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진료내역 및 영상자료 등 요양기관 제출자료 참조 요추후방고정술 요양급여 인정여부

후생신보 | 기사입력 2019/01/28 [09:18]

진료내역 및 영상자료 등 요양기관 제출자료 참조 요추후방고정술 요양급여 인정여부

후생신보 | 입력 : 2019/01/28 [09:18]

○ A사례

 

■ 청구내역 (여/62세) 

  - 청구 상병명: 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장 척추협착, 요천부, 척추전방전위증, 요천부

  - 주요 청구내역 :

   자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술 1*1*1

   ILIAD SPINAL SYSTEM-ROD 전규격 (F0016053)  1*2*1    

   ILIAD SPINAL SYSTEM-SCREW SET 전규격 (F0018073)  1*4*1 

   ANYPLUS PLIF PEEK CAGE 전규격 (F0101368)  1*2*1     

   척추 및 척추수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006)  1*1*1 

                          

진료내역

  [주호소] LBP and buttock Rt lower ext pain

  [현병력] 2개월전 넘어짐 (주저앉은 다음 발생)

  [MRI] L4-5 : Bulging disc, Small Rt foraminal disc protrusion

Spondylolisthesis (grade 1)

Severe facet OA with subluxation (R/L), A few small Rt facet synovial cyst

Ligamentum flavum thickening

→ Severe central canal stenosis, B neural foraminal stenosis (Rt: severe, Lt: moderate)

  [진단명] Spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis on L4-5, Facet cyst on L4-5 Rt        

  [수술명] PLIF (post app. lumbar interbody fusion) with transpedicular screw fixation on L4-5 both

 

심의내용 및 심의결과

  ○ 이 사례는 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 척추 협착 및 척추전방전위증 상병에 제4-5 요추부 후방 요추체간 유합술(PLIF) 시행 후 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한 체간유합술×100% 와 ROD×2, SCREW SET×4, CAGE×2 를 청구한 건으로, 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 평면 방사선 사진에서 제4-5요추간 불안정성은 확인되지 않으나, 2018. 4. 23. 촬영한 MRI 상 중등도 이상의 추간공 협착과 우측 후관절 낭종, 제4-5 요추부의 전방전위증 확인되어 제4-5 요추부에 시행한 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한추체간유합술 ×100% 와 관련 치료재료 및 마취료 모두 인정함.

 

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)

○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)

○ 「척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준」에서 ‘분절간 불안정성’에 대한 방사선적 진단기준

 (심사지침, 외부공개, 2010. 2. 1.시행)

 

○ B사례

 

청구내역(남/62세) 

  - 청구 상병명: 척추협착, 요추부, 척추전방전위증, 요추부

  - 주요 청구내역 :

   자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술 1*1*1

   XIA ROD 전규격 (F0016101)  1*2*1    

   XIA SCREW SET 전규격 (F0018032)  1*4*1 

   척추 및 척추수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006)  1*1*1 

                          

진료내역

  [주호소] 허리~양쪽 허벅지까지 당기고 아파요

  [현병력] 16년 8월부터 주사 맞고 지내다가 MRI, CT, X-ray 찍고 수술권유 받아 검사하기 위해 입원

  [이학적검사] SLRT (-/-)

               Motor : ADF G 5/5, EHL G 4/4

  [MRI] Combined reading of CT and MRI L-spine (2018.6.11.)

- SPL, L4 on L5, type Ⅲ, G1

- Diffuse bulging disc, L2-3 to L4-5

: indentation of thecal sac, moderate to severe, esp. L4-5

: compression of both L5 nerve root

- Broad based herniation, L5-S1, central to Rt.foraminal

: contact with Rt.S1 nerve root

- Spinal stenosis

: central, L4-5, severe

  [진단명] Spondylolisthesis, lumbar region

  [수술명] PLIF L4-5 (급여 screw)

 

심의내용 및 심의결과

  ○ 이 사례는 척추협착 및 척추전방전위증 상병에 제4-5 요추부 후방 요추체간 유합술(PLIF) 시행 후 자46 나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한추체간유합술×100% 와 ROD×2, SCREW SET×4를 청구한 건으로, 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 평면 방사선 사진에서 제4-5요추간 불안정성은 확인되지 않으나 2018. 6. 11. 촬영한 MRI 상 중등도 이상의 추간공 협착과 제4-5 요추부의 전방전위증 확인되어, 제4-5 요추부에 시행한 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한추체간유합술×100%와 관련 치료재료 및 마취료 모두 인정함.

 

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)

○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)

○ 「척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준」에서 ‘분절간 불안정성’에 대한 방사선적 진단기준

(심사지침, 외부공개, 2010. 2. 1.시행)

 

[2018. 11. 8. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

 

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