심방세동(7)

심방세동에서 뇌졸중을 예방하기 위한 여러 방법

심방세동에선 뇌졸중이 잘 생기고 다른 원인의 뇌졸중보다 심하다는 사실을 이미 잘 알고 있다. 따라서 뇌졸중의 예방은 심방세동 치료의 가장 중요한 부분이다. 동시에 가장 어려운 분야이기도 하다. 여러 가지가 가능한데 이에 대한 상세한 설명은 추가로 할 에정이며 여기에서는 개괄적 설명을 하도록 한다. 

역사적으로 심방세동에서 뇌졸중예방은 와파린 등 약물치료가 주종이었고 현재도 크게 다르지 않다. 와파린은 오래되고 까다로운 약물임에도 불과하고 효과가 탁월해 아직도 위치가 공고하다. 와파린에 지친 의사나 환자가 대용약물로 여러 가지를 찾아왔고 아스피린 클로피도그렐 같은 약물도 와파린보다는 못하기는 하지만 일부 사용된다.

최근에 개발된 새로운 항응고제(NOAC)는 와파린을 상당히 대체해가는 기대되는 약물이다. 비약물 요법으로는 좌심방에서도 심방이(心房耳)에 혈전이 잘 생기므로 심방이를 도구를 사용해 아예 틀어막는 시술도 개발되어 사용되고 있다. 또 흉강경을 이용해 좌심방이를 절제하며 동시에 폐정맥을 전기적으로 고립시키는 치료까지 등장해 다양한 시도가 이루어지고 있다.

다음이 동전환이다. 심방세동을 정상리듬으로 돌리는 치료이다. 심방세동이 없어지면 혈전도 안 생길테니 근본적인 예방이 될 수 있을 것으로 기대해 왔다. 불행히도 동전환을 시켜도 뇌졸중의 고위험군에서 뇌졸중의 위험이 없어진다는 근거는 없다. 이에 대하여도 추후에 상세한 설명을 추가할 예정이다. 동전환의 방법으로는 고전적인 약물치료, 전기적 동율동전환술(DC cardioversion) 방법이 있고 현재에도 많이 사용된다. 여기에 더해 최근에 각광받기 시작한 전극도자절제술도 있다. 외과적인 수술요법도 오래전부터 사용되어 왔지만  동전환의 단독 목적으로 시행하는 경우는 별로 없고 다른 이유로 심장수술을 할 때 같이 하는 수가 많다. 

위에 기술한대로 여러 가지 다양한 예방 및 치료방법이 사용되고 있다. 치료방법이 많다는 것은 역설적으로 어느 하나도 완전히 믿을만한 방법은 아니라는 반증이기도 하다. 

심방세동에서 뇌졸중을 예방하는 새로운 방법의 등장

심방세동에서 뇌졸중은 항응고제로 상당 부분 예방할 수 있으나 완전하지는 못하다. 또 항응고제를 아예 복용하지 못하는 경우도 있고 잠시 중단해야 하는 경우도 생긴다. 이러한 항응고제의 모자란 점을 채울 수 있는 새로운 방법이 두 가지 등장했다. 안전성과 유효성을 인정받은 방법이기는 하지만 경험이 아직은 좀 모자라 장기적인 성과는 두고 봐야 한다. 그럼에도 불구하고 특정한 환자그룹에 유용성이 커서 기대를 받고 있는 방법이다.

심방세동에서 혈전은 거의 대부분 좌심방이(心房耳, left auricle 혹은 left atrial appendage, LAA)에서 생긴다. 물론 그렇지 않은 경우도 있지만 예외적이다. ‘좌심방이’란 좌심방의 끝에 불쑥 튀어 나온 마치 귀처럼 생겼다고 해서 좌심방이라고 부른다. 생긴 모양 때문에 혈액이 저류하기 쉽고 따라서 혈전이 생기기 쉽다. 바로 이 좌심방이를 제거한다면 심방세동이 지속되더라도 혈전의 발생을 예방하여 뇌졸중 예방이 가능할 것이다.

워치맨(Watchman) 이란 장치가 대표적이며 초기성적은 좋은 편이다. 시술방법은 중격천자를 하고 중격을 통해  장치를 좌심방이에 위치시키고 풍선을 불어 팽창시켜 좌심방이의 입구를 틀어막고 고정시키는 것이다. 시간이 가면 좌심방이 내부에서 섬유화가 일어나며 위축이 되어 내강이 완전히 폐쇄되고 뇌졸중의 원인이 될 혈전형성은 불가능해진다. 

▲ 워치맨     © 후생신보

또 다른 한 방법은 좌심방이를 외과적으로 절제하는 방법이 있다. 전에는 좌심방이를 절제하려면 개흉수술이 필요했지만 최근에는 흉강경을 이용한 방법이 가능해짐에 따라 최소침습적 수술로 좌심방이를 잘라내며, 외과적으로 심방세동의 비정상적 전기발생의 원천인 폐정맥을 분리시키는 수술을 동시에 시행할 수도 있다. 아직 그리 많이 시행되고 있지는 않지만 초기성적이 좋은 편이라 기대되는 방법이다. 이 방법은 워치맨 같은 장치가 좌심방을 제거할 뿐 심방세동 자체에는 손대지 못하는 것에 비해, 심방세동을 치료하는 전극도자절제술과 동일한 치료원리를 가지고 있다는 점이 장점이다. 이 방법이 더욱 발전하고 경험이 쌓여 좋은 성적을 보인다면 힘들고 시간과 비용이 많이 들고 재발도 적지 않은 전극도자 절제술을 상당부분 대체할 수 있을 것으로 기대한다.  

(연재되는 내용은 노태호 교수의 최근 저서 ‘닥터노의 알기 쉬운 부정맥’에서 일부 발췌하여 게재합니다. 저작권은 글쓴이에게 있으며 인용할 때에는 저자와 출처를 명기하셔야 합니다.)   노태호 교수 (가톨릭의대 순환기내과)   대한심장학회 회장과 부정맥연구회 회장을 지냈고 대한심폐소생협회에서 소생술의 중요성을 알리는 일을 하고 있다. 2018년 3월 심전도 판독의 길잡이 '닥터노와 함께 명쾌한 12유도 심전도 읽기'를 출간했다. 그 외의 저서로 ‘닥터노의 알기 쉬운 부정맥’, ‘노태호의 알기 쉬운 심전도’ 1, 2권, ‘영구심박동기 시술’이 있다.   매년 2월 ‘알기 쉬운 심전도’란 심전도워크숍을 20년째 지속하고 있으며 ‘닥터노의 심장과 부정맥이야기’란 블로그와 페이스북 페이지를, 또 유튜브 채널을 운영하고 있다.