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출산 후 자궁파열로 인한 과다출혈로 산모가 사망한 사례

후생신보 | 기사입력 2019/07/15 [10:01]

출산 후 자궁파열로 인한 과다출혈로 산모가 사망한 사례

후생신보 | 입력 : 2019/07/15 [10:01]
의료사고로 인한 의료기관과 환자 및 보호자간의 갈등을 의료분쟁조정중재원은 의학적 검토와 조정중재를 통해 양측의 권리를 보호받고, 갈등을 해결하고 있다. 본지는 의료분쟁조정중재원의 조정중재 사례를 통해 의료기관 및 의료인이 의료행위시 사고방지를 위해 반드시 주의해야 할 사항, 의료사고에 현명하게 대처하는 방법, 의료분쟁이나 조정에 임하는 노하우 등 의료분쟁의 방지와 해결에 도움이 되기 위해 조정중재사례를 게재한다.

 

사건의 개요

가. 진료 과정과 의료사고의 발생 경위

신청외 망 ○○○(1979년생, 여)은 2011. 질식분만으로 3.18kg의 남아를 출산한 경산부로서, 2014. 1. 6. 임신 21주 1일 진단 하 피신청인 병원에서 산전관리를 받던 중, 같은 해 4. 5.(임신 33주 6일) 배가 자주 뭉치는 증상이 발생하자 초음파검사상 자궁경부길이, 태아의 태위 및 몸무게 등의 정상소견을 확인한 후 입원하여 경과관찰을 받고 같은 달 12. 별다른 소견 없이 안정할 것을 권유받고 퇴원한 바 있다.

 

망인은 같은 해 5. 4.(임신 38주) 13:50경 조기 양막파수를 주소로 피신청인 병원에 입원하여 같은 날 19:16경 질식분만으로 남아를 분만하였는데, 20:00 안면이 창백하고, 혈압이 70/40mmHg으로 떨어지는 등의 증상을 보이자 피신청인 병원 의료진은 초음파검사상 자궁하부에 약간의 혈종이 있음을 확인한 후 자궁수축제 카베토신(Carbetocin), 혈장대용액인 볼루벤(Voluven) 등을 투여하였고, 20:05경 약 300ml의 질출혈이 발생하자 자궁수축이 양호함을 확인하였으며, 자궁 경부에 3시 방향으로 자궁저부까지 약 8cm 열상을 발견한 후 지혈봉합을 하였으며, 20:20경에는 초음파검사를 시행하고 20:30 농축적혈구 1파인트(혈액 450ml)를 수혈하였으나(당시 혈색소 9.2g/dl), 20:45 혈압이 72/42mmHg, 맥박 50회/분 등의 활력징후를 보이자 20:50 신청외 ○○병원으로 전원조치를 하였다.

 

망인은 같은 날 21:03경 위 ○○병원 응급실에 도착하여 반혼수상태의 의식상태와 혈압 50/23mmHg, 맥박 74회/분 등의 활력징후를 보였으며 21:50 자궁적출술을 받았는데, 수술과정에서 자궁경부에서부터 위로 15cm 길이의 열상으로부터 활동성 출혈이 발견되었고 복강내대량출혈 및 수술과정상 6,000ml 이상의 실혈이 발생하여 농축적혈구 37파인트 및 신선동결혈장 37파인트의 수혈을 받았다.

 

망인은 위 수술 후 경과관찰 등의 치료를 받다가 같은 달 5. 6. 7:19경 사망하였고, 국립과학수사원의 부검감정서상 사인은 분만 합병증인 자궁파열 및 파종성혈관내응고증이고 사망진단서상 직접사망원인은 자궁파열이다.

 

나. 분쟁의 요지

신청인들은, 피신청인 병원 의료진은 산후출혈이 발생한 망인에 대한 전원조치를 조기에 하지 아니하여 결국 과다출혈로 사망에 이르게 하였다고 주장하며 금 150,000,000원의 배상을 청구함에 대하여, 피신청인은 2014. 5. 4. 분만 후 질열상에 의한 산후출혈이 발생한 망인에게 원인규명을 위한 골반검진, 초음파검사를 시행하고, 질열상봉합술, 혈장대용제 투여, 수혈 및 수액급속투여 등의 보존적 처치를 시행하는 등 현 임상 의학분야에서 실천되고 있는 수준에 적합한 방법으로 치료를 하였고, 그럼에도 불구하고 망인의 질출혈이 지속되자 신속히 신청외 ○○병원으로 전원조치를 하였는데 이러한 과정에 어떠한 의료과오도 없다고 주장한다.

 

사안의 쟁점

 과실 유무

옥시토신 투여상 과실 유무

분만 후 경과관찰상 과실 유무

 전원의무 위반 여부

 

분쟁해결의 방안

가. 관련 의학지식

유도분만 : 유도분만이란 자연진통이 개시되기 전에 자궁수축을 자극하여 분만을 유도하는 자연분만의 한 방법이며, 옥시토신 등 유도분만제로 분만을 유도할 수 있는 적응례로는 1) 임신중독증, 2) 양막조기파수, 3) 융모양막염, 4) 중증의 태아발육지연, 5) 산모측의 당뇨병 신장병 만성고혈압 등의 내과적 질환, 6) 기간초과임신(분만예정일로부터 2주 이상 지속되는 임신), 7) 급속분만이 우려되는 경우가 있고, 유도분만을 해서는 안 되는 금기례로는 1) 기왕의 제왕절개분만 등의 자궁절개 수술력, 2) 아두골반불균형, 3) 이상태위, 4) 자궁경부의 개구부전, 5) 거대아 등으로 인한 자궁과다팽창, 6) 5회 이상의 다산부 등이고, 유도분만 시 생길 수 있는 부작용으로는 산모 자궁의 진통, 강직, 경련성 수축, 자궁파열, 이완출혈, 태아의 산소공급장애와 그로 인한 서맥 등이 있다.

 

급속분만 : 급속분만이란 진통이 시작된 후 3시간이내에 태아의 분만이 이루어지는 것을 의미하고 그 원인으로는 산도 연부조직의 비정상적으로 낮은 저항, 비정상적으로 강한 자궁수축, 진통에 대한 무자각, 3회 이상의 임신 등이며 급속분만의 부작용으로는 자궁파열, 산도열상, 분만 후 이완성자궁출혈, 자궁경부, 질 및 회음부의 광범위한 열상 등이 있다.

 

자궁파열(Rupture of the uterus) : 자궁파열이라 함은 자궁강과 복막강이 서로 통하고 태아피막이 파열되어 태아의 전부 또는 일부가 복막강내로 탈출하는 것을 의미하며, 과거 자궁 수술이 자궁 파열의 가장 많은 원인이며, 제왕절개 후 정상분만, 고식적 제왕절개1), 자궁수축촉진제 및 자궁저부압박 등의 과도한 자궁 압력, 임신 중절, 피임기구, 겸자분만 시 발생하는 자궁의 직접 손상도 원인이 될 수 있다. 손상이 없는 자궁에서 자연적 자궁파열은 15,000명 중 1명 꼴로 발생하여 특히 다산부에 잘 발생한다. 다산부에서 옥시토신 투여 시 혹은 프로스타글란딘 젤이나 질정으로 유도분만 시에도 자궁파열이 발생할 수 있다. 자궁파열에 의한 출혈은 아무런 전구증상 없이 오는 경우도 있으나 대개는 폐 혹은 양수색전증을 의심할 정도의 통증을 호소하는 등 자궁파열절박의 징후를 나타내며 따라서 출혈에 의한 순환계 허탈현상이 오기 전에 산모의 다양한 증세와 이학적 소견을 잘 관찰하여야 한다. 자궁파열시 나타나는 임상증상은 하복통과 함께 과다출혈에 의한 저혈압, 질출혈, 태아심음소실, 쇼크증상 등이 있으며, 자궁파열로 인하여 복강과 자궁이 관통될 경우, 출혈이 복강 내로 유입되어 질로 나오는 혈액량은 얼마 되지 않을 수 있지만 복강내로는 다량의 출혈이 있을 수 있고, 분만도중 자궁이 파열된 경우 분만직후 자궁수축에 의하여 지혈되어 있다가 자궁근이완증이 발생하면서 파열부위를 통한 질출혈이 유발되고 이때 후복막강을 통하여 혈액이 복강내로 유입될 수 있으며, 이러한 경우 저혈압이 동반되므로 혈압변화를 주의깊게 관찰하여야 한다.

 

자궁경부열상 : 질상부의 외상성손상은 단독으로 생기는 경우는 드물고 대개는 심경부 열상을 동반하며 이러한 자궁경부 열상은 자궁하부와 자궁동맥분지, 복막까지 확장될 수 있으며 자궁경부를 포함한 산도의 모든 외상성손상은 출산전에는 뚜렷한 출혈이 없다가 출산 후 다량의 출혈이 발생할 수 있고 질구개의 광범위한 열상은 주의 깊게 관찰되어야 하는데 복막천공 후 복막 또는 복막내 출혈이 약간이라도 의심되면 개복술을 시행하여 자궁파열 여부를 진단하기 위해 자궁내부를 주의깊게 관찰하는 것이 필수적이다.

자궁파열이 진단되면 신속히 수혈을 진행하고 파열부위를 확인하여 상황에 따라 단순봉합, 전자궁적출술, 자궁경상부적출술 등의 처치를 하여야 한다.

 

나. 감정결과의 요지

옥시토신 과다투여의 과실 여부

2014. 5. 4. 18:30경까지 30분 간격으로 옥시토신을 분당 4방울(gtt)씩 증량하여 투여하였는 바, 전자태아감시장치 기록상 당일 18:30경 4분 간격으로 진통이 나타나는 양상을 보이고 있으므로 같은 날 18:30경까지 옥시토신을 증량하여 주입한 것은 적절하다고 보이며, 옥시토신 과다주입으로 급속분만이 발생하고 그로 인하여 자궁파열이 발생한 것으로 보기 어렵다.

 

자궁파열을 발견하지 못한 과실 여부

망인은 같은 날 19:16경에 질식분만을 한 후 자궁수축이 양호하면서 출혈이 계속되었으며 탭(Tap)거즈 3장을 막아놓은 상태에서 질출혈이 없음이 관찰되었고, 20:00경 혈압 70/40mmHg로 거의 쇼크(shock)상태가 되자 20:05경 자궁경부열상을 발견하고 봉합하였으며, 분만과정상 진통 중에 자궁파열을 의심할만한 임상소견이 나타나지 않았으므로 20:05경까지 자궁파열 진단이 지연된 것을 탓하기 어렵다. 그러나 자궁경부 봉합과정에서조차 자궁경부열상으로만 생각하여 15cm나 되는 자궁파열을 발견하지 못한 것은 의사로서의 최선의 주의의무를 다하였다고 보기 어렵다.

 

전원의무 위반 여부

같은 날 20:00경 혈압 70/40mmHg, 20:10경 혈압이 85/40mmHg으로 측정되었는바, 적어도 자궁경부 열상을 발견하고 봉합술을 시행한 20:05에는 상급병원으로의 전원이 이루어졌어야 한다고 사료된다.

 

다. 손해배상책임의 유무 및 범위에 관한 의견

손해배상책임의 유무

 

가) 과실 유무

망인은 2014. 5. 4. 19:16에 질식분만을 한 후 질출혈이 계속되는 상황에서, 19:30경 혈압 100/50mmHg, 19:55경 혈압 95/50mmHg, 20:00경 혈압 70/40mmHg 및 맥박 104회/분으로 실혈로 인한 쇼크상태였으므로, 이때 이미 자궁파열 등 다량출혈의 원인이 있었던 것으로 보이고, 따라서 늦어도 자궁경부열상 부위에 봉합술을 시행한 20:05분경(당시 혈압 86/50mmHg) 에는 자궁파열로 인한 출혈 등 대량출혈의 가능성을 의심하고 출혈원인을 진단하기 위하여 신속하게 개복술을 시행하고 자궁내부를 주의 깊게 관찰하였어야 했다. 자궁경부봉합술 후에도 출혈이 계속되어 자궁파열이 심히 의심되는 상황임에도 자궁내부를 주의깊게 관찰하지 않아 15cm나 되는 자궁파열을 발견하지 못하였으니 이는 의료과실이라 할 만하다. 또한 19:55경 혈압 95/50mmHg, 20:00경 혈압 70/40mmHg이 측정되어 20:05경 자궁 경부 열상 봉합을 시행한 후에도 출혈경향을 보였으면, 적절한 처치를 하기 위한 인적·물적 시설이 미비한 피신청인 병원으로서는 상급병원으로 신속하게 전원조치를 하여야 함에도 1시간 가까이 전원 조치를 하지 아니한 것 또한 적절치 않다.

 

나) 인과관계 유무

망인 사망의 직접 원인이 자궁파열 및 그로 인한 대량실혈인 점2), 전원된 ○○병원에서 망인에 대한 개복술을 시행하였을 때에는 자궁경부에서부터 위로 발생한 약 15cm의 열상에 활동성출혈(active bleeding) 및 이미 복강 내 거대출혈이 있었으며, 이는 자궁파열에 의한 복강내 출혈이 사망경과를 주도한 것으로 추정된다는 국립과학연구소 부검감정서, 다량의 수혈 및 신속한 수술 혹은 전원이 이루어졌다면 사망에 이르지 않았을 가능성이 있다는 감정결과를 미루어 볼 때, 피신청인 병원 의료진의 위 과실과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 인정된다.

 

다) 결론

이상의 사정을 종합하면, 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 망인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다. 다만, 자궁파열의 빈도는 0.1~0.3%에 지나지 않는 점, 망인에게 발생한 자궁경부열상이 출혈원인으로서의 자궁파열 진단에 사실상 장애가 된 점, 자궁파열의 경우 모성사망률이 국내 10%, 외국의 경우 최대 21.4%에 이르는 점, 본건에 대한 형사절차에서 수사기관은 피신청인에 대하여 형사책임을 인정하기 어렵다고 판단한 점 등을 고려하면, 피신청인의 책임을 일부 제한함이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합한다.

 

손해배상책임의 범위

가) 적극적 손해

- 장례비 : 금 5,000,000원

나) 소극적 손해

아래 인정사실 및 평가내용을 기초로 하여 월 5/12%의 비율에 의한 중간이자를 공제하는 단리할인법에 따라 이 사건 사고당시의 현가로 계산하면 248,284,099원이다.

- 인정사실 및 평가내용

- 성별, 나이 : 여자, 1979. 3. 1. 생. (사고당시 35세 2개월 남짓)

- 직업, 수입정도 : 주부로 도시 보통인부 일당노임. 2014 상반기 84,166원, 같은 해 하반기 86,686원, 2015 상반기 87,805원

- 가동연한 : 60세 될 때까지

- 생계비 공제 : 망인 수입의 1/3 공제

(가) 2014. 5. 6.부터 2014. 8. 31.까지 4개월

    84,166원×22×⅔×3.9588=4,886,877원

(나) 2014. 9. 1.부터 2014. 12. 31.까지 4개월

    86,686원×22×⅔×3.8946(= 7.8534-3.9588)=4,951,571원

(다) 2015. 1. 1.부터 2039. 2. 28.까지 289개월

    87,805원×⅔×185.1565(= 193.0099-7.8534)=238,445,651원

(라) 합계 : 248,284,099원=(가) + (나) + (다)

 

다) 책임제한의 정도

피신청인의 손해배상책임 범위를 50%로 제한한다.

 

라) 위자료

망인과 신청인들의 성별, 나이, 관계, 진료경위 및 결과 등을 고려하여 망인 및 신청인들의 총 위자료를 금 4,000만 원으로 정함이 적절하다.

 

마) 결론

위의 여러 사항들을 참작하면 피신청인의 신청인에 대한 손해배상책임액은 166,642,000원 정도이다.

 

처리결과

 조정결정에 의한 조정 불성립

조정부는 당사자들에게 감정결과와 조정부의 의견을 설명하였고, 신청인이 청구한 범위 내에서 다음과 같은 조정결정을 하였으며, 피신청인이 이에 동의하지 아니하여 조정은 불성립되었다.

피신청인은 신청인들에게 금 150,000,000원을 지급하고3), 신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

 

출처 / 한국의료분쟁조정중재원,   www.k-medi.or.kr  

* 유사한 사건이라도 사건경위, 피해수준, 환자상태, 기타 환경 등에 의하여 각 결과는 달라질 수 있습니다.

 

각주)

1) 자궁을 세로 절개하여 수술한 것을 말한다.

2) 부검감정서, 사망진단서

3) 손해배상책임액은 166,642,000원이었으나, 신청인이 150,000,000원을 청구하였기 때문에 위 금액을 조정결정금액으로 정하였다.

 

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