■ 청구내역  

○ 수진자: 45세/여

○ 입(내)원일수: 9일

○ 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

○ 주요청구내역 

   자49나 내시경하추간판제거술[척추후궁절제술포함]  1×1×1 ▶  조정

 

■ 진료내역

○ 의무기록지(2018.11.5.)

  - C/C: 우측 골반부터 다리까지 저리고 땡겨요.

          Onset: 10월 중순경

          Aggravatied: 지속적 

          Mode of injury: none 

          NRS: 8

  - P/I: 상기 증상으로 주사치료 했으나 호전 없어 내원함

  - P/H: 2017.4.27. PELD(percutanous endoscopic lumbar discectomy) L5 S1 Rt

  - 상하지직거상검사(SLRT): 30/60 

○  L spine MRI(2018.10.31.): Recur disc L5/S1 Rt.

○ 수술명: Disectomy L5/S1 Rt. by endoscopy (수술일: 2018.11.5.) 

 

■ 심사결과

○ 제출된 진료기록 및 영상자료 등 검토 결과, L5-S1의 추간판탈출소견 관찰되나 6주 이상의 적극적인 보존적 치료 없이 조기 수술을  시행할 만한 신경학적 이상소견 확인되지 않아 요추부의 최소침습추간판제거술(자 49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵 용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등)의 급여기준(보건복지부고시 제2017-152호, 2017.9.1.)에 의거 수술료, 재료대, 마취료는 인정하지 아니함.

 

■ 관련근거

○ 요추부의 최소침습추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵 용해술,

   자49라 척추수핵흡인술 등)의 급여기준 (보건복지부고시 제2017-152호, 2017.9.1.)

 - 요추부의 최소침습추간판제거술은 6주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함. 다만, 협착증이 동반된 경우에는 불인정함.

○ 척추수술 관련 급여기준 중 「적극적 보존적 치료」의 구체적인 범위에 대하여(공개심의사례, 2008.10.6.)

   

■ 심의내용

척추 시술과 관련된 인정기준에 명시된 일정 기간의 적극적인 보존적 치료에 대한 구체적 적용방법에 대하여 검토한 바, 다음과 같이 적용토록 함.

                                               - 다    음 -

 

   1) 적극적인 보존적 치료의 범위

    - 의료기관 내원을 통해 이루어지는 약물치료, 물리치료 또는 국소주사 등의 치료, 한방치료를 의미하며, 환자가 집에서 스스로 행하는 안정 및 자가치료 등은 적극적인 보존적 치료의 범주로 보지 아니함.

    - 다만, 골절 상병인 경우 골절에 대한 객관적인 진단 없이 시행된 보존적 치료 및 한방치료는 인정하지 아니함.

   2) 적극적인 보존적 치료에 대한 기간의 시작시점

    - 증상이 시작된 시점과 악화된 시점이 다른 경우, 적극적인 보존적 치료의 시작 시점은 증상이 악화된 시점으로 보는 것이 타당함.

   3) 수술 후 재발로 인한 수술시 적극적인 보존적 치료 확인 여부

    - 수술 후 수일 내에 발생하는 증상으로 인한 재수술시에는 문제가 해결되지 않은 것으로 보아 적극적인 보존적 치료 없이도 재수술이 가능하나, 증상이 호전 되고 일정 기간 후 새로 발생 된 증상에 대해서는 인정기준에서 명시하고 있는 적극적인 보존적 치료가 필요함.

   4) 척추질환의 보존적 치료기간 조회는 제출한 진료기록부를 우선적으로 참조하며, 필요한 경우 심사평가원 종합전산망의 진료정보조회 등을 통해 확인.

 

(공개심사사례 2019-02-28 일련번호01-06)