다.

 

처리결과

 조정결정에 의한 조정 성립

당사자들은 감정결과를 확인하고 조정부의 쟁점에 관한 설명을 들었는바, 결국 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아 조정부는 다음과 같이 조정결정을 하였고, 쌍방 당사자가 동의하여 조정이 성립하였다.

피신청인은 신청인들에게 각 금 33,000,000원을 지급하고, 신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

 

 

출처 / 한국의료분쟁조정중재원,   www.k-medi.or.kr  

* 유사한 사건이라도 사건경위, 피해수준, 환자상태, 기타 환경 등에 의하여 각 결과는 달라질 수 있습니다.

 

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